黃小段 鐘翠萍

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耳鳴的研究現(xiàn)況

黃小段 鐘翠萍

耳鳴的發(fā)病可由器質(zhì)性病變或非器質(zhì)性病變引起，可發(fā)生在任何年齡段，是患者對(duì)聲音的主觀感覺為主要的臨床癥狀，并不能將其客觀化，同時(shí)其發(fā)病機(jī)制及病因具有多樣性，因此在臨床上對(duì)耳鳴的診斷、治療較困難。我國醫(yī)療工作者經(jīng)過多年對(duì)耳鳴的研究，已取得較大進(jìn)展，本文對(duì)目前耳鳴的發(fā)病機(jī)制、病理生理及治療等方面做一總結(jié)。

耳鳴 研究現(xiàn)況 治療

耳鳴是人們?cè)跓o外界刺激條件下，因聽覺功能紊亂而引起所產(chǎn)生的異常聲音感覺，其發(fā)生率極高，卻對(duì)其認(rèn)知較為貧乏，同時(shí)往往與很多疾病的癥狀共同存在[1,2]。2002年《新英格蘭雜志》的一篇文獻(xiàn)報(bào)道，據(jù)美國國家健康中心統(tǒng)計(jì)，隨著年齡的增長，耳鳴發(fā)生率男性高于女性，65～74歲男性人群中耳鳴發(fā)生率約為12%，并常伴發(fā)聽力損失[3]。因?qū)ΧQ產(chǎn)生的解剖部位、機(jī)制、病理生理等問題目前尚無深入認(rèn)識(shí)，臨床治療大多數(shù)效果欠佳。因此，耳鳴受到越來越多的重視，已成為臨床上迫切需要解決而又難以解決的頑癥之一。

一、耳鳴的定義

1992年Dauman[4]提出病理性耳鳴是每周至少發(fā)生1次，每次持續(xù)時(shí)間超過5min以上的頭部響聲。耳鳴分為主觀性耳鳴與客觀性耳鳴，主觀性耳鳴為僅被患者覺察的內(nèi)部聲響，而客觀性耳鳴則被患者與檢查者同時(shí)聽到的一種確實(shí)存在的響聲。主觀性或客觀性耳鳴的病因不同，見表1，明確其診斷與病因，對(duì)于后續(xù)治療的效果有積極意義[5]。

表1 主觀性耳鳴與客觀性耳鳴的誘因

二、耳鳴產(chǎn)生的解剖部位

Muller[6]認(rèn)為:耳鳴可能是中樞與外周病變共同影響的結(jié)果，有些耳鳴產(chǎn)生于耳蝸或耳蝸神經(jīng),但嚴(yán)重的、難治的耳鳴病變部位往往在聽覺系統(tǒng)內(nèi)，位置更靠近中樞。國內(nèi)外許多實(shí)驗(yàn)室對(duì)其進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果也表明,耳鳴除通過經(jīng)典聽覺傳導(dǎo)通路，還可通過其他的一些途徑介導(dǎo),如邊緣系統(tǒng)、丘外側(cè)系統(tǒng)( extraleminiscal system)、中樞神經(jīng)可塑性等?？梢娔壳吧腥狈?duì)耳鳴的深入認(rèn)識(shí),還不能確定其產(chǎn)生的確切解剖部位[7]。

三、耳鳴的形成機(jī)制

有關(guān)耳鳴形成機(jī)制的假說甚多。有研究者提出主觀性耳鳴應(yīng)為聽覺系統(tǒng)外周部分的耳蝸病變所致，另一些學(xué)者認(rèn)為，在耳鳴的形成過程中，外周因素只是初步的起因，而擔(dān)當(dāng)主導(dǎo)作用的是耳鳴在聽覺傳導(dǎo)徑路上，可能發(fā)源于腦內(nèi)的某些部位。通過各級(jí)中樞作用而與大腦皮質(zhì)緊密聯(lián)系，因此耳鳴是一種中樞現(xiàn)象[8]。

