徐金林

[摘要] 目的 分析經(jīng)腓骨截骨入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床效果。 方法 選擇2012年1月～2013年9月我院收治的114例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者作為研究對象，分為觀察組及對照組，觀察組為經(jīng)腓骨截骨入路治療，對照組為前外側(cè)入路。 結(jié)果 觀察組患者的骨折愈合時間為（12.97±3.04）周，對照組為（16.34±7.91）周，觀察組患者的骨折愈合時間短于對照組（P<0.05）；膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)評分及關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率方面，觀察組分別為92.98%、98.25%，對照組僅為78.95%、87.72%，組間比較具有顯著性差異（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)腓骨截骨入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床效果顯著，可推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺；骨折；腓骨截骨

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）13-0056-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical results of fibular osteotomy in treatment of tibial plateau fibular osteotomy fracture. Methods A total of 114 cases in our hospital were divided into two groups and the control group， treatment group was observed by the fibular osteotomy treatment， the control group was anterolateral approach. Results The group of patients with fracture healing time was（12.97±3.04）weeks，the control group（16.34±7.91）weeks，the healing time was shorter observation group than the control group（P<0.05）； in knee X-ray score and the excellent rate of joint function，the observation group was 92.98%， 98.25% respectively， the control group was only 78.95%， 87.72%，with significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The clinical results after treatment of fibular osteotomy lateral tibial plateau fracture significantly，can be widely used.

[Key words] Tibial plateau； Fractures； Fibular osteotomy

脛骨平臺后外側(cè)骨折屬于脛骨平臺骨折中常見的一種類型，此類骨折多由膝關(guān)節(jié)受到軸向暴力致使脛骨平臺被股骨髁頂撞所引起。因骨折塊通常處于偏后側(cè)部位，再加上股二頭肌的內(nèi)側(cè)分布有腓總神經(jīng)，腓總神經(jīng)經(jīng)過腓骨頸及腓骨長肌，骨折后易損傷腓總神經(jīng)[1]。在實施手術(shù)治療時需要對膝關(guān)節(jié)部位的動脈網(wǎng)進(jìn)行分離結(jié)扎，給傳統(tǒng)手術(shù)治療帶來了一定的困難，因此在臨床中應(yīng)合理選擇手術(shù)治療方式[2]。本文分析了治療脛骨平臺后外側(cè)骨折患者時經(jīng)腓骨截骨入路的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2012年1月～2013年9月收治的114例作為分析對象，所有入選者均經(jīng)X線確診為脛骨平臺后外側(cè)骨折，排除開放性骨折創(chuàng)傷，或合并血管損傷、神經(jīng)損傷及韌帶損傷者，將114例分為觀察組與對照組，每組57例。觀察組中男35例，女22例，年齡30～74歲，平均（52.1±1.8）歲。骨折發(fā)生至實施手術(shù)的時間7 h～13 d，平均（6.2±1.7）d；致傷原因：高處墜落傷12例，重物砸傷14例，車禍傷26例，其他5例。Schateker骨折分型Ⅱ型16例，Ⅲ型29例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。對照組中男39例，女18例，年齡28～73歲，平均（51.9±1.5）歲。骨折發(fā)生至實施手術(shù)的時間5 h～14 d，平均（6.3±1.4）d；致傷原因：高處墜落傷15例，重物砸傷11例，車禍傷24例，其他7例。Schateker骨折分型Ⅱ型18例，Ⅲ型27例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。兩組患者的Schateker骨折分型、致傷原因、骨折時間、年齡及性別等一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院后均實施手術(shù)治療，觀察組為經(jīng)腓骨截骨入路治療，對照組為前外側(cè)入路，兩組的手術(shù)治療方法具體如下：①觀察組行坐骨神經(jīng)、硬膜外阻滯麻醉后，取側(cè)臥漂浮體位，患肢在上方，將厚枕墊于膝關(guān)節(jié)下方，并將止血帶系于大腿部位。對于Ⅱ型及Ⅲ型骨折，則將膝關(guān)節(jié)的外側(cè)腓骨頭處作為手術(shù)入路，做一縱行切口，切口近端與腓骨頭上方之間的距離為10 cm，切口向骨折遠(yuǎn)端延伸10～15 cm。腓總神經(jīng)顯露后，使手術(shù)視野到達(dá)腓骨頸的前內(nèi)側(cè)，同時利用橡皮條將骨頸牽開。隨后將脛前肌膜切開，剝離骨膜，以便使脛骨外側(cè)面充分顯露。在腓骨頭中保護(hù)外側(cè)韌帶及髂脛束，按照從近端至遠(yuǎn)端、由外向內(nèi)的順序在腓骨頭下方斜向截骨，隨后翻開腓骨小頭，將冠狀韌帶及關(guān)節(jié)囊切開，并牽開半月板，脛骨平臺的后外側(cè)充分顯露后復(fù)位骨折斷端[3]。如骨折塊塌陷，則采用撬拔復(fù)位或間隙復(fù)位方法，以保證關(guān)節(jié)面平整。復(fù)位后采用克氏針臨時固定，透視檢查復(fù)位效果，復(fù)位滿意后在腓骨頭與后外側(cè)及外側(cè)之間放置固定鋼板，并利用螺釘固定。確定復(fù)位及內(nèi)固定達(dá)到要求后，及時縫合冠狀韌帶，并采用張力帶對腓骨截骨部位進(jìn)行固定[4]。對于Ⅳ型與Ⅴ型骨折，先在內(nèi)后側(cè)做一手術(shù)切口，在直視下對內(nèi)側(cè)髁的骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后采用鋼板進(jìn)行支持固定，臨時固定后檢查復(fù)位效果，隨后按照Ⅱ型、Ⅲ型骨折的治療方法完成內(nèi)固定治療。在治療Ⅳ型與Ⅴ型骨折的過程中保護(hù)好二頭肌腱與副韌帶，隨后將引流管置于關(guān)節(jié)內(nèi)，并加壓包扎即可[5]。②對照組行前外側(cè)入路。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，觀察記錄兩組患者的骨折愈合時間和患肢功能改善情況，并定期檢查體格變化情況。此外，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

