盧慧勤 曾泗宇 鄭妮 張聰 田軍章

隨著人類社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人與人、人與自然、社會(huì)組織之間的競(jìng)爭(zhēng)和沖突也不斷加劇。特別是進(jìn)入21世紀(jì)后，世界各地接連發(fā)生了諸如2001年美國(guó)“911”恐怖襲擊事件、2004年印度洋海嘯、2005年美國(guó)卡特里娜颶風(fēng)和巴基斯坦地震、2008年我國(guó)南方地區(qū)雨雪冰凍災(zāi)害和四川汶川大地震、2015年的尼泊爾大地震等一系列突發(fā)事件，給人類生命和財(cái)產(chǎn)造成巨大損失。在我國(guó)，自然災(zāi)害發(fā)生頻繁，疫情傳播控制難度大，災(zāi)難事故相對(duì)較多的形勢(shì)下，如何正確認(rèn)識(shí)和妥善應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件，提高緊急醫(yī)學(xué)救援能力，已成為我國(guó)必須面對(duì)的難題。日本、美國(guó)、俄羅斯等一些相對(duì)發(fā)達(dá)的國(guó)家在緊急醫(yī)學(xué)救援中，運(yùn)用了大量先進(jìn)的技術(shù)裝備，緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)配置的裝備遠(yuǎn)程機(jī)動(dòng)性極強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了較為方便快捷的模塊化和機(jī)動(dòng)化，分組容易，合并性能較好[1-5]。近10年以來(lái)，模塊化的思路、基本方法被廣泛應(yīng)用，較好的適用于快速、靈活的、非常態(tài)化的問題解決過(guò)程中，在非軍事醫(yī)學(xué)救援活動(dòng)中也值得廣泛重視和借鑒。筆者作為國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)隊(duì)員，有幸參與了多次藥品保障工作。本文根據(jù)藥品供應(yīng)保障情況，利用模塊化的原理，在系統(tǒng)分析藥品需求的基礎(chǔ)上，探討藥品保障模塊化的方法及可行性，研究適應(yīng)國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的藥品保障機(jī)制，旨在建立一套完整的緊急醫(yī)學(xué)救援藥品保障模塊庫(kù)。

1 國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)藥品保障模塊化的構(gòu)建

1.1 構(gòu)建原則 緊急醫(yī)學(xué)救援工作涉及內(nèi)容非常廣泛，任何單個(gè)模塊都不能體現(xiàn)一個(gè)救援隊(duì)的工作，在眾多的模塊中，存在著大量的信息重疊和類似。拿救援藥品模塊來(lái)說(shuō)，就需要大量的數(shù)據(jù)處理。本研究借鑒目標(biāo)管理中經(jīng)典的SMART準(zhǔn)則作為模塊庫(kù)的構(gòu)建準(zhǔn)則。所謂SMART準(zhǔn)則，即目標(biāo)一定是明確的（Specific）、可測(cè)量的（Measurable）、可得到的（Attainable）、具有重大作用的（Relevant）、有具體時(shí)限性（Time-based）。特別是在藥品保障方面，充分利用模塊化的技術(shù)理論進(jìn)行設(shè)計(jì)，達(dá)到藥品模塊的標(biāo)準(zhǔn)化；根據(jù)不同任務(wù)類型，建立不同的藥品保障模塊，形成救援模塊化的應(yīng)急救援裝備技術(shù)體系，適應(yīng)開展復(fù)雜環(huán)境、任務(wù)多變條件下的模塊組合。結(jié)合藥品特點(diǎn)，將各種功能模塊進(jìn)行搭配，組成不同的任務(wù)模塊，找出藥品保障工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，以適應(yīng)不同任務(wù)的緊急醫(yī)學(xué)救援需求。

1.2 模塊的流程設(shè)計(jì) 根據(jù)國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)其承擔(dān)的任務(wù)，以及不同任務(wù)的需求，設(shè)計(jì)不同的救援藥品模塊。在建立模塊前，根據(jù)救援目標(biāo)，首先進(jìn)行系統(tǒng)的解析、撰寫模組的設(shè)計(jì)方案，救援藥品模塊的分類。模塊化的設(shè)計(jì)流程包括確定對(duì)象、構(gòu)建分類庫(kù)、標(biāo)準(zhǔn)化、組合等4項(xiàng)基本內(nèi)容。

1.2.1 模塊化對(duì)象的確定 進(jìn)行模塊化的主要目的是實(shí)現(xiàn)應(yīng)用盡可能少的模塊，達(dá)到組合功能最強(qiáng)大的系統(tǒng)，用于解決緊急醫(yī)學(xué)救援任務(wù)的復(fù)雜多樣的需要。國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的明確任務(wù)就是盡最大可能地挽救生命，基本醫(yī)療模塊占主要，而藥品模塊又是醫(yī)療模塊的主要對(duì)象。

