劉景峰 王海曼 齊志麗 段美麗

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丙泊酚對(duì)膿毒性休克患者舌下微循環(huán)的影響

劉景峰 王海曼 齊志麗 段美麗

目的 探討丙泊酚對(duì)膿毒性休克患者舌下微循環(huán)的影響。方法 選取需要機(jī)械通氣的膿毒性休克患者30例，所有患者依據(jù)病情給予經(jīng)口氣管插管并接呼吸機(jī)輔助通氣治療。在接受機(jī)械通氣前及應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜后監(jiān)測(cè)患者舌下微循環(huán)參數(shù)。同時(shí)記錄患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 所有膿毒性休克患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)到Ramsay評(píng)分3～4分時(shí)平均丙泊酚應(yīng)用劑量為1.2mg/(kg·h)。鎮(zhèn)靜后微循環(huán)指標(biāo)出現(xiàn)不同程度改變， 總血管密度TVD(P>0.05)無明顯改變；灌注血管密度 PVD(P<0.05)、灌注血管比例PPV(P<0.05)及微血管流動(dòng)指數(shù)MFI(P<0.05)較鎮(zhèn)靜前下降明顯。鎮(zhèn)靜后去甲腎上腺素泵入劑量較鎮(zhèn)靜前輕度增加，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CI及MAP較鎮(zhèn)靜前亦有輕度下降，但二者相比差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。反應(yīng)組織灌注指標(biāo)血乳酸(LAC)及氧代謝指標(biāo)中心靜脈氧飽和度(SvO2)在鎮(zhèn)靜后升高(P<0.05)。結(jié)論 膿毒性休克患者應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜可以使微循環(huán)及氧利用障礙加重。

丙泊酚 膿毒性休克 舌下微循環(huán)

鎮(zhèn)靜治療是ICU中危重患者常用的治療手段，它使重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。膿毒性休克患者往往同時(shí)接受機(jī)械通氣治療，而鎮(zhèn)靜是保證機(jī)械通氣順利進(jìn)行的重要因素之一。丙泊酚具有起效快、停藥后蘇醒快的特點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床常用鎮(zhèn)靜藥物之一。丙泊酚用于健康成人麻醉、鎮(zhèn)靜治療時(shí)對(duì)微循環(huán)的影響已有研究，目前的觀點(diǎn)傾向于丙泊酚可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血壓下降及輕度可逆的微循環(huán)改變，未造成臟器功能損害，但仍建議該藥慎用于微循環(huán)障礙的患者，其對(duì)膿毒性休克這一以微循環(huán)障礙為病理生理機(jī)制的臨床綜合征的影響研究較少，故有必要明確丙泊酚鎮(zhèn)靜治療對(duì)膿毒性休克患者微循環(huán)的影響[1]。利用測(cè)流暗視野技術(shù)(sidestream dark-filed imaging，SDF)技術(shù)觀察膿毒性休克患者舌下微循環(huán)改變可以評(píng)估患者病情危重程度[2,3]。本研究通過SDF探討膿毒性休克患者應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)微循環(huán)改變特點(diǎn)。

資料與方法

1.一般資料：選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年2月～2014年9月收治的膿毒性休克患者30例，其中,男性18例，女性12例?；颊咂骄挲g62.74±15.57歲。30例患者中肺炎22例，腹腔感染6例，腎盂腎炎2例。

2.膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2012年SSC指南[4]制定的膿毒性休克標(biāo)準(zhǔn)：重癥膿毒癥導(dǎo)致的低血壓(收縮壓<90mmHg、平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)經(jīng)液體復(fù)蘇不能改善。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒性休克標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡>18歲且需要機(jī)械通氣患者。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用免疫抑制劑的患者；惡性腫瘤晚期；獲得性免疫缺陷癥患者；口腔內(nèi)出血的患者；妊娠期患者；合并明確心功能障礙者。

