畢玲玲，孫成春，安小通

(1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，濟(jì)南 250031；2.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，錦州 121001)

1例晚期妊娠并發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

畢玲玲1，2，孫成春1，安小通2

(1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，濟(jì)南 250031；2.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，錦州 121001)

目的 探討臨床藥師對(duì)晚期妊娠并發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)思路及方法。方法 為1例晚期妊娠并發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師為患者制定有效的治療方案，并進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。結(jié)果 在臨床藥師參與下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決藥物治療問題，協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案，制定個(gè)體化給藥方案，使患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 臨床藥師深入臨床，向患者直接提供藥學(xué)服務(wù)，有效地提高了藥物治療效果，且避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)；妊娠，晚期；結(jié)腸炎，潰瘍性；臨床藥師

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因尚不清楚的結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，患者常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、營養(yǎng)不良和貧血。妊娠并發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎雖少見，但病情常極為嚴(yán)重，用藥方案的制定須非常謹(jǐn)慎。筆者結(jié)合1例晚期妊娠并發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎患者的治療，探討臨床藥師如何根據(jù)患者情況及藥學(xué)專業(yè)知識(shí)制定適宜的個(gè)體化給藥方案，以提高治療的有效性和安全性。

1 病例概況

患者，女，24歲。因“進(jìn)食果凍后出現(xiàn)間歇性腹痛、腹瀉、大便帶血”，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所、醫(yī)院就診，但未見好轉(zhuǎn)且病情加重，遂于次日以“①下消化道出血；②晚期妊娠”收入我院。入院后體檢：輕度貧血貌，體溫38 ℃，一般情況可，腹膨隆，孕32周。輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞7.27×109·L-1，紅細(xì)胞3.30×1012·L-1，中性粒細(xì)胞比例78.3%，血紅蛋白90 g·L-1，血小板331×109·L-1。血生化：鉀為3.07 mmol·L-1，鈉132.6 mmol·L-1，鈣1.95 mmol·L-1，總蛋白46.4 g·L-1，清蛋白 18.8 g·L-1。大便常規(guī)：滿視野白細(xì)胞、紅細(xì)胞；潛血試驗(yàn)：陽性；電子結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。

2 主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 治療經(jīng)過與結(jié)果 入院后，醫(yī)師給予蒙脫石散劑3 g止瀉、注射用頭孢曲松3 g抗感染，以及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。第6天，患者體溫高達(dá)40 ℃，心率加快，腹瀉，膿血便，病情惡化。經(jīng)與患者及家屬協(xié)商，拒絕終止妊娠。藥師參與臨床會(huì)診及病例討論，針對(duì)該患者的特殊性，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整分娩前藥物治療方案(表1)，同時(shí)在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的肝、腎功能指標(biāo)，并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。入院11 d后，患者一般情況穩(wěn)定，并于第28天自然分娩1名健康男嬰，但因產(chǎn)后病情惡化且不穩(wěn)定，遂于分娩后第17天行 “全結(jié)腸切除(保留直腸、肛管)”，待病情穩(wěn)定后，逐漸減量至停止使用糖皮質(zhì)激素，入院后約4個(gè)月，患者恢復(fù)健康出院。藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示，在治療期間未發(fā)生腎功能損傷、胎盤功能不全等嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊卟∏閲?yán)重，需同時(shí)使用多種藥物進(jìn)行治療。臨床藥師監(jiān)測的重點(diǎn)是根據(jù)患者情況協(xié)助醫(yī)師提出合理的用藥方案，關(guān)注藥物間的相互作用，指導(dǎo)患者正確使用藥物，減少藥物的不良反應(yīng)。

