熊 智 胡章良 金 龍

·病例報(bào)告·

冬蟲夏草治療特發(fā)性肺纖維化1例

熊 智 胡章良 金 龍

肺疾病，間質(zhì)性，特發(fā)性； 冬蟲夏草

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是一種特殊類型的原因不明、慢性進(jìn)展性、纖維化型間質(zhì)性肺炎[1]。病變局限于肺部，組織病理學(xué)和/或高分辨率CT(high-resolution CT, HRCT)顯示普通間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonitis, UIP)特征，平均生存時(shí)間僅2～5年。IPF病因不明，發(fā)病機(jī)制不詳，確診受到限制，治療缺乏有效的藥物，預(yù)后不佳。近年來，隨著對IPF發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識和分子細(xì)胞生物學(xué)的研究進(jìn)展，許多新的藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)并已完成，但如何面對目前藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果并作出合適的治療選擇仍然是臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視的問題。我科用冬蟲夏草治療1例IPF患者，療效滿意，病情逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

患者孫某，女性，46歲，2008年4月健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性陰影，于2008年4月28日入住我院呼吸內(nèi)科。當(dāng)時(shí)患者無明顯咳嗽及氣喘癥狀，心電圖、血?dú)夥治稣＃喂δ?、腎功能、血電解質(zhì)、抗“O”、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factors, RF)、可提取性核抗原(extractable nuclear antigen, ENA)、抗核抗體(antinuclear antibody, ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)等均無異常，肺功能示輕中度限制性通氣障礙。行胸部CT(圖1)示雙肺對稱性毛玻璃影考慮為雙肺間質(zhì)性肺纖維化，經(jīng)支氣管鏡肺活檢符合間質(zhì)性肺疾病診斷。因患者無癥狀故暫給予阿奇霉素常規(guī)抗感染治療半月，復(fù)查胸部CT無變化而出院。于當(dāng)年6月前往上海市瑞金醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，住院診斷為特發(fā)性肺間質(zhì)性纖維化。按特發(fā)性肺間質(zhì)性纖維化診斷和治療指南(草案)給予強(qiáng)的松治療半月余病情無好轉(zhuǎn)反而出現(xiàn)咳嗽并伴有氣急而出院再次返回我院呼吸內(nèi)科住院治療，予抗感染對癥治療后咳嗽氣喘癥狀好轉(zhuǎn)而出院，并堅(jiān)持應(yīng)用強(qiáng)的松等治療半年于2008年12月底停用強(qiáng)的松，之后病情呈進(jìn)行性加重[2]。后又先后多次在我院呼吸內(nèi)科住院治療，于2010年7月10日住院期間查血?dú)夥治觯?PaO256 mmHg，PaCO237 mmHg，示Ⅰ型呼吸衰竭，肺功能示重度限制性通氣障礙，復(fù)查胸部CT(圖2)提示病情明顯加重，再次給予抗感染，抗真菌及對癥治療，癥狀減輕，復(fù)查血?dú)夥治觯?PaO268 mmHg，PaCO241 mmHg，病情好轉(zhuǎn)而出院。后于2011年5月26日及2012年1月18日分別來我院復(fù)診，復(fù)查胸部CT(圖3、4)無好轉(zhuǎn)，呈進(jìn)行性加重。于2012年3月患者開始服用原生冬蟲夏草(西藏產(chǎn))，一根， 泡水服， 每日兩次，共服三個(gè)月，患者咳嗽、氣喘或呼吸困難癥狀逐漸消失，體力恢復(fù)正常，于2013年7月17日再次來我院復(fù)診，復(fù)查胸部CT(圖5)明顯好轉(zhuǎn)，左肺病灶基本吸收，右肺僅見中葉部分病灶。血?dú)夥治黾胺喂δ苷?。且服用冬蟲夏草過程中無任何不良反應(yīng)。隨訪至今患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

討 論

IPF是一種進(jìn)展性和致命性疾病，其生存率甚至比某些癌癥還低，然而所獲得的藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果卻并沒有給IPF治療帶來新的希望[2]。一直認(rèn)為對IPF治療設(shè)定的目標(biāo)不可過高，試圖通過藥物治療來改善患者的肺功能可能很難實(shí)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)著重減緩或阻止疾病進(jìn)一步進(jìn)展。選擇合適的治療方法減緩疾病進(jìn)展極為重要，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體病情綜合考慮，權(quán)衡利弊，采取個(gè)體化治療的原則，盡可能使患者延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是目前治療IPF的首選藥物[3]，但療效較差，患者平均生存時(shí)間僅為5～6年，幾乎無完全康復(fù)的可能性。由于其療效不理想，且不良反應(yīng)及禁忌癥多，因此中藥成為治療IPF的選擇之一。盡管國內(nèi)有大量中藥或糖皮質(zhì)激素加中成藥治療IPF的文獻(xiàn)報(bào)道，但也只能改善患者臨床癥狀，延緩病程進(jìn)展，提高生存質(zhì)量，卻不能逆轉(zhuǎn)病情[4-5]。