5.研究方法：(1)入組患者基本治療：所有入組患者均給予廣譜抗生素積極抗感染治療，充分液體復(fù)蘇及應(yīng)用去甲腎上腺素泵入維持血壓，行脈搏指示連續(xù)心排出量(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸維持氧合。氣管插管后常規(guī)給予丙泊酚鎮(zhèn)靜治療。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電、脈氧飽和度、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、血溫、血乳酸，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈及中心靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。(2)微循環(huán)指標(biāo)測(cè)定方法：采用側(cè)流暗視野儀器(MicroScan公司，荷蘭)采集舌下微循環(huán)圖像，在丙泊酚鎮(zhèn)靜前及鎮(zhèn)靜后(Ramsay評(píng)分達(dá)3～4分時(shí))分別取舌下左、中、右3個(gè)不同部位采集穩(wěn)定、清晰的微血管圖像至少20s，經(jīng)圖像轉(zhuǎn)換器(MicroScan公司，荷蘭)將圖像存入圖像分析電腦(Dell studio 1558，Dell公司)，采用AVA3.0(Automated Vascular Analysis)分析軟件進(jìn)行舌下微循環(huán)圖像的半定量分析[5]。通過目測(cè)判斷每個(gè)象限(4個(gè)象限)紅細(xì)胞流速，分為無流動(dòng)，間斷流動(dòng)，緩慢流動(dòng)和持續(xù)流動(dòng)。血管內(nèi)徑分為小血管10～25μm，中血管26～50μm，大血管51～100μm。計(jì)算總血管密度(total of perfused vessel density，TVD)、灌注血管密度(perfused vessel density，PVD)、灌注血管比例(proportion of perfused vessels，PPV)、微血管流動(dòng)指數(shù)(microvascular flow index，MFI)。(3)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分：患者焦慮、躁動(dòng)不安；2分：患者配合，有定向力，安靜；3分：患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激有反應(yīng)；5分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)。

結(jié) 果

所有膿毒性休克患者給予丙泊酚靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)到Ramsay評(píng)分3～4分時(shí)平均丙泊酚應(yīng)用劑量為1.2mg/(kg·h)。鎮(zhèn)靜效果滿意后監(jiān)測(cè)患者舌下微循環(huán)指標(biāo)，較鎮(zhèn)靜前總血管密度(TVD)無明顯下降(P>0.05)；微循環(huán)其他指標(biāo)包括PVD、PPV、MFI，較鎮(zhèn)靜前則有明顯下降(P<0.05)。為維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜后去甲腎上腺素泵入劑量較鎮(zhèn)靜前輕度增加，二者差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CI及MAP較鎮(zhèn)靜前亦有輕度下降，但二者相比差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PO2、PCO2指標(biāo)較鎮(zhèn)靜前無明顯變化(P>0.05)，反應(yīng)組織灌注指標(biāo)及血乳酸(LAC)及氧代謝指標(biāo)中心靜脈氧飽和度(SvO2)在鎮(zhèn)靜后有明顯升高(P<0.05，表1)。

表1 患者各監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況

討 論

在過去多數(shù)情況下研究鎮(zhèn)靜劑對(duì)微循環(huán)的影響是應(yīng)用顯微鏡，然而顯微鏡技術(shù)無法常規(guī)應(yīng)用于人體微循環(huán)觀察。本研究是利用SDF技術(shù)直視下觀察丙泊酚對(duì)膿毒性休克患者舌下微循環(huán)的影響。SDF技術(shù)已經(jīng)成功應(yīng)用于人體舌下微循環(huán)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[6,7]。值得一提的是，SDF技術(shù)觀察到的小血管大多數(shù)是毛細(xì)血管，因此筆者的研究可以直接觀察丙泊酚對(duì)毛細(xì)血管血流的影響。另外，由于SDF技術(shù)只能觀察含紅細(xì)胞的血管，故TVD明顯下降時(shí)提示血管無灌注血流而完全塌陷，當(dāng)那些無灌注和間斷灌注的血管密度增加時(shí)，會(huì)導(dǎo)致微血管血流的異質(zhì)性，毛細(xì)血管血流異質(zhì)性是膿毒性休克患者微循環(huán)障礙的典型改變之一。

本研究表明，應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜后，通過SDF技術(shù)觀察到膿毒性休克患者舌下微循環(huán)影像改變。其特點(diǎn)為較鎮(zhèn)靜前總體血管密度無明顯改變，血流停滯或間斷血流毛細(xì)血管增加，通過自動(dòng)分析軟件計(jì)算出微循環(huán)總血管密度(TVD)無明顯下降。部分微血管血流發(fā)生了變化，主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞流速不同程度下降，有些血管血流停滯，有些血管血流緩慢或間斷出現(xiàn)，經(jīng)計(jì)算后提示灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)、微血管流動(dòng)指數(shù)(MFI)均有明顯下降。以上這些微循環(huán)改變特點(diǎn)證實(shí)丙泊酚可以加重膿毒性休克患者微循環(huán)障礙，使得微循環(huán)的異質(zhì)性更為明顯，其可能的原因?yàn)楸捶泳哂锈}離子通道阻滯作用，能明顯降低血管張力，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，減少靜脈回流，從而導(dǎo)致動(dòng)脈低血壓，進(jìn)而減少毛細(xì)血管血流[8]。這種導(dǎo)致血管張力下降作用導(dǎo)致的血壓下降可以通過輸液及應(yīng)用血管活性藥物改善，且停用丙泊酚后舌下微循環(huán)障礙可以得到改善[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，處于丙泊酚鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者血色素、心臟指數(shù)以及氧分壓均無明顯改變，即參與氧輸送的因素?zé)o明顯改變，但血乳酸有升高趨勢(shì)，而中心靜脈血氧飽和度有明顯升高趨勢(shì)，提示患者存在氧攝取、代謝障礙。眾所周知，典型的膿毒性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是各種炎性因子導(dǎo)致的病理性小動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張。在血流受限的情況下，選擇性的血管擴(kuò)張可以改善氧輸送，但血管過度擴(kuò)張則可以導(dǎo)致病理性分流效應(yīng)增加[9]。研究表明，膿毒性休克患者應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)，對(duì)微循環(huán)的影響較咪達(dá)唑侖更為顯著[10]。所以在膿毒性休克情況下應(yīng)用丙泊酚可以使這種病理性分流效應(yīng)更為明顯，導(dǎo)致血流異質(zhì)性增加，而血流異質(zhì)性是導(dǎo)致組織氧攝取能力下降主要原因[11]。