1.耳鳴產(chǎn)生的耳蝸機(jī)制：任何機(jī)制中，將耳蝸?zhàn)鳛槁犛X通路中分離的一部分，與耳鳴單獨(dú)聯(lián)系起來是不充分的，但耳蝸受損本身與耳鳴密切相關(guān)。(1)自發(fā)性耳聲發(fā)射：Penner認(rèn)為當(dāng)一個(gè)耳鳴患者存在SOAE時(shí)，他們很少能正確判定耳鳴的頻率，如果能利用一個(gè)合適的低頻外音源來壓制SOAE，同時(shí)不影響對(duì)耳鳴的感覺，或者反之，如果能掩蓋個(gè)體的耳鳴，同時(shí)不影響SOAE，那么，就可以做出生理自主性的推斷。該壓制/掩蓋模式已經(jīng)用于確定由SOAEs引起的耳鳴主訴率。其將一組耳鳴患者(96人)中的4.1%,其耳鳴起源于SOAE，Baskill 和 Coles發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為 2%, Coles 的發(fā)現(xiàn)為4.5%[9]。萬秀明等[10]通過分組對(duì)急慢性耳鳴患者進(jìn)行DPOAE檢測(cè)發(fā)現(xiàn)急性患者的耳蝸損傷更為嚴(yán)重，考慮聽力正?；颊叨Q因內(nèi)耳毛細(xì)胞功能受損，中樞性原因發(fā)揮更重要作用。(2)內(nèi)、外毛細(xì)胞的非同步性損傷[11]：感音神經(jīng)性耳鳴被認(rèn)為是耳鳴最常見的形式，其主要誘因噪聲暴露與耳鳴發(fā)病相聯(lián)系，通過噪聲引起了耳蝸損害。隨著毛細(xì)胞的減少或毛細(xì)胞功能的減弱，傳入神經(jīng)引發(fā)了在損害集中或鄰近的頻率出現(xiàn)錯(cuò)誤的聽覺。噪聲暴露：作為耳鳴的耳蝸方面的原因，與噪聲相聯(lián)的組織病理學(xué)與毛細(xì)胞損害有關(guān)，耳蝸損害在某種程度上參與了耳鳴的發(fā)病。高噪聲水平毛細(xì)胞的損害起初在于外毛細(xì)胞硬纖毛的損害，近而發(fā)展為毛細(xì)胞本身的的損害。首先是外毛細(xì)胞的損害，隨后是內(nèi)毛細(xì)胞。進(jìn)一步的噪聲損害最終導(dǎo)致了在基膜區(qū)域的內(nèi)外毛細(xì)胞的完全破壞，以及在每一個(gè)損害階段與之相聯(lián)系的變性的神經(jīng)元。分子的損害先于被觀察到的毛細(xì)胞損害后的結(jié)構(gòu)變化。然而與噪聲損害相關(guān)的分子變化可以是可逆的，隨后的結(jié)構(gòu)變化則不是。Wenthold等[12]提出了不同階段分子形態(tài)學(xué)變化的假定順序，是從最初的反應(yīng)到毛細(xì)胞的的死亡。初始的生化改變是損及了位于硬纖毛及膜狀板的結(jié)構(gòu)蛋白，這些改變均可參與耳鳴的發(fā)病。梅尼埃?。憾Q也是梅尼埃病的一個(gè)癥狀，其病理仍為毛細(xì)胞損害，可能與鉀中毒有關(guān)。(3)生物化學(xué)模型：外周性耳鳴的生化模型部分基于臨床觀察，即成年耳鳴患者經(jīng)歷了興奮、壓抑和焦慮，同時(shí)也部分基于耳蝸神經(jīng)化學(xué)。內(nèi)源性強(qiáng)啡肽(與壓抑有關(guān))被認(rèn)為有引發(fā)耳蝸內(nèi)谷氨酸鹽興奮性的作用，類似于水揚(yáng)酸鈉增強(qiáng)自主性神經(jīng)活動(dòng)的作用[13]。關(guān)于耳鳴的文獻(xiàn)中也已經(jīng)涉及有關(guān)中樞聽覺系統(tǒng)的生物化學(xué)。研究發(fā)現(xiàn)五羥色胺(5-HT)神經(jīng)纖維可對(duì)聲音察覺進(jìn)行調(diào)控，其在中樞性耳鳴的形成的起重要作用。Caperton等[14]發(fā)現(xiàn)水楊酸鹽誘導(dǎo)的耳鳴能激活5-HT能神經(jīng)元中，這些神經(jīng)元通過影響與耳鳴相關(guān)的聽覺或非聽覺區(qū)域來產(chǎn)生耳鳴。在持續(xù)性耳鳴研究中，5-HT作用的認(rèn)定的重要性在于它可促使藥理學(xué)干預(yù)效果的進(jìn)展。因此，對(duì)5-HT再攝入抑制因子的調(diào)查即顯得極為必要。

