陶新曹，林江濤，劉國梁，李 俊，李麗娟，阮冬石

（中日友好醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 100029）

營養(yǎng)不良是重癥患者普通存在的臨床現(xiàn)象，不僅與血源性感染和呼吸機依賴有關(guān)， 還增加了平均住院時間和醫(yī)療費用， 營養(yǎng)不良發(fā)生率在住院患者為30%～60%，在重癥患者＞40%，是影響預(yù)后的獨立危險因素。 及時有效的評估和監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)， 給予合理的營養(yǎng)支持治療有助于維持組織器官正常代謝，維護腸道粘膜屏障和免疫功能，改善重癥患者的預(yù)后[1.2]。呼吸危重癥患者年齡大，疾病嚴(yán)重程度高， 感染和呼吸困難導(dǎo)致機體營養(yǎng)消耗增加，營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險極高，如何快速有效評估呼吸危重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)， 及早進行營養(yǎng)支持治療十分重要。 血清前白蛋白是評估和監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)最快捷有效的指標(biāo)之一， 并且與患者預(yù)后緊密相關(guān)[3]，既往研究多見于肝病、感染和呼吸系統(tǒng)慢性疾病的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后的研究， 對呼吸危重癥患者的研究較少， 本文探討血清前白蛋白水平在評價呼吸危重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后的價值，以指導(dǎo)臨床診療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014 年1 月～2015 年1 月中日友好醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室收治的呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1 型或2 型急性呼吸衰竭需行氧療或機械通氣治療， 慢性呼吸衰竭急性加重需要行機械通氣治療，APACHE Ⅱ≥10 分[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤晚期、 神經(jīng)-肌肉病變需長期機械通氣的患者。

1.2 觀察方法

入院后12h 內(nèi)采血， 采用散射比濁法測定血清前白蛋白水平。 設(shè)臨床終點事件為住院期間死亡， 死亡原因不包括急性心肌梗死、 急性腦血管病、急性消化道出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 進行統(tǒng)計分析，兩組連續(xù)變量的比較采用t檢驗，兩組率的比較采用卡方檢驗，相關(guān)性采用Person 相關(guān)分析， 危險因素采用Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

98 例患者血清前白蛋白水平（140.62±56.67）mg/L， 男 性 為 （142.95±51.15）mg/L， 女 性 為（136.76±65.33）mg/L， 性別間無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。60.2%患者血清前白蛋白＜150mg/L，具體臨床資料見表1。

98 例分為存活組74 例、死亡組24 例，各組臨床數(shù)據(jù)比較見表1。

2.2 相關(guān)因素分析

血清前白蛋白水平與年齡（r=-0.537，P＜0.05）和APACHE II 評分（r=-0.717，P＜0.01）均呈負(fù)相關(guān)。在控制性別、年齡因素后，Logistic 回歸分析顯示血清前白蛋白是死亡的獨立危險因素 （P＜0.01）。

2.3 血清前白蛋白評價呼吸危重癥患者預(yù)后的ROC 曲線（圖1）

表1 存活組和死亡組患者的臨床情況比較

圖1 血清前白蛋白評價呼吸危重癥患者預(yù)后的ROC 曲線

分析曲線下面積為0.840±0.44， 約登指數(shù)值最大點作為分界點，切點值為123.43mg/L，血清前白蛋白＜123.43mg/L 提示預(yù)后不良的敏感性為79.7%，特異性為79.2%。

3 討論

由于高齡、 長期慢性基礎(chǔ)疾病消耗、 進食減少、機體能量消耗和分解代謝增加，呼吸衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險極高[5]。 研究顯示25%～40%的COPD 患者存在營養(yǎng)不良和消瘦， 這類患者急性加重和發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險顯著增加[6]。 本研究顯示，呼吸重癥監(jiān)護室收治的高齡患者多，合并癥多，常存在慢性疾病和慢性器官功能不全，20%以上患者合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、高血壓病、糖尿病、腎功能不全或貧血，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝增加，呼吸肌功能減退，撤離困難，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機成功率，改善患者預(yù)后[7]。 因此早期評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)并進行干預(yù)可能提高臨床療效。

