吳 培

(江蘇省南通市婦幼保健院手術(shù)室 226000)

凈化手術(shù)室是一種能控制手術(shù)室空氣中的細菌數(shù)量、降低感染風(fēng)險、提高手術(shù)成功率的現(xiàn)代高科技手術(shù)室［1－2］。但是如果管理不到位，將極大影響手術(shù)室的空氣環(huán)境及空氣潔凈度，降低和削弱潔凈手術(shù)預(yù)防醫(yī)院感染的積極效應(yīng)。為此，我院手術(shù)室近年來采用綜合護理管理模式即定義、測量、分析、改進和控制5個步驟，運用于潔凈手術(shù)室術(shù)中管理，提高了手術(shù)間空氣質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，擁有15間潔凈手術(shù)問，其中百級手術(shù)間2間，千級手術(shù)間1間，萬級手術(shù)間12間，承擔(dān)全院10個臨床手術(shù)科室的手術(shù)，年手術(shù)量約5000臺。

2 方法

2.1 綜合護理管理模式實施方法

2.1.1 定義階段明確目標(biāo) 提高手術(shù)室工作人員的責(zé)任意識，加強手術(shù)間術(shù)中管理，提高手術(shù)室空氣質(zhì)量，為手術(shù)患者提供一個潔凈、安全的手術(shù)環(huán)境中。

2.1.2 測量階段綜合護理管理模式 管理小組成員采用定義步驟的方法，于2014年1－6月每周現(xiàn)場調(diào)查影響手術(shù)間術(shù)中空氣質(zhì)量的因素，如手術(shù)間開關(guān)門情況、手術(shù)間人員流動情況、手術(shù)間參觀人數(shù)，制定數(shù)據(jù)統(tǒng)計表。找出術(shù)中手術(shù)間管理存在的問題，如工作人員著裝不規(guī)范、手術(shù)間門頻繁開啟、參觀人數(shù)超標(biāo)、手術(shù)間人員走動頻繁。

2.1.3 分析階段 項目小組成員通過頭腦風(fēng)暴法對術(shù)中手術(shù)間管理存在的問題進行分析找出問題存在的關(guān)鍵原因(1)手術(shù)室護士計劃性不強，導(dǎo)致頻繁出入手術(shù)間。(2)個別醫(yī)護人員感染預(yù)防意識較差，導(dǎo)致著裝不規(guī)范。(3)手術(shù)室護士缺乏責(zé)任意識，參觀人員超標(biāo)，手術(shù)中手術(shù)間門開啟。

2.1.4 改進階段 在改進階段強調(diào)增強醫(yī)護人員的責(zé)任意識針對影響術(shù)中手術(shù)間空氣質(zhì)量的主要因素進行討論分析，提出整改方案并實施，具體如下。

2.1.4.1 加強人員培訓(xùn)對手術(shù)室醫(yī)護人員進行有關(guān)《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》等知識培訓(xùn)，使人人都知道潔凈手術(shù)室管理的必要性和重要性，強化醫(yī)院感染預(yù)防意識，一切為了患耆的利益，自覺遵守規(guī)章制度，保證手術(shù)間空氣質(zhì)量。

2.1.4.2 嚴(yán)格控制手術(shù)間人員數(shù)量 每臺手術(shù)控制手術(shù)間人數(shù)在10人以下，手術(shù)醫(yī)師一般不超過4人，參觀人數(shù)大手術(shù)間3人，小手術(shù)問2人，其他無關(guān)人員禁止進入，手術(shù)人員按規(guī)定著裝。對新開展手術(shù)、大手術(shù)不提倡入室參觀教學(xué)，采用電視教學(xué)和監(jiān)控。

2.1.4.3 減少開關(guān)門次數(shù)將與手術(shù)相關(guān)的物品如空針、切口貼、切口薄膜、手套、電凝器、麻醉機等固定于手術(shù)間，做好手術(shù)預(yù)見性，術(shù)前盡量將手術(shù)所需物品準(zhǔn)備齊全。盡量減少開門和人員進出次數(shù)，嚴(yán)禁開門進行手術(shù)，以避免頻繁開、關(guān)門時因正壓消失、空氣流動而致污染。

2.1.4.4 減少手術(shù)室人員流動 減少手術(shù)室人員流動是提高手術(shù)間空氣潔凈度的關(guān)鍵。實行一臺一巡回，減少人員流動次數(shù);儀器設(shè)備盡可能擺放合理，減少在手術(shù)間內(nèi)的移動;搬運患者或麻醉擺放體位時動作輕柔;手術(shù)中手術(shù)人員應(yīng)盡量減少走動，減少布類敷料的抖動或整理包布;手術(shù)結(jié)束前巡回護士、麻醉師不提前做整理工作，特別是儀器設(shè)備在患者離室后再搬動。

2.1.5 控制階段在實施改進的基礎(chǔ)上制定控制措施，手術(shù)室管理者采用定期或不定期進行現(xiàn)場檢查和調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，及時采取針對性的改善措施;進行改進前后對比分析及持續(xù)改進，將改進措施進行規(guī)范形成制度，使之鞏固和不斷提升。

2.2 觀察和評價指標(biāo)

2.2.1 與手術(shù)間空氣質(zhì)量有關(guān)因素 手術(shù)間開關(guān)門情況∶參觀人員數(shù)量(大手術(shù)間3人，小手術(shù)間2人，大于此規(guī)定為超標(biāo));工作人員著裝(自身衣服、頭發(fā)、鼻孔未外露為合格)。