表1 藥師介入后醫(yī)囑中主要治療藥物

2.2 抗?jié)兯幬锏倪x擇 患者經(jīng)診斷有UC且消化道出血原因不明，情況嚴(yán)重，而美沙拉嗪為輕中度活動(dòng)性UC有效的一線治療藥物，可有效改善腹痛、黏液血便情況，且不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度低，給予“美沙拉嗪顆粒劑4 g·d-1，美沙拉嗪栓1 g·d-1抗?jié)?；奧美拉唑靜脈滴注，qd，抗消化性潰瘍出血”。通過查閱資料，孕婦需慎用美沙拉嗪，但是妊娠期患者口服美沙拉嗪≤3 g·d-1對(duì)胎兒無影響[1]。此外，美國食品藥品管理局(FDA)頒布的妊娠藥物分級(jí)[2]中，泮托拉唑?qū)儆贐級(jí)；與奧美拉唑相比，其在妊娠期使用的風(fēng)險(xiǎn)較低；泮托拉唑在妊娠3個(gè)月內(nèi)和哺乳期婦女禁用，但因患者處于晚期妊娠，權(quán)衡利弊，藥師建議減少美沙拉嗪用量；將奧美拉唑替換為泮托拉唑，并在用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者腎功能相關(guān)指標(biāo)以及發(fā)生低鎂血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]，最終醫(yī)師采納了建議，將美沙拉嗪用量降至3 g·d-1，并將奧美拉唑換為泮托拉唑。

2.3 糖皮質(zhì)激素的選擇 患者妊娠33周，體溫40 ℃并診斷有UC，而糖皮質(zhì)激素類藥物是UC主要治療藥物之一，其具有強(qiáng)而廣的抗炎作用，對(duì)妊娠期婦女需慎用。但資料顯示，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎兒肺成熟，提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能力，減少內(nèi)熱原的釋放，有一定的退熱作用，故給予糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎、降溫治療。在FDA妊娠藥物分級(jí)[2]中，氫化可的松、地塞米松、醋酸潑尼松均屬于妊娠期C級(jí)藥物，有很強(qiáng)抗炎作用，可促進(jìn)胎兒肺成熟，減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[4]，故選用這3種藥作為免疫抑制及非特異性抗炎藥物。同時(shí)告知患者激素可導(dǎo)致胎盤功能不全、死胎、畸形等情況的發(fā)生，但因遷延不愈的病情對(duì)母嬰的不利影響相對(duì)更大，權(quán)衡利弊，故選擇給予患者足量糖皮質(zhì)激素治療。

2.4 抗菌藥物的選擇 患者血常規(guī)高，繼發(fā)性感染可能性大，醫(yī)師給予“頭孢曲松2 g靜脈滴注”抗菌治療。第3代頭孢菌素類藥物在FDA妊娠期用藥分級(jí)[2]中屬于B類，對(duì)妊娠期患者具有安全有效的抗菌活性[5]，但其可透過胎盤進(jìn)入胎兒。此外，經(jīng)查閱資料，鹽酸小檗堿具有廣譜抗菌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，不良反應(yīng)少，且對(duì)消化道感染有顯著療效。藥師建議考慮到患者病情所需，權(quán)衡利弊，可選擇“頭孢曲松+鹽酸小檗堿”進(jìn)行抗菌治療，當(dāng)病情緩解，可僅用鹽酸小檗堿維持抗菌治療，使藥物對(duì)胎兒的影響降至最低。

2.5 藥物相互作用監(jiān)護(hù) 藥師在患者治療期間，對(duì)其所用藥物的使用劑量、途徑、用藥時(shí)間以及配伍等方面進(jìn)行監(jiān)測，并提醒給藥護(hù)士注意藥物間的配伍禁忌，如用于營養(yǎng)支持的“中長鏈脂肪乳”不可直接加入電解質(zhì)溶液，以防乳劑破壞而使凝聚脂肪進(jìn)入血液等。

3 討論

本例UC患者，處于晚期妊娠階段，病情危急，故臨床藥師協(xié)助醫(yī)師根據(jù)患者特殊病情以及藥物不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊，制定合理化用藥方案，取得良好的治療效果，并避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

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DOI 10.3870/yydb.2015.02.039

[本欄目由默沙東(中國)股份有限公司協(xié)辦]

2013-12-31

2014-02-23

畢玲玲(1989-)，女，山東威海人，藥師，在讀碩士，主要研究方向：臨床藥理及臨床藥學(xué)。電話：(0)18764028706，E-mail：biling1989@163.com。

孫成春(1965-)，女，主任藥師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：臨床藥理及臨床藥學(xué)。電話：0531-51666963，E-mail：yaolike295@126.com。

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1004-0781(2015)02-0275-02

DOI 10.3870/yydb.2015.02.038