2.耳鳴產(chǎn)生的非耳蝸機(jī)制：在耳鳴產(chǎn)生領(lǐng)域，對(duì)其中的耳蝸機(jī)制的研究已經(jīng)很多。但在近些年來，學(xué)界的注意力已經(jīng)轉(zhuǎn)向了蝸后及中樞機(jī)制。在很多情況下，該模型和假設(shè)并不排除耳蝸的作用，而是首先把注意力放在耳鳴產(chǎn)生和持續(xù)的中樞機(jī)制。(1)Jastreboff神經(jīng)生理模型：在一篇從神經(jīng)生理學(xué)角度回顧耳鳴的論文中，Jastreboff在持續(xù)性耳鳴中設(shè)計(jì)了一個(gè)“信號(hào)識(shí)別與分類電路”的角色，其類似于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，不管此信號(hào)是短暫的、波動(dòng)的或間歇的，均可實(shí)現(xiàn)調(diào)制到耳鳴信號(hào)的功能。這意味著，耳蝸的處理可能與微弱的耳鳴相關(guān)的活動(dòng)相關(guān)，但既然多數(shù)聽力正常的人在安靜環(huán)境中可察覺到類似耳鳴的聲音，那么聽力器官并非一定要受損，而且也不必非要聽到耳鳴。Jastreboff的“神經(jīng)生理模型”發(fā)布于1996年，并進(jìn)一步細(xì)化，該模型涉及了與耳鳴相關(guān)的聽覺、情感和反應(yīng)系統(tǒng)。對(duì)多數(shù)個(gè)體來說，在意識(shí)到耳鳴活動(dòng)后的短時(shí)間里，就會(huì)習(xí)慣并不再明確地察覺到。但是，在一些 “負(fù)面情感強(qiáng)化”的情況下，如害怕、焦慮、緊張，大腦邊緣系統(tǒng)及自主性活動(dòng)會(huì)強(qiáng)化耳鳴并使之持續(xù)。耳鳴的察覺及其行為或情感性反應(yīng)之間的不同是明確的，正如這些過程之間反饋環(huán)的潛能一樣。一條治療原則源自該觀點(diǎn)，利用了對(duì)耳鳴信號(hào)及察覺性反應(yīng)兩者的習(xí)慣性，并被命名為“耳鳴恢復(fù)方案”。Jastreboff模型獲得了廣泛的認(rèn)可，并被患者、臨床醫(yī)生及研究人員共同接受。然而，支持該模型直接的經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)并未到來，所涉及的概念符合當(dāng)前對(duì)聽覺系統(tǒng)的理解。潛在的問題在于，該模型不能完全反映人類聽覺系統(tǒng)的復(fù)雜性和動(dòng)態(tài)性，但如果其首要目標(biāo)是一個(gè)容易被患者理解的耳鳴模型，則又顯得目的明確。(2)增強(qiáng)的神經(jīng)活動(dòng)：Evans等指出，當(dāng)前耳鳴產(chǎn)生領(lǐng)域的各種理論中，均與耳蝸神經(jīng)的自發(fā)性過度活動(dòng)相關(guān)。這與部分文獻(xiàn)并不相符，如實(shí)驗(yàn)性誘導(dǎo)的慢性耳蝸病理會(huì)降低此類自發(fā)性活動(dòng)。