冬蟲夏草是我國傳統(tǒng)的名貴中藥，含有核苷、多糖、甾醇、氨基酸等多種活性成分，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為有補(bǔ)益功效，具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、降血糖、抗氧化等多種藥理作用[6-8]。由于其特殊藥用功能及經(jīng)濟(jì)價(jià)值，一直受到人們的廣泛重視，其免疫調(diào)節(jié)功能在多種疾病的防治中發(fā)揮了很重要作用，既是細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，同時(shí)又有體液免疫調(diào)節(jié)作用。通過調(diào)節(jié)既可減輕或制止細(xì)胞免疫功能紊亂狀態(tài)，又可降低IgG1/IgG3比值，制止由以上兩種因素引起的免疫復(fù)合物形成。冬蟲夏草可能還可以通過細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)，減少變態(tài)反應(yīng)過程中纖維蛋白、肺泡巨噬細(xì)胞源性生長因子、血小板衍生生長因子的產(chǎn)生，削弱活化型T4淋巴細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化因子，延緩中性粒細(xì)胞分泌膠原酶，及延緩彈性蛋白酶的釋放[9]，從而阻斷肺纖維化進(jìn)程，本例也曾用糖皮質(zhì)激素及中藥治療，效果不滿意后改用冬蟲夏草治療使病情逐漸得到控制，癥狀消失，血?dú)夥治?、肺功能恢?fù)正常，肺部病灶吸收，病情逆轉(zhuǎn)，且服用冬蟲夏草過程中無任何不良反應(yīng)。隨訪至今患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

圖1 雙肺對稱性毛玻璃影

圖2 2010年7月10日復(fù)查胸部CT雙肺對稱性毛玻璃影

圖3 2011年5月26日復(fù)查胸部CT雙肺對稱性毛玻璃影

圖4 2012年1月18日復(fù)查胸部CT雙肺對稱性毛玻璃影

圖5 2013年7月17日復(fù)查胸部CT左肺病灶基本吸收，右肺僅見中葉部分病灶

近年來國內(nèi)有用含冬蟲夏草的中成藥如百令膠囊治療IPF的報(bào)道，但效果尚不肯定，可能是與其含量不足有關(guān)。本例用原生冬蟲夏草治療IPF取得良好效果使患者病情得到逆轉(zhuǎn)，且安全無任何副作用，但其確切的作用機(jī)理尚需進(jìn)一步探討。

1 任成山, 錢桂生. 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的現(xiàn)代概念及研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2010, 3(4): 276-284.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會·特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25: 387-389.

3 張德平. 特發(fā)性肺纖維化藥物治療現(xiàn)狀與對策[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(11): 844-847.

4 陳 萍, 李素云. 中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性肺纖維化38例[J]. 光明中醫(yī), 2009, 24(3): 505-506.

5 張 偉, 謝世光, 陳國華, 等. 激素聯(lián)合復(fù)方丹參注射液治療特發(fā)性肺纖維化臨床觀察[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2011：1(1)：10.

6 姚 勤, 方 悅. 冬蟲夏草藥理作用概述[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 8: 730-731.

7 王林萍, 余 意, 馮成強(qiáng). 冬蟲夏草活性成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志, 2014, 7: 132-136.

8 張貴成. 對中藥冬蟲夏草所含成分的分析和療效功能的探討[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 15: 65-66.

9 胡 敏, 皮惠敏, 鄭元梅. 冬蟲夏草的化學(xué)成分及藥理作用[J]. 時(shí)珍國醫(yī)國藥, 2008, 19(11): 2804-2806.

(本文編輯：黃紅稷)

熊 智，胡章良，金 龍. 冬蟲夏草治療特發(fā)性肺纖維化1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 110-112.

·醫(yī)學(xué)動態(tài)·

胰腺癌診斷提早兩年：新腫瘤標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)

來自英國倫敦大學(xué)學(xué)院(The University College London)和利物浦大學(xué)(The University of Liverpool)的研究人員最近發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)新的血液腫瘤標(biāo)志物，可作為早期篩查工具，提前最長2年診斷胰腺癌。

科研人員進(jìn)行了大量的病例對照研究。研究收集了154位已經(jīng)絕經(jīng)的婦女被診斷為胰腺癌之前的118個(gè)單獨(dú)的和143個(gè)系列的血清樣品，并使用另外304個(gè)匹配但是未患腫瘤的樣品作為對照。實(shí)驗(yàn)主要使用Elisa或者CLIA測量血清CA19-9，CA125，CEACAM1和REG3A含量，以檢測這幾個(gè)潛在標(biāo)志物在胰腺癌診斷前不同時(shí)間的表達(dá)模式，與疾病預(yù)后是否相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)CEACAM1和REG3A在早期變化不明顯。而CA19-9(> 37 U/ml)在胰腺癌發(fā)病前一年，有68%的敏感性，發(fā)病前兩年，敏感性為53%。結(jié)合CA125和CA19-9，可以增高檢測靈敏度-CA19-9陰性的病人有20%出現(xiàn)CA125升高(> 30 U/ml)。并且CA19-9與CA123診斷前水平和病發(fā)后生存期有一定關(guān)系，風(fēng)險(xiǎn)比(Hazard Ratio)分別是2.69與3.15。

以上實(shí)驗(yàn)證明CA19-9與CA125可結(jié)合作為臨床胰腺癌早期診斷和預(yù)測疾病預(yù)后的指標(biāo)。其實(shí)以前已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)CA19-9的在胰腺癌發(fā)展中晚期水平才會上調(diào)。這次研究證實(shí)疾病早期同樣有CA19-9血清含量上升。不過CA19-9水平增加也存在假陽性結(jié)果，比如患有胰腺炎和梗阻性黃疸的時(shí)候。

胰腺癌患者>五年的生存率僅僅只有4%。所以這對能幫助早期診斷和預(yù)測預(yù)后的新組合標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，絕對是個(gè)令人興奮的消息。

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.030

434000 湖北省荊州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

胡章良，Email: hzl1027@163.com

R563

B

2014-07-30)