顏江濤 趙小輝 徐 陽 陳 杰 王 洋 王海艷 王 力

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程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復影響分析

顏江濤 趙小輝 徐 陽 陳 杰 王 洋 王海艷 王 力

目的 探討程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復影響。方法 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者70例按入科順序分為治療組與對照組各35例，兩組都給予機械通氣與常規(guī)護理，在此基礎上治療組加用程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。結(jié)果 在治療組中，使用咪達唑侖注射液和嗎啡的平均劑量與總劑量都明顯低于對照組(P<0.05)，治療組的機械通氣時間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對照組(P<0.05)，治療組在干預期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略配合在ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的應用能有效提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，促進患者的康復，同時安全性好，值得推廣應用。

程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略 機械通氣 ICU 慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者是ICU收治患者中最嚴重的疾病之一，是急癥治療的重難點，往往并發(fā)多器官衰竭、炎性綜合反應等疾病，存在一定的死亡風險[1,2]。ICU救治慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的目的在于保護支持多器官功能，維持機體的生理平衡[2]。在常規(guī)治療中，主要采用無創(chuàng)通氣來預防呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生以及縮短插管時間，無創(chuàng)通氣是借助鼻面罩、面罩或相關鏈接裝置向患者正壓通氣，其在肺部疾病的治療中顯示出良好臨床效果[3]。程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略是近年來ICU專業(yè)的新名詞，指將諸多有循證醫(yī)學基礎、源于臨床實踐的疾病治療方法整合形成系統(tǒng)的診療流程，形成綜合性的治療體系[4，5]。基于循證醫(yī)學理論而組織形成的集束化策略有效歸納了各個不同學科對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的手段，從而達到理想的護理策略[6,7]。本研究探討了程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略配合機械通氣治療ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的效果，以下進行闡述。

對象與方法

1.一般資料：本研究選擇筆者醫(yī)院于2010年2月～2013年12月診治的70例治的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者為研究對象。(1)入選標準：①符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷標準；②年齡>18歲；③預計生存期>3個月；④均有咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床表現(xiàn)；⑤符合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征和機械通氣應用指征；⑥ICU入住時間超過48h；⑦治療取得患者以及患者家屬的認同。(2)排除標準：①存在認知障礙或心、腎、肝以及腦血管后遺癥；②不配合治療與隨訪調(diào)查患者；③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過敏；④重癥哮喘、嚴重急性呼吸窘迫綜合征；⑤二次入ICU患者。其中，男性38例，女性32例，患者年齡29～73歲，平均年齡61.63±8.62歲。病程最短1個月，最長3年，平均病程10.34±0.98個月。平均體重指數(shù)(BMI)為23.12±3.56kg/m2。平均急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)為17.53±5.32分。(3)合并疾?。焊哐獕?2例，高血糖19例，高脂血癥12例；平均受教育年限為14.34±0.44年。入選患者按入科順序編號，單號為干預組，雙號為對照組，兩組各為35例，兩組的性別、年齡、病程、APACHEⅡ評分、BMI、合并疾病與受教育年限對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.干預方法:兩組都給予雙水平無創(chuàng)通氣治療：治療采用了合適面(鼻)罩以及無創(chuàng)通氣機(美國偉康)，通氣機參數(shù)設定如下：吸氣相壓力8～20cm H2O，呼氣相壓力為4～6cm H2O，潮氣量7～10ml/kg，備用呼吸頻率約為16～20次/分，SaO2≥90%。各通氣參數(shù)的實際應用均根據(jù)患者的實際臨床情況進行相應的調(diào)整。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：兩組都選用鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖注射液、鎮(zhèn)痛劑鹽酸嗎啡注射液，其中鎮(zhèn)靜劑的負荷量為0.03～0.30mg/kg，以0.04～0.20mg/(kg·h)進行維持，鎮(zhèn)痛劑的負荷量0.05mg/kg，以1～5mg/h進行維持。在干預護理中，對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理策略，包括保持環(huán)境安靜，加強溝通，積極調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，注重臟器功能評估監(jiān)測。在此基礎上治療組加用以循證醫(yī)學為基礎組織起來的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，涵蓋了每日喚醒鎮(zhèn)靜的患者(A)、呼吸同步(B)、藥物的選用、譫妄(D)的監(jiān)測和處理、早期運動和鍛煉(E)。每日早上8：00～9：00時在喚醒和呼吸同步兩個環(huán)節(jié)暫停向患者體內(nèi)輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，等到患者意識清晰并表現(xiàn)出不適或躁動后恢復藥物輸注。根據(jù)循證醫(yī)學相關研究，本研究選擇咪達唑侖和嗎啡為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。譫妄的病情監(jiān)測環(huán)節(jié)，筆者將RASS鎮(zhèn)靜評分與ICU譫妄評估診斷表相結(jié)合來評估和監(jiān)測譫妄的病情發(fā)展。根據(jù)患者的意識狀態(tài)合理調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的使用量，維持合理的鎮(zhèn)靜水平；一旦患者的譫妄檢測和評估結(jié)果呈陽性，應該進行進一步的診斷，找出譫妄的病發(fā)因素以及進行對癥治療。早期鍛煉階段，護士需要更換患者體位，每2h為患者翻身1次，關節(jié)被動運動鍛煉為每日3次，每次20min;患者每日喚醒期間，積極進行主動關節(jié)運動鍛煉，每次20min，每日3次； 若肌力允許，協(xié)助患者坐于床沿；然后積極協(xié)助患者離床到床邊椅上進行鍛煉，甚至站立活動。在具體的干預過程中，責任護士需每天實施干預治療并進行評估；醫(yī)生和護士一同評價呼吸同步的效果；醫(yī)生開具譫妄治療以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處方，譫妄評估由兩名護士完成；運動鍛煉時，由護士與患者協(xié)同完成。所有干預都持續(xù)到患者出院。