Eggermont綜合了各種發(fā)現(xiàn)的矛盾之處，得出結(jié)論為，人類耳蝸中增強(qiáng)的自發(fā)性活動(dòng)不一定會(huì)導(dǎo)致耳鳴，因?yàn)槿祟惖亩Q誘導(dǎo)事件可能增強(qiáng)也可能降低自發(fā)性活動(dòng)。超過耳蝸神經(jīng)水平的增強(qiáng)性神經(jīng)活動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致耳鳴。此類活動(dòng)可能代表了增強(qiáng)的輸出性活動(dòng)。反饋環(huán)中自發(fā)性活動(dòng)的放大，因受到注意力過程(與復(fù)雜結(jié)構(gòu)相關(guān))及大腦邊緣系統(tǒng)(特殊扁桃形結(jié)構(gòu))的雙重影響，被認(rèn)為是耳鳴的起因。有人提出了下丘和蝸神經(jīng)背側(cè)核的去抑制機(jī)制[8]。在Ⅱ、Ⅲ型蝸神經(jīng)背側(cè)核中，中間神經(jīng)元對(duì)自主性活動(dòng)Ⅳ型神經(jīng)元起抑制作用。如果由于外圍聽覺器官的功能障礙，這些抑制性中間神經(jīng)元降低輸入，有可能會(huì)造成Ⅳ型神經(jīng)元的自主性活動(dòng)抑制的損失，并導(dǎo)致可察覺的異常高的自主性活動(dòng)。Eggermont在Moller之后發(fā)展了這一觀點(diǎn)，提出下丘中額外的去抵制作用。(3)自主性神經(jīng)活動(dòng)的同步性：針對(duì)耳鳴可能緣自時(shí)間格局對(duì)隨機(jī)的蝸神經(jīng)活動(dòng)的強(qiáng)制作用，Eggermont對(duì)其中的證據(jù)進(jìn)行了回顧，并提出，聽覺器官周邊的突發(fā)性活動(dòng)在更多的中央核中被重新編碼為走時(shí)變化。Eggermont推斷，聽覺器官外圍中的一小部分神經(jīng)纖維，其同步性活動(dòng)可能會(huì)提升對(duì)聲音的感覺，也同樣提升對(duì)耳鳴的感覺。(4)中央傳出系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性：基于對(duì)壓抑情形可能加重耳鳴的觀察，以及可能減輕耳鳴的生物反饋技巧，Eggermont認(rèn)為，傳出系統(tǒng)可能影響了所感受到的耳鳴強(qiáng)度，以及相應(yīng)的煩心程度。但是，也有文獻(xiàn)指出，前庭神經(jīng)切除后導(dǎo)致耳鳴的病例暗示了，總的中央傳出功能障礙并不與心煩及加重的耳鳴有關(guān)。(5)身體調(diào)節(jié)：Levine闡述了身體感覺對(duì)耳鳴的調(diào)節(jié)作用。通過實(shí)驗(yàn)表明，體感調(diào)節(jié)作用是耳鳴的基本屬性。并提出，聽覺與體感的互動(dòng)點(diǎn)在蝸神經(jīng)背側(cè)核。(6)與慢性疼痛類比：已經(jīng)有多份文獻(xiàn)闡述了疼痛與耳鳴之間的類比。相似點(diǎn)總結(jié)如下，①均可來自諸多不同的創(chuàng)傷；②不存在某種明確的機(jī)制；③是一種難以量化的主觀現(xiàn)象；④治療比較困難且難保有效。

