向俊西 劉學民 劉鵬 張安澎 張谞豐 呂毅

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·論 著·(脾臟外科專題)

腹腔鏡脾切除術門靜脈系統(tǒng)血栓形成和中轉開腹的危險因素分析

向俊西 劉學民 劉鵬 張安澎 張谞豐 呂毅

目的 探討腹腔鏡脾切除術門靜脈系統(tǒng)血栓形成和中轉開腹的危險因素，及降低中轉率和并發(fā)癥率的措施。方法 回顧性分析2009年1月至2015年6月127例腹腔鏡脾切除術的單中心病例資料，按病例數(shù)量均分的方式將手術時間分為2012年3月之前和之后兩段。詳細記錄人口學資料、原發(fā)疾病、手術史、出血史、術前檢查、手術方式、手術指標、中轉原因、術后住院日、腹腔引流時間、術后并發(fā)癥等情況進行回顧性分析，對中轉開腹和血栓形成的可能危險因素進行單因素及多因素回歸分析。結果 本組病人平均手術時長(289.8±96.8)min，術中出血(529.8±630.6)ml。11例病人發(fā)生術中中轉開腹，其中9例為主動中轉，2例為被動中轉，總體中轉率為8.66%，Logistic回歸分析表明，手術時間分段(2012年3月以前)、脾臟長徑≥20 cm、術中出血≥500 ml是中轉開腹的獨立危險因素(P<0.05)。手術時間分段(2012年3月以后)、中/重度食管胃底靜脈曲張是門靜脈系統(tǒng)血栓形成的獨立危險因素(P<0.05)。結論 遵循合理的手術適應證，具備嫻熟的手術技巧和豐富的臨床應變經(jīng)驗，腹腔鏡脾切除術的中轉率和并發(fā)癥率能夠顯著下降。

腹腔鏡；脾切除術；中轉開腹；門靜脈系統(tǒng)血栓形成

微創(chuàng)是現(xiàn)代外科發(fā)展的主要方向之一。隨著腹腔鏡技術的不斷普及與成熟，腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)憑借其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，已逐漸成為多種原發(fā)性或繼發(fā)性脾臟疾病的首選術式[1]。但是，LS的中轉開腹率和并發(fā)癥率仍然不容忽視。本文通過127例LS的單中心回顧性分析，探討中轉開腹和門靜脈系統(tǒng)血栓形成的危險因素，以及降低中轉率和并發(fā)癥率的措施。

資料與方法

一、臨床資料

收集2009年1月至2015年6月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院實施的腹腔鏡下脾切除術(laparoscopic spelenectomy，LS)病例，排除胰腺腫瘤行胰體尾聯(lián)合脾切除者、胃癌擴大根治聯(lián)合脾切除術者、惡性腫瘤脾臟轉移聯(lián)合脾切除者、合并免疫缺陷疾病、長期激素治療史(除外血液病)，共計127例，其中男性57例，女性70例，平均年齡(44.8±13.4)歲。按病例數(shù)量均分的方式將手術時間分為2012年3月之前和之后兩段。詳細記錄人口學資料、原發(fā)疾病、手術史、出血史、術前檢查、手術方式、手術指標、中轉原因、術后住院日、腹腔引流時間、術后并發(fā)癥等情況進行回顧性分析。

二、手術前處理

術前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血等檢查，結合B超、CT等影像學資料明確脾臟大小、位置、有無副脾、有無腹水等情況。門靜脈高壓病人術前常規(guī)行胃鏡檢查評估食管胃底靜脈曲張，血液病常規(guī)行骨髓穿刺檢查。術前評估并改善肝功能、糾正貧血、改善凝血等。術中根據(jù)出血情況決定是否輸血及輸血量。術后觀察腹腔引流量及性狀，監(jiān)測淀粉酶及血小板，必要時口服阿司匹林或潘生丁。術 后1周行門靜脈超聲檢查，若有血栓形成口服華法林治療。

三、手術方法

全身麻醉，氣管內插管，常規(guī)留置胃管及尿管。頭高足低約15°～30°仰臥位，左側酌情抬高10°～20°。CO2氣腹壓力約12～15 mmHg，臍下置入10 mm Trocar作為觀測孔，直視下分別于左鎖骨中線臍水平、左腋前線脾下極下方、臍與劍突連線中點處分別設置主操作孔及輔助操作孔，根據(jù)脾臟情況進行調節(jié)以保證良好的操作空間。仔細探查腹腔及肝脾情況，打開胃結腸韌帶，暴露脾動脈，兩枚血管夾雙重夾閉并離斷。應用LigaSure血管閉合器離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶，緊靠胃大彎側切斷脾胃韌帶。打開脾蒂前層游離脾蒂，采用直線型切割閉合器逐步切斷脾蒂，徹底游離脾臟。大部分門靜脈高壓癥病人需同時行賁門周圍血管離斷術。將脾臟裝入標本袋中夾碎，經(jīng)延長的刺口處取出。沖洗腹腔，檢查脾窩及術野無活動性出血后，脾窩留置腹腔引流管，縫合切口。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