2.2.2 空氣沉降菌濃度 用直徑9cm的普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)平板，分別于手術(shù)切皮至手術(shù)結(jié)束每隔30min進行空氣采樣1次。離地面80cm高處在手術(shù)問的中央及四角布點，暴露采樣30min，于37度恒溫箱中培養(yǎng)48h，計算細菌菌落數(shù)。在綜合護理管理模式實施前后各點均重復(fù)采樣6次取均數(shù)，每次間隔1個月，均在同一手術(shù)間，由專人負責(zé)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 文中計量資料采用方差分析計數(shù)資料分析采用x2檢驗;所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 綜合護理管理模式實施前后手術(shù)間管理情況比較見表1。

表1 綜合護理管理模式實施前后手術(shù)間管理情況比較(間)

3.2 綜合護理管理模式實施前后手術(shù)間人員著裝情況比較 見表2

表2 綜合護理管理模式實施前后手術(shù)間人員著裝情況比較(名)

3.3 手術(shù)間動態(tài)空氣沉降菌監(jiān)測結(jié)果比較見表3

表3 綜合護理管理模式實施前后不同時間空氣菌落數(shù)比較(CFU/平板，±s)

表3 綜合護理管理模式實施前后不同時間空氣菌落數(shù)比較(CFU/平板，±s)

注∶從手術(shù)開始到手術(shù)150min時實施綜合護理管理模式前空氣菌落數(shù)均高于實施后，實施前后比較P＜0.05，并且均在手術(shù)開始30min內(nèi)和手術(shù)結(jié)束前121－150min時空氣菌落數(shù)較其他時間段高。

121－150min實施前 36 6.28 ±2.25 5.12 ±2.02 4.88 ±1.78 4.76 ±1.72 6時間 例數(shù) 手術(shù)0－30min 手術(shù)60min 手術(shù)90min 手術(shù)120min 手術(shù).23 ±1.75.42 ±2.08實施后 36 4.32 ±1.65 3.62 ±1.53 3.42 ±1.43 3.15 ±1.36 4

4 討論

4.1 潔凈手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量影響因素據(jù)報道，在潔凈手術(shù)間內(nèi)，人是主要污染源，每人每分鐘的發(fā)菌量約在1030cfu?？諝夂侩S室內(nèi)人員增加而增加［3］。人體靜坐時1min可散布塵埃105cfu/m3，輕微活動時約為106cfu/m3，快速步行時則是107cfu/m3［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，從手術(shù)開始時的30min內(nèi)和手術(shù)結(jié)束前30min(121－150min)時細菌總數(shù)出現(xiàn)兩個高峰。隨著手術(shù)準(zhǔn)備及手術(shù)的開始，手術(shù)人員在室內(nèi)走動、移動儀器、鋪單和手術(shù)結(jié)束時不斷回收用物、搬動儀器、拆單操作等活動，一方面加速了人體表細菌的散落，另一方面在手術(shù)室內(nèi)形成新的氣流，環(huán)境中的塵粒會隨著這些氣流使手術(shù)室空氣細菌總數(shù)急劇上升。同時由于人員進出手術(shù)間，改變手術(shù)間與外界的壓差，從而造成外界細菌的入侵，使空氣中微生物的含量增加。

4.2 強調(diào)全員參與管理 潔凈技術(shù)的應(yīng)用使經(jīng)空氣途徑切口感染的可能性大大減少，凈化手術(shù)室是否能充分發(fā)揮其積極效能，不僅取決于設(shè)計質(zhì)量，也取決于管理水平。如果日常技能的訓(xùn)練，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實用型人才至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新型、大型、先進的醫(yī)療儀器和設(shè)備被不斷引進，成為醫(yī)院實力的標(biāo)志。臨床醫(yī)護人員越來越依賴設(shè)備，忽略了對基本功的訓(xùn)練，加之管理控制不善，就會使?jié)崈羰中g(shù)室“不潔凈”，并因空氣細菌污染而引起手術(shù)切口感染。實現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量的最佳效能，離不開全體醫(yī)護人員的共同參與，通過培訓(xùn)增強了手術(shù)室醫(yī)護人員的責(zé)任意識和“慎獨”精神，自覺地按照凈化手術(shù)間管理規(guī)定和制度履行自己的職責(zé)，提高手術(shù)間空氣質(zhì)量。

4.3 綜合護理管理模式強調(diào)持續(xù)改進 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，手術(shù)室空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率呈正相關(guān)，游浮菌總數(shù)達700－1800cfu/m3時，則感染率顯著增高，若降至180cfu/m3以下，則感染的危險性就大為降低［5］。綜合護理管理模式倡導(dǎo)從患者的角度出發(fā)，是以事實為依據(jù)，用數(shù)據(jù)說話，找出問題的關(guān)鍵點，進行持續(xù)性改進的一種方法。本研究運用綜合護理管理模式的管理方法對潔凈手術(shù)間動態(tài)空氣質(zhì)量進行管理，通過對影響手術(shù)間空氣質(zhì)量的因素進行評估與分析，將人員的責(zé)任意識、手術(shù)間人員數(shù)量、手術(shù)間開關(guān)情況、手術(shù)間人員流動情況等，作為影響凈化手術(shù)間空氣質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定針對措施予以改進。管理者對改進過程加以督查和控制，使手術(shù)間的管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。實施六西格瑪管理后手術(shù)人員的著裝更規(guī)范、手術(shù)間的參觀人員得到有效控制，手術(shù)間的空氣質(zhì)量得到改善，與實施前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，為患者營造了一個潔凈、舒適、安全的手術(shù)環(huán)境，保證手術(shù)安全。

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