四、耳鳴的臨床路徑

通過以上機(jī)制分析，筆者意識(shí)到采用系統(tǒng)化處理方法，可幫助臨床醫(yī)生對(duì)耳鳴的性質(zhì)、可治療的病癥、聽力的保護(hù)，以及其他一些伴隨癥狀如抑郁、焦慮、失眠等做出有益的診斷與相應(yīng)治療(表1)。成功的處理可獲得患者方面較高的滿意度，又為進(jìn)一步的治療及醫(yī)患方面較好的依從關(guān)系打下牢固的基礎(chǔ)。由于耳鳴通常是一種主觀現(xiàn)象，患者的病史詢問與查體所見成為區(qū)分主觀性耳鳴與客觀性耳鳴的要點(diǎn)?；颊邔?duì)耳部聲音的描述非常關(guān)鍵，并由患者回答以下問題：聲音是持續(xù)或間斷性？單耳或雙耳？突然或緩慢發(fā)?。慷Q持續(xù)多長時(shí)間，音調(diào)及強(qiáng)度？是否伴發(fā)聽力損失、眩暈或疼痛？耳鳴是否受噪聲、壓力、酒精、睡眠的影響？是否有噪聲接觸、耳部感染、耳科手術(shù)、頭部外傷或應(yīng)用耳毒性藥物等病史？耳鳴是否對(duì)日常工作與生活造成影響？體格檢查則將重點(diǎn)放于頭頸部，包括口腔、外耳、鼓膜、顱神經(jīng)(特別是Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ)、顳下頜關(guān)節(jié)的檢查，以及心臟、頸動(dòng)脈、耳周的聽診。臨床醫(yī)生要注意觀察耳鳴與患者脈搏搏動(dòng)或腭的運(yùn)動(dòng)有無關(guān)系。

耳鳴更多的時(shí)候是與疾病進(jìn)展相聯(lián)系的一種癥狀，盡管疾病的治療不能減輕耳鳴，但是精確的診斷和治療對(duì)于控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展卻是重要的。主觀性耳鳴可能需要治療包括耵聹栓塞、中耳炎、其他的一些感染性或炎性耳病、梅尼埃病(與低頻耳鳴相關(guān))與耳硬化癥。藥物性耳鳴停藥后可能緩解。有搏動(dòng)性耳鳴的患者需評(píng)估引起高心排出量的原因(如貧血、甲狀腺功能亢進(jìn))、心瓣膜疾病(特別是主動(dòng)脈瓣疾病)、阻塞性腦血管疾病(尤其是存在動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素的患者)。

綜合的聽力學(xué)評(píng)估是必要的，包括純音聽閾測(cè)定(骨氣導(dǎo))、聲導(dǎo)抗(鼓室壓力、聲反射閾)、言語測(cè)聽及掩蔽。單側(cè)高頻聽力損失合并較差的言語分辨率者，需考慮聽神經(jīng)瘤或腦膜瘤的可能，所以須行腦干誘發(fā)電位、音衰試驗(yàn)及前庭功能檢查等。雙側(cè)神經(jīng)鞘瘤發(fā)生在Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病患者，聽力學(xué)檢查懷疑者需行磁共振檢查。而聽力學(xué)檢查確定為耳蝸損傷者很少需要進(jìn)行放射學(xué)檢查。耳鳴患者其聽力損失的發(fā)生率較高，但無法確定其精確的相關(guān)性。部分患者在純音聽力檢測(cè)頻率聽力正常，但很可能在8000Hz以上出現(xiàn)聽力損失。目前，聽力損失在某種程度上可以避免，但評(píng)估及治療耳鳴的全身不良反應(yīng)甚為重要，如失眠、疼痛、抑郁、焦慮等精神因素。