3.觀察指標:觀察和記錄兩組患者輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的最大劑量以及平均劑量。記錄兩組患者的ICU住院時間、機械通氣時間以及總住院時間，在預后進行了相關并發(fā)癥的觀察。

4.統(tǒng)計學方法:采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件來進行數(shù)據(jù)分析，通過t檢驗來和卡方檢驗來分析組內(nèi)數(shù)據(jù)和對比分析組間相關數(shù)據(jù)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.藥物應用劑量對比:經(jīng)過觀察，治療組患者的咪達唑侖和嗎啡的注射總劑量以及平均劑量都低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.相關時間指標對比:經(jīng)過觀察，治療組的機械通氣時間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

3.并發(fā)癥對比:經(jīng)過觀察，治療組在干預期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。所有并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)。

表1 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用劑量對比 ±s)

表2 兩組相關時間指標對比 (天,

表3 兩組干預期間的并發(fā)癥對比 [n(%)]

討 論

在筆者醫(yī)院的ICU收治患者中，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者比較多見，其臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣急等在短期內(nèi)明顯加重，規(guī)則用藥或增加常規(guī)藥物治療無效，多需要采用機械通氣進行治療[8]。無創(chuàng)機械通氣是指采用無創(chuàng)的方法將氣流輸送至患者肺部，當前隨著其廣泛的應用，取的了很好的效果。但是無創(chuàng)機械通氣的應用需要鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜很好地配合，也需要加強并發(fā)癥的預防和干預[9]。

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜干預為整合一系列有循證醫(yī)學基礎、源于臨床實踐的治療方法來診治慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床疾患，即為患者提供盡可能優(yōu)化的診療過程和醫(yī)療手段，以最大限度地發(fā)揮綜合治療效果[10]。同時ICU中的治療是一個整體，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜干預與其他各種治療手段和藥物一樣重要，也需要進行合理應用，以達到改善預后的目的。具體來說，對于ICU患者而言，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜干預是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，同時需要理想的護理策略和方法[11]。其次，同時鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜干預較好地體現(xiàn)了危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念，注重指南的具體實踐，填補了指南與臨床實踐的間隙，從而有利于改善預后[12]。

在本研究應用中，程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略體現(xiàn)了ICU醫(yī)療質(zhì)量管理理念，采用統(tǒng)計及比率，從而達到改善預后的目的[13]。有研究者在對128名肺部疾病患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略研究證明，每日喚醒策略加目標化鎮(zhèn)靜減少了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量，保證了醫(yī)療安全[14]。本研究在治療組中，使用咪達唑侖注射液和嗎啡的平均劑量與總劑量，均明顯比對照組要低(P<0.05)。眾所周知，ICU患者的機械通氣時間與住院時間都比較長，而早期物理治療能縮短上述時間，促進患者機體功能的恢復。治療組的機械通氣時間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。當前并發(fā)癥在ICU機械通氣患者中的發(fā)生率高達30%左右，主要表現(xiàn)為腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染，而且，由于缺乏有效的監(jiān)測與干預，很多并發(fā)癥沒有得到及時的處理，造成預后不良[15]。特別是由于鎮(zhèn)靜藥物本身可導致并發(fā)癥，筆者建議先識別并發(fā)癥的原因，在鎮(zhèn)痛的基礎上再進行鎮(zhèn)靜治療。治療組在干預期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之，程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略配合機械通氣治療ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，能有效提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，促進患者的康復，同時安全性好，值得臨床推廣應用。

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15 陳永強．導管相關性血流感染與中心靜脈導管程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略[J]．中華護理雜志，2010，44(10)：889-891

(修回日期：2015-03-16)

Effects Analysis of Procedural Sedation Strategies for Treating Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Acute Exacerbation in the ICU.

YanJiangtao,ZhaoXiaohui,XuYang,etal.

EmergencyDepartment,TheSecondCenterHospitalofBaodingCity,Hebei072750,China

Objective To investigate the effects of procedural sedation strategies for treating chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation in the ICU. Methods Seventy cases with chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation were equally divided into treatment group and control group 35 cases.Patients in two groups were given mechanical ventilation with conventional care, and those in the treatment group were added with procedural sedation strategies. Results The morphine injection and midazolam injection average and total doses of the treatment group were significantly lower than the control group (P<0.05), the mechanical ventilation, ICU length of stay , and total hospital stay of the treatment group were significantly than the control group (P<0.05). During the intervention, the complications overall incidence rates of the bloating, dry mouth, nausea, vomiting, infections of the treatment group were significantly lower than the control group that compared to significant differences (P<0.05). Conclusion Procedural sedation strategies ICU for treating chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation can effectively improve the analgesic sedative effect, promote the rehabilitation of patients, while its security was good that should be widely applied.

Procedural sedation strategies;Mechanical ventilation;ICU;Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation

河北省衛(wèi)生廳基金資助項目(20130433)

072750 涿州，保定市第二中心醫(yī)院急診科(顏江濤、趙小輝、徐陽、陳杰、王洋、王海艷)；050041 石家莊,河北省胸科醫(yī)院(王力)

R563

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.019

2015-02-09)