當(dāng)然，應(yīng)該注意到毛細(xì)血管灌注減少還有其他原因，如核心溫度、二氧化碳分壓或氧分壓等。筆者的研究中利用PiCCO技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血溫，確保測(cè)量患者舌下微循環(huán)時(shí)血溫保持在37.5～38.0℃，0.5℃的改變似乎對(duì)舌下微循環(huán)沒有什么影響。二氧化碳分壓是另一個(gè)可能的影響因素，但所有患者的PCO2保持在38～40mmHg之間，筆者認(rèn)為沒有明確的影響。局部氧分壓可能會(huì)對(duì)毛細(xì)血管灌注造成影響，至少本研究中所有患者氧分壓維持在適當(dāng)水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無法排除輕微氧分壓改變導(dǎo)致局部微循環(huán)改變的可能。另外，氣管插管可能會(huì)導(dǎo)致舌部受壓，從而可能產(chǎn)生間斷血流或無血流的毛細(xì)血管增加。實(shí)際上在研究中保證口腔充分暴露，保持氣管內(nèi)導(dǎo)管不壓迫舌面，在相同情況下測(cè)得舌下微循環(huán)的改變能反映真實(shí)情況。

膿毒性休克患者在補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定情況下，應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)可以導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重并因此導(dǎo)致微循環(huán)對(duì)氧攝取、利用障礙更為明顯。但丙泊酚鎮(zhèn)靜治療帶來的氧耗下降似乎可以使得危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下氧供及氧耗達(dá)到一個(gè)新的平衡，可能有利于組織器官功能恢復(fù)。

1 Koch M, De Backer D，Vincent JL ，etal. Effects of propofol on human microcirculation[J]. British Journal of Anaesthesia, 2008 , 101 (4): 473-478

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8 Lawton BK, Brown NJ, Reilly CS,etal. Role of L-type calcium channels in altered microvascular responses to propofol in hypertension[J]. Br J Anaesth， 2012, 108 (6): 929-935

9 De Backer D, Durand A. Monitoring the microcirculation in critically ill patients[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2014, 28(4):441-451

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11 De Backer D, Orbegozo Cortes D, Donadello K,etal. Pathophysiology of microcirculatory dysfunction and the pathogenesis of septic shock[J]. Virulence, 2014, 5(1): 73-79

(修回日期：2015-03-06)

Effect of Propofol on Sublingual Microcirculation in Patients with Septic Shock.

LiuJingfeng,WangHaiman,QiZhili,etal.

DepartmentofCriticalCareMedicine,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Objective To discuss the changes of sublingual microcirculation in patients with septic shock before and after the application of propofol sedation. Methods In total, 30 septic shock patients were enrolled in the study and all patients accepted intratracheal intubation and mechanical ventilation due to their conditions. Sublingual microcirculation parameters, hemodynamic parameters and oxygen metabolism indicators were recorded before and after the application of propofol dedation. Results All patients with septic shock achieve Ramsay score 3 to 4 points, and propofol dose was 1.2mg/(kg·h) on average. The microcirculation index appeared different degree of change afer the application of propofol. There was no obvious change of total vessel density(TVD)(P>0.05)，but there was significant decrease in the perfused vessel density (PVD), proportion of perfused vessels (PPV) and microvascular flow index (MFI) (P<0.05). Inorder to keep the hemodynamic stable，norepinephrine dose was increased mildly，cardiac index (CI) and mean arterial pressure (MAP) showed a downward trend, but these changes were of no significant (P>0.05). Tissue perfusion index such as blood lactic acid (LAC) and oxygen metabolism index such as central venous oxygen saturation (SvO2) increased significantly (P<0.05) after the application of propofol.Conclusion Propofol may aggravate the sublingual microcirculation and oxygen metabolism in patients with septic shock.

Propofol; Septic shock; Sublingual microcirculation

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金資助項(xiàng)目(SF-2009-Ⅱ-14)

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

段美麗，電子信箱：beauty9659@hotmail.com

R4

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.016

2015-02-16)