五、耳鳴的病理生理

許多理論被提出解釋耳鳴的病理生理過程，最普便的理論涉及毛細(xì)胞、聽神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。涉及毛細(xì)胞的理論包括毛細(xì)胞功能不協(xié)調(diào)或減退、鈣失衡、耳蝸N-甲基-D-天冬氨酸受體激活、毛細(xì)胞興奮性轉(zhuǎn)移、谷氨酸活力加強(qiáng)。涉及聽神經(jīng)的理論包括聽神經(jīng)纖維自發(fā)性活力同步化、去傳入高興奮性、在聽神經(jīng)纖維自發(fā)性活力不正常的臨時(shí)模式、局部強(qiáng)直的連接纖維的不同活性。涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的理論包括傳出聽覺系統(tǒng)的影響、蝸神經(jīng)后核自發(fā)性活動(dòng)增強(qiáng)、多峰的神經(jīng)網(wǎng)及皮質(zhì)的重塑[11]。其中Levien提出聽神經(jīng)傳入的減少導(dǎo)致耳蝸核背側(cè)去抑制，從而增加了中樞聽覺系統(tǒng)的自發(fā)性活動(dòng)，即產(chǎn)生耳鳴。該理論更易解釋暴露于噪聲環(huán)境的臨時(shí)性耳鳴、應(yīng)用呋塞米等藥物和自發(fā)性耳鳴的產(chǎn)生。

六、耳鳴的治療

段清川等[15]通過對(duì)28只Wistar大鼠隨機(jī)分為水楊酸鈉組，水楊酸鈉利多卡因組及生理鹽水組進(jìn)行分組腹腔注射，研究發(fā)現(xiàn)利多卡因可使聽皮質(zhì)抗壞血酸降低，可能其抑制耳鳴的作用機(jī)制。利多卡因?qū)ΧQ可有減輕作用，從而燃起了其他抗心率失常藥物治療耳鳴的希望。在隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中，安慰劑對(duì)部分患者也是有效的。不得不提的是抗抑郁藥，特別是三環(huán)抗抑郁劑，也作為耳鳴的治療用藥，并取得一定效果。陳洪文等對(duì)64例老年性耳鳴耳聾患者行耳門穴、聽宮穴、聽會(huì)穴、翳風(fēng)穴和雙側(cè)風(fēng)池穴、雙側(cè)中渚穴針刺,并加用頸4針后發(fā)現(xiàn)可明顯改善老年性耳鳴耳聾患者的聽力。趙翠青等認(rèn)為，心理因素與耳鳴的發(fā)生密切相關(guān)，87.7%的耳鳴患者會(huì)有心理反應(yīng)。耳鳴習(xí)服治療現(xiàn)應(yīng)用較多，其中心包括臨床醫(yī)師、聽力師、心理學(xué)家作為一個(gè)咨詢團(tuán)隊(duì)，目的是使患者習(xí)慣于耳鳴的聲音而并非去消除耳鳴。張帆[16]等通過采用習(xí)服療法對(duì)108位耳鳴患者經(jīng)過1、3、6個(gè)月治療，治療效率分別達(dá)到20%、76%、86%，效率明顯高于藥物治療組。現(xiàn)耳鳴習(xí)服療法治療耳鳴的療效在國內(nèi)外均得到肯定。還有一些報(bào)道治療耳鳴的手術(shù)方法。郭平王等[17]研究發(fā)現(xiàn)鼓室成形術(shù)后耳鳴減輕或消失， 耳鳴的發(fā)生往往伴隨個(gè)體生理性改變或多種病理性疾病一并發(fā)生，不同人對(duì)耳鳴的主觀感覺及耐受能力不同，表現(xiàn)出不同嚴(yán)重程度癥狀及不同治療效果評(píng)價(jià)。同時(shí)耳鳴發(fā)生率較高，目前又無均衡有效的治療方法，所以對(duì)臨床耳科醫(yī)師產(chǎn)生很大的壓力。目前治療耳鳴主要依靠藥物治療、病因治療、習(xí)服療法、手術(shù)療法、中醫(yī)辨證治療、脈沖電刺激治療及音樂療法等其他治療方法，治療效果不明確。筆者認(rèn)為，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的追求日益增加，耳鳴的治療更加棘手，今后將加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合并聯(lián)合心理治療及加強(qiáng)社會(huì)公眾教育，針對(duì)個(gè)體作出系統(tǒng)全面的分析從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，也許會(huì)產(chǎn)生令人滿意的效果。

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81201209)

730050 中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院耳鼻咽喉科

鐘翠萍，副主任醫(yī)師，電子信箱：huangxiaoduan999@163.com

R76

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.051

2015-02-01)