本組病人127例根據(jù)原發(fā)疾病分為4個大類：門靜脈高壓癥繼發(fā)脾功能亢進92例，包括乙型肝炎肝硬化73例，丙型肝炎肝硬化13例，自身免疫性肝硬化6例；脾臟腫瘤18例，包括脾血管瘤5例，淋巴管瘤4例，脾臟囊腫7例，炎性假瘤1例，胰腺神經(jīng)內分泌癌脾轉移1例；血液性疾病15例，包括特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)9例，自身免疫性溶血性貧血5例，尼曼-匹克病1例；脾臟外傷破裂2例。103例病人出現(xiàn)不同程度的脾臟腫大，脾臟平均長徑(15.3±3.5) cm。75例有不同程度的靜脈曲張，其中38例有上消化道出血史。

病人術前檢查既往腹部手術史13例；上消化道出血史38例；紅細胞計數(shù)(RBC)平均(3.6±0.8)×1012/L；血小板計數(shù)(PLT)平均(73.4±66.0)×109/L；凝血酶原時間(PT)平均為(14.9±2.2) s；Child-Pugh分級A、B、C級分別為62、61和4例；脾臟腫大分級無、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ即分別為24、19、73和11例；脾臟長徑平均為(15.3±3.5) cm；食管胃底靜脈曲張程度無、輕、中、重分別為52、16、21和38例。

本組病人平均手術時長(289.8±96.8) min(110～540 min)，術中出血(529.8±630.6) ml(100～4500 ml)。11例病人術中中轉開腹，其中9例為主動中轉，2例為被動中轉，中轉率8.66%。中轉開腹直接原因包括：脾周嚴重粘連致操作困難5例(45.4%)，巨脾脾門顯露困難2例(18.2%)，胃冠狀靜脈重度曲張預計出血1例(9.1%)，凝血差預計止血不可靠1例(9.1%)，脾破裂出血1例(9.1%)，胰腺尾部活動性出血1例(9.1%)。共59例病人術中施行賁門周圍血管離斷術。42例術中輸注紅細胞，平均(686.9±483.3) ml(100～2800 ml)。術后住院時間3～32 d，平均(11.8±5.1) d。

對中轉開腹可能的危險因素進行單因素分析，手術時間分段(2012年3月以前)、中/重度食管胃底靜脈曲張、脾臟長徑≥20 cm、術中出血≥500 ml是術中中轉開腹的相關危險因素(P<0.05)，詳見表1。進一步將術中是否中轉開腹作為因變量，手術時間分段、食管胃底靜脈曲張、凝血酶原時間、脾臟長徑、術中出血作為自變量進行非條件二元多因素Logistic回歸分析，結果提示(表2)，手術時間分段(2012年3月以前)、脾臟長徑≥20 cm、術中出血≥500 ml是中轉開腹的獨立危險因素(P<0.05)。

表1 中轉開腹手術危險的單因素分析(例)

表2 中轉開腹手術危險因素Logistic回歸分析

本組術后平均引流時間為(6.6±4.2)d(0～22 d)?？傮w并發(fā)癥率為22.4%，其中腹腔鏡組為23.3%，中轉開腹組為36.4%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.084，P=0.287)，詳細情況見表3。共有16例病人出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓形成(portal vein system thrombosis，PVST)，其中完全腹腔鏡組14例，中轉開腹組2例。單因素分析和進一步的多因素Logistic回歸分析結果表明，手術時間分段(2012年3月以后)、中/重度食管胃底靜脈曲張是門靜脈系統(tǒng)血栓形成的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表4、表5。

表3 術后并發(fā)癥情況(例)

表5 門靜脈系統(tǒng)血栓形成危險因素Logistic回歸分析

討 論

自1991年法國外科醫(yī)生Delaitre在全世界首次報道腹腔鏡脾切除術[2]以來，世界各國相繼開展了大量的LS研究和臨床實踐。LS作為多種脾臟疾病的首選術式，逐步在全球范圍推廣開來，1994年許紅兵等[3]報道了我國第1例成人LS術。早期LS主要針對包括特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等在內的血液疾病的治療；而由門靜脈高壓癥引起的脾臟機能亢進，常常由于脾臟體積大、大量曲張的靜脈交通支等原因，導致手術難度大，被歐洲內鏡外科學會認為是相對禁忌證[4]。隨著腔鏡外科手術技術的不斷發(fā)展成熟，以及超聲刀、LigaSure、Endo-GIA等新型止血器械的發(fā)明進步，門靜脈高壓癥早已不再是LS的禁區(qū)。近年來，手助式腔鏡脾切除術[5](hand-assisted laparoscopic splenectomy,HALS)、單孔腹腔鏡手術[6](Single-incision laparoscopic surgery)等先進術式相繼出現(xiàn)，使得許多高難度的脾臟切除也成為可能，適應證范圍不斷拓展。

