孫世仁

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淺談慢性腎臟病患者血壓管理的策略

孫世仁

慢性腎臟病 血壓 預(yù)后

慢性腎臟病(CKD)是全人類廣泛關(guān)注的公共健康問題。近年來，CKD的發(fā)病率呈上升趨勢，歐美及澳大利亞的流行病學(xué)資料顯示，CKD的發(fā)病率為11%～16%。我國CKD的發(fā)病率為10%～12%。根據(jù)我國住院CKD患者的流行病學(xué)調(diào)查(PATRIOTIC研究)，非透析CKD患者合并高血壓的發(fā)病率為67.3%。隨著腎功能進(jìn)展及蛋白尿水平增加，CKD患者難治性高血壓發(fā)生率亦明顯升高(5%～30%)。因此，如何有效地控制CKD 患者的血壓是臨床上值得關(guān)注的問題。

高血壓是影響CKD患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素

高血壓是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著血壓的升高，蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。研究顯示CKD患者血壓越高，腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越大，尤其是蛋白尿排泄≥1 g/d的CKD患者。同樣，隨著血壓的增高，CKD患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。

對于CKD 5期透析患者，高血壓是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，全國透析移植登記報(bào)告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病，研究證實(shí)血液透析患者平均動(dòng)脈壓每增加10 mmHg，左室肥厚、新發(fā)心力衰竭和新發(fā)缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加48%、44%和39%，患者血壓越高，生存率越低，心血管死亡率是普通人群的10～30倍。高血壓是導(dǎo)致CKD患者心、腦血管病發(fā)生與死亡的最常見且可控制的重要危險(xiǎn)因素。因此，如何有效地控制CKD患者的血壓、延緩腎臟疾病進(jìn)展、防治心血管并發(fā)癥是我們值得關(guān)注的問題。

血壓達(dá)標(biāo)是改善CKD患者預(yù)后的關(guān)鍵

高血壓狀態(tài)下的腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過加速殘存腎小球硬化。同時(shí)長期高血壓又能導(dǎo)致腎臟小動(dòng)脈硬化，使小動(dòng)脈壁增厚、管腔狹窄，腎小球缺血，最終導(dǎo)致腎小球缺血性硬化。積極有效地控制血壓是避免或減輕靶器官損害的根本措施，也是改善CKD患者預(yù)后的首要條件。研究顯示只要能充分控制血壓達(dá)標(biāo)，那么在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的不同血壓水平之間在臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生上無明顯差異。研究也證實(shí)，在同等水平血壓控制情況下，不同降壓藥在減少臨床心血管事件上無區(qū)別。因此積極有效地控制血壓達(dá)標(biāo)是治療CKD患者的第一要素。對于透析患者，已有多項(xiàng)研究證實(shí)，血壓水平與預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)，而對此類患者進(jìn)行積極的血壓管理可顯著降低心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。透析患者血壓每降低4.5/2.3 mmHg，心血管事件、全因死亡率及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低29%、20%和29%。近年來國內(nèi)外新公布的一些CKD患者高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)，血壓控制達(dá)標(biāo)并長期維持在目標(biāo)水平以下是心腦血管獲益的根本，是降壓治療的基本策略，充分體現(xiàn)了降壓達(dá)標(biāo)的重要性和意義。

血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上選擇腎保護(hù)作用的降壓藥

CKD合并高血壓患者降壓治療的首要任務(wù)是控制血壓達(dá)標(biāo)，凡是能有效降壓的藥物均可應(yīng)用。不過，在血壓控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，不同降壓藥在腎臟保護(hù)作用上存在差異，應(yīng)選擇腎臟保護(hù)作用最強(qiáng)的藥物。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。RAAS激活是高血壓病理生理過程的中心環(huán)節(jié)。在降壓藥的選擇方面，由于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)能降低系統(tǒng)高血壓并擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，減輕腎小球內(nèi)“三高”，同樣能減少細(xì)胞外基質(zhì)合成，促進(jìn)其分解，改善腎小球?yàn)V過膜的通透性，保護(hù)足細(xì)胞。所以，在我國2010年高血壓防治指南、歐洲2013年ESH/ESC高血壓指南及美國2014年JNC8指南，ACEI和ARB均被列為CKD患者降壓的首選藥物。然而，無論是ACEI還是ARB類藥物的腎臟保護(hù)作用均建立在降低系統(tǒng)血壓的基礎(chǔ)上。如果持續(xù)高血壓狀態(tài)，ACEI或ARB類藥物不可能降低腎小球內(nèi)“三高”狀態(tài)，亦不能起到腎臟保護(hù)作用。

臨床實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)選用某一類降壓藥很難將CKD患者血壓降至理想范圍。調(diào)查顯示，無論是CKD透析或非透析患者，血壓控制率僅30%。隨著腎功能進(jìn)展、蛋白尿水平增加，CKD患者難治性高血壓發(fā)生率明顯升高。治療劑量或聯(lián)合用藥的數(shù)量不夠是血壓控制不佳的重要原因。促使血壓達(dá)標(biāo)強(qiáng)調(diào)根據(jù)降壓藥的不同作用機(jī)制聯(lián)合用藥。目前常用降壓藥中，鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物無論單獨(dú)使用，還是與其他種類聯(lián)用都有獨(dú)特優(yōu)勢，其穩(wěn)定的降壓效果可為靶器官保護(hù)帶來更多益處。而β受體阻滯劑在降低血壓的同時(shí)，亦能減少心肌耗氧量，對心臟功能的保護(hù)作用十分顯著。此外，水鈉潴留是引起CKD患者血壓控制不佳的另一重要因素，此時(shí)可加用利尿劑。在上述原則下，不同的患者應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的降壓藥。如高容量患者，可考慮加用利尿劑；對于心率較快或冠心病患者，β受體阻滯劑是很好的選擇。如果患者不能耐受ACEI類藥干咳的不良反應(yīng)，可換用ARB類藥。CCB降壓作用較強(qiáng)，但應(yīng)注意腳踝水腫、牙齦腫脹、頭痛等不良反應(yīng)。此外，生活方式的改變、水鹽攝入的限制、干體重的達(dá)標(biāo)對于有效控制血壓也至關(guān)重要。

綜上所述，我們認(rèn)為血壓控制并維持在理想范圍是CKD患者獲益的關(guān)鍵，不同藥物的腎臟保護(hù)作用建立在血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)之上。對CKD患者進(jìn)行正規(guī)、合理的血壓控制不僅可有效地保護(hù)靶器官功能，還能夠降低心血管事件發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，使其最終獲益。

(本文編輯 逸 沐)

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科(西安，710032)(孫世仁：主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，美國梅奧醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)者，中華腎臟病學(xué)會(huì)青年委員會(huì)秘書長，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科分會(huì)常委，陜西省腎臟病學(xué)會(huì)副主任委員，全軍腎臟病學(xué)分會(huì)常委)

2015-05-06