裴久國(guó)，莫銳芳，徐勝珍，李文星，徐菊晴，王容俠，張 平，朱冠軍

（1．湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖北 十堰 442012；2．湖北省十堰市人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000；3．湖北省十堰市疾控中心，湖北 十堰 442000）

2014年1月至2015年1月，我們用針刀結(jié)合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共130例，均為十堰市中醫(yī)院針灸科住院KOA患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組65例，男30例，女35例；年齡41～76歲，平均47.4歲；病程3個(gè)月～21年，平均6.5年。對(duì)照組65例，男28例，女37例；年齡43～78歲，平均46.8歲；病程2個(gè)月～19年，平均6.3年。 兩組年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華骨科學(xué)分會(huì)2007版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[1]。①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②X線(xiàn)片提示關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、軟骨下骨囊變或硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄；③2次以上查關(guān)節(jié)液清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于2000個(gè)/mL；④年齡大于等于40歲；⑤晨僵小于等于10min；⑥膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥，可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且近期未采用其他藥物或方法治療；②年齡40～80歲；③能接受和堅(jiān)持針刀治療并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合KOA診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；②同時(shí)正在接受其他相關(guān)治療，可能影響本課題研究效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)；③合并心、腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④未按規(guī)定治療，無(wú)法確定療效或資料不全等影響療效判定；⑤關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或骨性強(qiáng)直需手術(shù)干預(yù)；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦有出血傾向和造血系統(tǒng)疾病。

2 治療方法

觀察組：采用針刀整體松解術(shù)[2]配合手法治療。①針刀治療：第1次針刀治療取患側(cè)髕上囊點(diǎn)，髕內(nèi)、外側(cè)支持帶點(diǎn)，內(nèi)、外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)，髕下脂肪墊點(diǎn)及鵝足滑囊點(diǎn)。第2次針刀治療松解髕股韌帶點(diǎn)，髂脛束點(diǎn)及股直肌與股中間肌之間的粘連。第3次針刀治療松解腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭起點(diǎn)處的粘連和瘢痕?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)下方置一棉墊，屈曲60°，雙足平放在手術(shù)床上。在治療部位常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，每點(diǎn)注射lmL。針刀體與皮膚垂直，刀口線(xiàn)與下肢縱軸平行，按四步規(guī)程進(jìn)針刀。松解髕骨周?chē)鷷r(shí)，針刀體經(jīng)皮膚、皮下組織直達(dá)髕骨周緣骨面，先行縱疏橫剝2～3刀，再調(diào)轉(zhuǎn)刀口線(xiàn)90°，沿髕股間隙提插切割3刀；松解側(cè)副韌帶時(shí)，針刀達(dá)韌帶起止點(diǎn)骨面，先行縱疏橫剝2～3刀，然后沿骨面鏟剝3刀；松解鵝足時(shí)，針刀直達(dá)鵝足部骨面，先提插切割2～3刀，然后貼骨面作扇形鏟剝2～3刀。出針刀后壓迫止血3min，無(wú)菌敷料覆蓋針眼，保持治療區(qū)清潔干燥，避免劇烈活動(dòng)。②手法治療：針刀術(shù)后，患者仰臥位，醫(yī)者一手握住患側(cè)踝關(guān)節(jié)上方，另一手托住小腿上部，在牽引狀態(tài)下，搖晃、旋轉(zhuǎn)、伸屈膝關(guān)節(jié)各3次，然后令患者膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)者掌心輕撫患膝髕骨，順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚋靼慈?0次，以進(jìn)一步松解其粘連、瘢痕和攣縮的組織，糾正膝關(guān)節(jié)的力線(xiàn)。每周1次，治療3次后評(píng)定療效。

對(duì)照組：采用電針治療[3]。取患側(cè)膝眼、梁丘、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、足三里、阿是穴。局部常規(guī)消毒，選用0.30mm×50mm的華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，針刺得氣后，接G6805-Ⅱ型電針治療儀，取連續(xù)波，電針刺激參數(shù)為頻率2Hz，強(qiáng)度5mA，通電20min。每日1次，7次為一療程，療程間隔休息2日，治療3個(gè)療程評(píng)定療效。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定[4，5]：使用通用量角器，將其軸心位于膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭，固定臂與股骨長(zhǎng)軸平行，移動(dòng)臂與腓骨長(zhǎng)軸平行。測(cè)量屈曲度、伸直度，并計(jì)算屈伸弧度。以中立位膝關(guān)節(jié)伸直為0°，屈曲時(shí)小腿觸及大腿為140～150°；伸直0°，若可過(guò)伸亦是有限的，約5～10°。

膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：采用膝關(guān)節(jié)JOA指數(shù)評(píng)定[6]，具體包括步行疼痛程度（ 0～30分）、上下樓梯疼痛程度（0～25分） 、屈曲角度及強(qiáng)直程度（0～35分） 、腫脹程度（ 0～10分），總分100分，得分越高，提示功能越佳。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見(jiàn)表1

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s）

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

項(xiàng)目 觀察組（65例） 對(duì)照組（65例）治療前 治療后 治療前 治療后屈曲度 56.44°±11.91° 121.78°±12.43°*△ 57.36°±11.52° 104.33°±10.32° *伸直度 -13.85°±3.67° -3.22°±2.31° *△ -12.78°±3.46° -5.65°±3.02° *屈伸弧度 43.59°±6.24° 125.54°±13.54°*△ 44.86°±6.47° 110.12°±11.35° *

兩組治療前后膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較見(jiàn)表2

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后觀察組 65 45.73±5.85 89.64±4.59*△對(duì)照組 65 47.26±6.14 75.43±5.32*

5 討 論

關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）是指每個(gè)關(guān)節(jié)由中立位（即0°）到關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的最大角度，是評(píng)定肌肉、骨骼、神經(jīng)病損和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能損害的范圍與程度的基本指標(biāo)之一[7]。

KOA屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”范疇。主要病因是感受風(fēng)寒濕等外邪，正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在條件?！端貑?wèn)》云：“血?dú)饨陨佟杏诤疂?，則善痹骨痛”，指出氣血不足，不能抗邪，是骨痹發(fā)生的內(nèi)在因素。元代《衛(wèi)生寶鑒》載：“老年腰膝久痛……隸于肝腎”，認(rèn)為精虧髓萎、肝腎兩虛是老年人患腰膝疼痛的重要原因。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為[8]，KOA根本原因在于膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織積累性損傷后，失去了對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制能力，膝關(guān)節(jié)就失去穩(wěn)定，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，使附著于髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)的肌肉、韌帶、肌腱及筋膜之間產(chǎn)生粘連、攣縮和瘢痕。膝部的外源性失穩(wěn)必然會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力學(xué)平衡，使正常負(fù)重力線(xiàn)發(fā)生變化，有效負(fù)重面積減少，關(guān)節(jié)面壓力的分布得不到平衡，超出生理限度的高應(yīng)力或反復(fù)劇烈的負(fù)荷作用于關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，軟骨細(xì)胞和基質(zhì)結(jié)構(gòu)遭受破壞，高應(yīng)力可以使加載應(yīng)力的關(guān)節(jié)較未加載應(yīng)力關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，并且應(yīng)力作用時(shí)間越長(zhǎng)，關(guān)節(jié)退變?cè)絿?yán)重[9]。當(dāng)這種力平衡失調(diào)超過(guò)人體自我修復(fù)時(shí)，即可引發(fā)病癥。根據(jù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)構(gòu)成分析，膝關(guān)節(jié)由股骨、脛骨和髕骨共同構(gòu)成，脛股、髕股關(guān)節(jié)的活動(dòng)受周?chē)浗M織的制約與保護(hù)。在伸直狀態(tài)，由于軟組織的作用，膝關(guān)節(jié)無(wú)論是旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收還是外展，都是很穩(wěn)定的，而在屈曲時(shí)，從0～90°，活動(dòng)的幅度就越來(lái)越大，所以膝關(guān)節(jié)在行走時(shí)一屈一伸，而屈的幅度在30°以?xún)?nèi)。伸直時(shí)關(guān)節(jié)承受壓力，而在屈曲時(shí)關(guān)節(jié)不承受壓力[10]?？傊?，膝周的軟組織不僅保持著膝部的正常角度，而且維持著膝關(guān)節(jié)的正常力學(xué)平衡。

針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪?、韌帶起止點(diǎn)及滑液囊、脂肪墊等的整體松解，則可破壞KOA的病理構(gòu)架，緩解局部肌肉的緊張痙攣，有利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。同時(shí)，術(shù)后配合手法糾正內(nèi)外翻和輕度屈曲，進(jìn)而糾正膝關(guān)節(jié)受力線(xiàn)，解除拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡得到恢復(fù)，從而達(dá)到治療目的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)．骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）[J]．中華骨科雜志，2007，27（10）：793-795．

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[4] 徐遠(yuǎn)紅，王俊華，萬(wàn)超，等．溫針灸陽(yáng)陵泉穴及等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善膝關(guān)節(jié)僵直效果觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（1）：15-17．

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[6] 陸廷仁．骨科康復(fù)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：173-187．

[7] 卓大宏．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]．北京：華夏出版社，2003：1155．

[8] 吳緒平．針刀醫(yī)學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014：316-317．

[9] 安丙辰，戴尅戎．影響膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病及進(jìn)展的生物力學(xué)因素[J]．國(guó)際骨科學(xué)雜志，2012，33（3）：153-156．

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