然而，由于脾臟血供豐富、質地較脆、脾門與胰尾緊鄰等特殊的解剖學因素，尤其在門靜脈高壓病人中脾大不利于暴露和牽引，曲張靜脈又容易出血，LS術仍有不容忽視的中轉開腹率和術后并發(fā)癥率[7]。Casaccia等[8]對LS術進行了多中心大樣本臨床分析，總結其中轉開腹率約為5.8%，術后并發(fā)癥率約為17.2%。LS術后常見并發(fā)癥包括：門靜脈系統(tǒng)血栓形成、胰瘺、胰腺炎、腹腔出血、腹腔或肺部感染、上消化道出血等。Pietrabissa等[9]報道LS術后PVST的發(fā)生率高達22.5%，目前普遍認為PVST的發(fā)生率在16.7%～37.5%。因此，進一步研究LS中轉開腹的相關危險因素和處理措施，以及術后PVST的相關問題，以減少中轉開腹率和并發(fā)癥率，仍是十分必要的。

本研究對單中心6年連續(xù)127例LS術臨床病例進行回顧性分析，結果表明，總體中轉率為8.66%，手術時間分段(2012年3月以前)、脾臟長徑≥20 cm、術中出血≥500 ml是中轉開腹的獨立危險因素。而與門靜脈系統(tǒng)血栓形成相關的獨立危險因素是：手術時間分段(2012年3月以后)、中/重度食管胃底靜脈曲張。

腔鏡手術中轉開腹通常分為主動中轉和被動中轉兩種情況。主動中轉是在術中遇到困難，預計繼續(xù)鏡下手術會造成嚴重后果時主動放棄LS，被動中轉是在術中發(fā)生意外后不得已選擇中轉開腹，兩者性質不同，對病人預后的影響也有很大差異[10-11]。主動中轉并不會明顯增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，而被動中轉時不良事件已經(jīng)發(fā)生，決策的過程中對病人的損傷仍持續(xù)存在，面臨的風險和并發(fā)癥明顯增加。因此，選擇合理的手術適應證，減少中轉尤其是被動中轉，是降低手術風險、減少并發(fā)癥的必要途徑。

本研究按病例數(shù)量均分的方式將手術時間分為2012年3月之前和之后兩段，2012年3月之后的中轉率為3.2%，顯著低于之前的中轉率14.1%。應當注意的是，人為的手術時間分段并不具有普適性，其代表的深層次含義是手術例數(shù)的累積和技術的提高。由此可見，手術技術的訓練和成熟能夠明顯降低LS中轉開腹率，與LS本身的學習曲線有直接關系。術者應有豐富的開腹下脾臟切除術的主刀經(jīng)驗，掌握正確的游離、暴露方法和腹腔鏡下常規(guī)操作技術，能夠妥善應對局部粘連、術中出血等突發(fā)狀況[12]，在此基礎上選擇合適病例完成足夠數(shù)量的LS訓練，能夠逐步降低中轉開腹率。

本組病例提示，門靜脈高壓癥引起的脾功能亢進并不是LS中轉開腹的獨立危險因素。事實上，越來越多的研究團隊[13-15]相繼開展了LS聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥繼發(fā)脾功能亢進的臨床研究，已經(jīng)初步形成了將此類疾病列為LS適應證的共識。但是，脾臟長徑≥20 cm仍是中轉開腹的獨立危險因素。究其可能的原因，主要有以下幾個方面[16-17]：巨大的脾臟體積占據(jù)了本來就有限的操作空間，使得牽拉、暴露等操作難度加大；脾臟內部張力大、質地脆，更容易損傷出血；門靜脈系統(tǒng)交通支大量開放，曲張血管明顯增多；肝硬化背景引起的凝血機制障礙。因此，脾臟體積是術前需要考慮的重要指標。