1.2.2 構(gòu)建基本模塊庫(kù) 根據(jù)模塊的應(yīng)用范圍，模塊區(qū)分為通用模塊和特需模塊，對(duì)于救援中經(jīng)常使用的模塊我們把它作為通用模塊；在特定條件下使用，或者是賦予特殊功能的模塊列為特需模塊。特需模塊主要是對(duì)通用模塊進(jìn)行補(bǔ)充，兩類不同的模塊共同構(gòu)成模塊庫(kù)，為模塊化組合應(yīng)用提供良好的基礎(chǔ)保障。以上兩個(gè)模塊稱為一級(jí)模塊，一級(jí)模塊再根據(jù)功能繼續(xù)細(xì)分，形成功能更加明確的二級(jí)模塊。二級(jí)模塊繼續(xù)細(xì)分，就得到了功能相對(duì)單純，適用定向范圍的基本單元模塊，也就是三級(jí)模塊。

1.2.3 模塊設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化 模塊建立初期，首先針對(duì)模塊的功能進(jìn)行分解，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行模塊標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，對(duì)于不同類型的模塊，進(jìn)行不同的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)的內(nèi)容主要包括構(gòu)成模塊的組件，各組件的主要功能，每個(gè)模塊的配置，組件的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，模塊之間的銜接等。

1.2.4 模塊的組合設(shè)計(jì) 在系統(tǒng)目標(biāo)的指引下，在需求分析的基礎(chǔ)上，在已有模塊庫(kù)里挑選不同的模塊進(jìn)行配組。模塊的組合設(shè)計(jì)主要包括3個(gè)方面：一是需求分析，分析在新的環(huán)境、任務(wù)或保障需求下，新系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備哪些基本功能；二是在已有的模塊庫(kù)里選擇適宜新系統(tǒng)目標(biāo)和基本功能要求的模塊，必要時(shí)進(jìn)行局部的微調(diào)和增加補(bǔ)?。蝗菍⒛K組合起來(lái)進(jìn)行磨合與測(cè)試，評(píng)價(jià)新系統(tǒng)的功能和系統(tǒng)與環(huán)境、任務(wù)、新要求的適應(yīng)程度。在模塊的組合設(shè)計(jì)時(shí)，必須考慮到組合成的新系統(tǒng)在功能上的整體性，在功能上，既不欠缺，又不冗余。在連接上，既可剛性連接，又可柔性連接。在布局上，既可串聯(lián)，又可并聯(lián)。特別是需要客觀評(píng)估模塊在整個(gè)系統(tǒng)中的作用，以及新系統(tǒng)的整體效能，不斷修改和完善新系統(tǒng)。

1.2.5 基本模塊庫(kù)的劃分 采用逐步分解法，將整個(gè)系統(tǒng)分成若干個(gè)相對(duì)獨(dú)立的功能模塊。但藥品供應(yīng)保障模塊劃分時(shí)，由于不同治療用藥的相互交叉，要準(zhǔn)確的劃分出單獨(dú)的藥品功能模塊相對(duì)困難，故藥品模塊的劃分不采用藥品自身特性劃分，采用藥品模塊對(duì)應(yīng)的救援任務(wù)來(lái)劃分。為此，我們堅(jiān)持兩個(gè)基本點(diǎn)：一是結(jié)合救援任務(wù)的特殊性。針對(duì)傷情中出現(xiàn)幾率大、發(fā)生率相對(duì)較高、對(duì)藥品需求一致的傷病種盡可能地分在同一組，卻也不能過(guò)于細(xì)分。在藥品模塊劃分中，按照救援保障功能任務(wù)需求進(jìn)行分解，建立滿足不同保障任務(wù)需求的藥品模塊?；救蝿?wù)特點(diǎn)不同，所建立的藥品模塊體系也不同。如傷病員救治藥品模塊體系和疾病預(yù)防控制藥品模塊體系是不同的。二是突出藥品性能特點(diǎn)。同組中的傷類、病種發(fā)生的構(gòu)成比在不同創(chuàng)傷疾病中應(yīng)比較穩(wěn)定。常備藥品模塊中的藥品以疾病治療藥品為主，創(chuàng)傷救治模塊中的藥品以創(chuàng)傷救治藥品為主。

2 模塊類別及分級(jí)情況

國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)擔(dān)負(fù)的任務(wù)繁多，變化大、地域廣，一般的模塊無(wú)法滿足要求。所以說(shuō)，在建立模塊庫(kù)的過(guò)程中，在不同的環(huán)境中、不一樣的情況下、需要考慮特種需求，建立特需模塊。特學(xué)模塊主要是針對(duì)?？浦委煹乃幤纺K。在設(shè)計(jì)特需模塊的過(guò)程中，必須充分考慮這些特殊需求模塊，將其納入預(yù)制的救援藥品基本模塊庫(kù)中，在不同的情況下給予靈活組配，以拓展緊急醫(yī)學(xué)救援的功能。各種搶險(xiǎn)救災(zāi)行動(dòng)的醫(yī)療需求不同，需要提供的模塊也不相同。通過(guò)專家論證，最終確定為2個(gè)一級(jí)模塊、10個(gè)二級(jí)模塊、13個(gè)三級(jí)模塊。具體模塊見表1。