評價兩組患者的臨床治療效果依據(jù)是膝關(guān)節(jié)X線攝片檢查結(jié)果及功能改善情況：①膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)。采用Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，包括膝內(nèi)翻、外翻（6分），髁寬增加（6分），髁塌陷（6分）三項內(nèi)容，如總分<6分為差，如為6～11分為可；如為12～17分為良；如為18分為優(yōu)[7]。②膝關(guān)節(jié)功能。采用HSS評分系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評分，如<59分為差，60～69分為中，70～84分為良，>85分為優(yōu)[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時間比較

觀察組患者的骨折愈合時間為（12.97±3.04）周，對照組為（16.34±7.91）周，觀察組的愈合時間短于對照組（t=18.329，P=0.042）。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)評分情況比較

在膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)評分方面，觀察組的優(yōu)良率92.98%明顯高于對照組的78.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

在膝關(guān)節(jié)功能評分方面，觀察組的優(yōu)良率98.25%明顯高于對照組的87.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、小腿麻木、關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、平臺高度丟失、內(nèi)固定滑脫，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

治療脛骨平臺骨折的主要目的為幫助患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)軸向?qū)€、外形輪廓及活動功能等，采用外科手術(shù)對平臺后外側(cè)骨折患者進(jìn)行治療時可以選擇的入路方式包括后外側(cè)、后側(cè)、前外側(cè)、經(jīng)腓骨小頭及經(jīng)腓骨截骨入路等[9]。選用后外側(cè)或后側(cè)入路的方式及采用支撐鋼板進(jìn)行固定后一般可以獲得較好的治療效果，另一方面，采用以上兩種入路方式可能會對骨折附近的腓總神經(jīng)及血管造成損傷，且脛骨前后存在的分叉血管會對手術(shù)切口的進(jìn)一步延伸產(chǎn)生影響，致使難以有效剝離骨膜及保證在直視下完成復(fù)位及內(nèi)固定。經(jīng)前外側(cè)入路的手術(shù)方式不但無法實現(xiàn)直視復(fù)位，同時難以采用撬拔方法對塌陷骨折及劈裂骨折進(jìn)行復(fù)位，如骨窗寬度過大則會對脛骨平臺周圍的組織造成影響[10]。此外，此類復(fù)位方法難以保證螺釘固定的可靠性，會對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響。

本研究采用了兩種手術(shù)入路方法對114例患者進(jìn)行治療，觀察組為腓骨截骨入路，對照組為前外側(cè)入路，兩組的術(shù)后處理方法一致，結(jié)果證實觀察組患者的骨折愈合時間明顯短于對照組（P<0.05），且膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)及關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率分別達(dá)到92.98%、98.25%，而對照組僅78.95%及87.72%，兩組比較差異明顯（P<0.05），提示腓骨截骨入路對于脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床治療效果明顯優(yōu)于前外側(cè)入路的治療效果。相對于前外側(cè)入路治療，腓骨截骨入路手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①入路方式可經(jīng)腓骨及腓骨頭延伸至遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)，能夠有效滿足骨折塊顯露、復(fù)位與固定治療的要求，在治療Ⅴ型與Ⅳ型骨折時，無需變換體位，有助于簡化手術(shù)操作及改善復(fù)位固定效果。②入路部位的前側(cè)與后側(cè)均無重要的神經(jīng)組織及血管，可避免術(shù)中損傷神經(jīng)及血管，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。③術(shù)中需將關(guān)節(jié)囊切斷，有助于增加截骨部位與關(guān)節(jié)囊的接觸面積，因此也可以促進(jìn)骨折愈合。此外，選用腓骨截骨入路方式能夠減少解剖部位應(yīng)力集中的問題，避免腓關(guān)節(jié)功能受到影響，有助于改善膝關(guān)節(jié)功能，本研究再次證實了上述觀點。

綜上所述，經(jīng)腓骨截骨入路的手術(shù)治療方法可以有效治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，可以推廣使用。

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（收稿日期：2015-02-04）