術中出血≥500 ml作為LS中轉開腹的另一個獨立危險因素，其原因顯而易見，更值得重視的是如何盡量避免術中出血，以及正確的應對措施。LS術中出血最常見的原因是脾包膜的撕裂和脾靜脈的損傷[18]。術中適當右傾體位有利于脾臟的自然暴露；預先處理脾動脈可以增加脾內血液回流，使脾臟體積縮小，降低操作難度[19]。在游離脾臟和處理血管的時候，應盡量輕柔操作，采用“抬、撥”等動作，避免“頂、戳”等動作和暴力牽拉，以減少損傷脾臟的概率。先進的手術器械在LS術中的作用不容忽視：腔鏡下直線切割吻合器可同時切割閉合脾臟動、靜脈，離斷脾蒂簡單可靠，但對于較寬的脾蒂應分次離斷，注意防止閉合不全引起的出血[19]。LigaSure理論上可閉合直徑7 mm的血管，具有安全可靠、熱損傷小等優(yōu)點，可與血管夾配合離斷脾蒂[20]。術中一旦發(fā)生出血，首先要避免污染鏡頭，保證視野清楚，然后迅速找到出血點并鉗夾止血。若效果不佳應及時準確地做出中轉決策，不可強行手術。

PVST是本研究關注的另一個要點，近年來逐漸引起越來越多的重視。PVST是一種潛在致命的術后并發(fā)癥，主要原因是手術對門靜脈系統(tǒng)血流動力學的影響，血管內皮的損傷，以及血液凝固性的改變[21]。本研究表明，手術時間分段(2012年3月以后)、中/重度食管胃底靜脈曲張是PVST的獨立危險因素。同樣地，人為的手術時間分段所代表的含義值得進一步挖掘分析，其原因可能涉及到技術的發(fā)展和觀念的更新，具體有兩點：一為病人因素，即后期(2012年3月以后)門靜脈高壓病例增多，靜脈曲張程度明顯加重，這是導致術后血栓形成的直接原因；二是隨著彩超、CT 等檢查手段的普及和提高，以及臨床醫(yī)師的重視，臨床報道LS術后 PVST 的發(fā)生率明顯增加[22]，這與國際趨勢是一致的，進一步說明PVST可能是脾切除術的相對固有屬性。而中/重度食管胃底靜脈曲張可以造成門靜脈系統(tǒng)的血流動力學紊亂，門靜脈高壓癥繼發(fā)脾功能亢進的病人經(jīng)歷術后血小板急劇增加的過程，血液由低凝變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，也是PVST發(fā)生的重要原因[23]。有學者建議術后在無出血征象時早期(3 d內)給予抗凝藥物治療，以期達到預防PVST的目的。因此，術后注意動態(tài)監(jiān)測血小板及凝血功能變化，常規(guī)彩超定期檢查門靜脈系統(tǒng)，早期行阿司匹林、雙嘧達莫抗凝治療是防治PVST的有效方法。

本研究的不足之處在于，回顧性研究難以避免選擇偏倚，單中心病例數(shù)量有限，多名外科醫(yī)生完成本組手術病例可能影響觀察結果，因此進一步多中心大樣本的前瞻性臨床試驗仍然有待進行。結合現(xiàn)有的文獻資料和本中心的研究，我們有理由相信只要遵循合理的適應證選擇，具備嫻熟的手術技巧和豐富的臨床應變經(jīng)驗，腹腔鏡下脾切除術的中轉率和并發(fā)癥率能夠顯著下降，這一微創(chuàng)化的手術方式將使更多的病人受益。

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Clinical analysis of risk factors of conversion to open surgery and portal vein system thrombosis in laparoscopic splenectomy

XiangJunxi,LiuXuemin,LiuPeng,ZhangAnpeng,ZhangXufeng,LyuYi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China

LiuXuemin,Email:a1090224@163.com

Objective To investigate the risk factors of conversion to open surgery and portal vein system thrombosis in laparoscopic splenectomy. Methods The clinical data (demography, primary diseases, operation history, bleeding history, preoperative examinations, surgical procedures, operative parameters, conversion causes, postoperative hospital stay, abdominal drainage time, and postopeative complications) of 127 cases of single-center laparoscopic splenectomy were collected, and the risk factors of conversion to open surgery and portal vein system thrombosis were analyzed by using single factor analysis and Logistic regression. Results The overall conversion rate was 8.66%. Operation time segment, spleen length to diameter ≥20 cm, and intraoperative hemorrhage ≥500 mL were independent risk factors of conversion. Operation time segment, Moderate/severe esophageal gastric varices were independent risk factors of portal vein system thrombosis. Conclusions The conversion rate and complication rate of laparoscopic splenectomy can be reduced significantly on the basis of reasonable surgical indication, skilled operation technique and rich experiences in clinical response.

Laparoscope; Splenectomy; Conversion; Portal vein system thrombosis

教育部創(chuàng)新團隊發(fā)展計劃(IRT 1279)

710061 西安，西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科

劉學民，Email：a1090224@163.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.004

2015-09-28)