表1 模塊類別及分級(jí)情況表

3 模塊化藥品的品量構(gòu)成

3.1 品量構(gòu)成的確立方法 通過(guò)文獻(xiàn)檢索和對(duì)1995-2015年的災(zāi)害事件的救治任務(wù)進(jìn)行分類研究，對(duì)獲取的國(guó)內(nèi)外災(zāi)害事件類型進(jìn)行分類，比較其中需求的藥品特點(diǎn)，依據(jù)災(zāi)害事件中傷病的類型和藥品的用途，進(jìn)行歸納分析，確立模塊的藥品品規(guī)、數(shù)量。特別是收集筆者所在的國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)在近年來(lái)實(shí)行緊急醫(yī)學(xué)救援時(shí)所有藥品的消耗情況，應(yīng)用聚類分析、關(guān)聯(lián)分析、綜合分析等方法，確定救援藥品的品量構(gòu)成。

具體的做法是通過(guò)國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的實(shí)操和救援演習(xí)，專門針對(duì)一線參與救援的隊(duì)員進(jìn)行細(xì)致的采訪，結(jié)合隊(duì)員們的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，分析查找救援藥品保障的現(xiàn)狀和存在的問題。針對(duì)問題，結(jié)合醫(yī)學(xué)救援的需求特征，比對(duì)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與發(fā)展?fàn)顟B(tài)，明確救援藥品的總體保障原則。結(jié)合我國(guó)的緊急醫(yī)學(xué)救援體系發(fā)展規(guī)劃，緊密聯(lián)系承擔(dān)的救援任務(wù)，依據(jù)國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的職責(zé)，認(rèn)真制定各藥品保障模塊的品規(guī)數(shù)量。采用歸納法，確定救援藥品模塊的品量，并通過(guò)不斷地積累實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行改進(jìn)和完善。

3.2 分類模塊中藥品品量的確定 我國(guó)的突發(fā)事件相當(dāng)一部分是以地震、洪澇、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害為主，傷害類型主要是外科創(chuàng)傷多；孕產(chǎn)婦、兒童等特殊群體是緊急醫(yī)學(xué)救援需重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象[6]。根據(jù)救治疾病的構(gòu)成比例，藥品的平均日用量以及平均的用藥時(shí)間，計(jì)算出100名傷病員所需的用量。對(duì)于公共模塊，主要是對(duì)于通常災(zāi)害發(fā)生時(shí)最有可能需要的救治藥品，大部分是普通的疾病需求用藥，主要包括上呼吸道感染（40%）、胃腸道疾病（25%）、心血管疾病（10%）、精神疾?。?%）、五官科（10%）、其他（10%）。根據(jù)疾病構(gòu)成比例，確定公共模塊藥品品量。急救模塊采用現(xiàn)代衛(wèi)勤前沿理論，確定救治參數(shù)，根據(jù)參數(shù)確定急救模塊藥品品量表[7]。以地震災(zāi)害為例，其具體的救援模塊見表2。

表2 地震救援模塊藥品品量表（100人/每日）

續(xù)表2

4 討論

藥品是開展緊急醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)的重要物資基礎(chǔ)和不可或缺的條件。緊急醫(yī)學(xué)救援藥品保障是國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)組織實(shí)施技術(shù)服務(wù)的重要任務(wù)，直接影響到救治的效果，是緊急醫(yī)學(xué)救援工作中值得研究的一項(xiàng)重要課題。藥品保障模塊化是緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)提高救援效果的重要手段，更是滿足突發(fā)事件應(yīng)急保障的需要。藥品保障模塊化打破了傳統(tǒng)保障模式，利用不同藥品的保障模塊，根據(jù)不同任務(wù)，科學(xué)的、靈活的進(jìn)行配置，以便于更好地針對(duì)各種突發(fā)事件，滿足緊急醫(yī)學(xué)救援任務(wù)的不同需求。針對(duì)救援任務(wù)特點(diǎn)，通過(guò)重點(diǎn)和差別性的供應(yīng)保障，解決了緊急醫(yī)學(xué)救援中對(duì)藥品不對(duì)稱的需求。由于突發(fā)事件救援任務(wù)的不確定性和復(fù)雜性，一成不變的藥品供應(yīng)方案不可能勝任所有情況下的傷病救治需要。救援藥品模塊化的目的就是擴(kuò)大醫(yī)學(xué)救援的彈性空間，做到用途范圍廣、救援能力強(qiáng)、數(shù)量精準(zhǔn)、高效能的保障要求。

隨著我國(guó)“十二·五突發(fā)事件應(yīng)急體系建設(shè)規(guī)劃”的出臺(tái)，災(zāi)害流行病學(xué)的研究不斷深入，突發(fā)災(zāi)害傷病監(jiān)測(cè)的手段和設(shè)備日益完善，將會(huì)有更多的完整資料可以利用，因此，進(jìn)行模塊化藥品保障的研究將更加有益于緊急醫(yī)學(xué)救治的實(shí)效性。建立完整的救援藥品模塊庫(kù)，對(duì)于做好災(zāi)害救護(hù)的藥品保障具有重大意義。

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