常用營養(yǎng)狀態(tài)評估方法包括主觀營養(yǎng)評估（SGA）、詳細(xì)營養(yǎng)評估（DNA）和炎癥與營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)評分（PINI）等測量方法，這些方法過程復(fù)雜，需要患者配合，對重癥患者實用性差。血生物標(biāo)記物更易于應(yīng)用，血清前白蛋白（prealbumin，PALB）由肝細(xì)胞合成， 半衰期約48h，72h 營養(yǎng)攝入不足就可以出現(xiàn)血漿濃度下降， 測定血清濃度有助于了解蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良[8]，在評價營養(yǎng)狀態(tài)方面比總蛋白、白蛋白、甘油三酯和總膽固醇更敏感[9]。本研究顯示60.2%患者血清前白蛋白＜150mg/L，提示呼吸重癥的患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，需要進行營養(yǎng)監(jiān)測和營養(yǎng)支持治療。

前白蛋白水平低的患者死亡率明顯增高，＜150mg/L 需接受營養(yǎng)康復(fù)治療，如果經(jīng)過8d 治療前白蛋白水平上升幅度＜40mg/L，提示預(yù)后不良，需要增加腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)攝入[10]。本研究顯示，死亡組血清前白蛋白水平明顯低于存活組。 Chertow 等[11]研究顯示，血液透析患者低水平血清前白蛋白是感染再入院和死亡的獨立預(yù)測因子。 蔣正財?shù)冉y(tǒng)計分析了70 例創(chuàng)傷性休克伴有感染的患者， 結(jié)果顯示治療有效組血清前白蛋白水平明顯高于治療無效組，和PCT、CRP 一樣可以用來判斷患者預(yù)后[12]。 Pinilla JC 等研究發(fā)現(xiàn)CRP/PALB 在重癥感染和多器官功能不全時明顯升高，ROC 曲線分析顯示CRP/PALB ＞16 預(yù)測多器官功能不全的敏感性和特異性分別為92%和71%[13]。 Ferreira等[14]研究顯示對營養(yǎng)不良的COPD 患者及早給予營養(yǎng)支持可以改善COPD 患者的6min 步行距離和呼吸肌力量，改善患者預(yù)后。

綜上所述， 血清前白蛋白水平是評價營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)， 低血清前白蛋白水平是死亡的獨立預(yù)測因子， 監(jiān)測高?；颊哐迩鞍椎鞍姿郊捌渥兓?， 可及早給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療并評價治療效果，從而改善預(yù)后。

[1] Grau Carmona T，Lopez Martinez J，Vila Garcia B，et al.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient：update.Consensus SEMICYUCSENPE：respiratory failure[J].Nutr Hosp，2011，26（Suppl 2）：37-40.

[2] 劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.793-807.

[3] Devoto G，Gallo F，Marchello C，et al.Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients [J].Clin Chem，2006，52（12）：2281-2285.

[4] 王吉耀. 內(nèi)科學(xué) （第2 版）[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2010.158-172.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006） [J].中國實用外科雜志，2006，26（10）：721-732.

[6] Sheean PM，Peterson SJ，Gurka DP，et al.Nutrition assessment：the reproducibility of subjective global assessment in patients requiring mechanical ventilation[J].Eur J Clin Nutr，2010，64（11）：1358-1364.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65-72.

[8] Caccialanza R，Palladini G，Klersy C，et al.Serum prealbumin：an independent marker of short-term energy intake in the presence of multiple-organ disease involvement[J].Nutrition，2013，29（3）：580-582.

[9] Unal D，Orhan O，Eroglu C，et al.Prealbumin is a more sensitive marker than albumin to assess the nutritional status in patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer[J].Contemp Oncol （Pozn），2013，17（3）：276-280.

[10] Beck FK，Rosenthal TC.Prealbumin：a marker for nutritional evaluation[J].Am Fam Physician，2002，65（8）：1575-1578.

[11] Chertow GM，Goldstein-Fuchs DJ，Lazarus JM，et al.Prealbumin，mortality，and cause -specific hospitalization in hemodialysis patients [J].Kidney Int，2005，68 （6）：2794-2800.

[12] 蔣正財，葉兵，周磊.炎性指標(biāo)和前白蛋白在創(chuàng)傷性休克伴感染患者的病情評估應(yīng)用 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，23：5807-5808.

[13] Pinilla JC，Hayes PSurgery.The C-reactive protein to prealbumin ratio correlates with the severity of multiple organ dysfunction[J].Surgery，1998，124（4）：799-805.

[14] Ferreira IM，Brooks D，White J，et al.Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，12：CD000998.