胡偉新

?

合理選擇降壓藥，更好控制慢性腎臟病患者的血壓保護靶器官

胡偉新

慢性腎臟病 血壓 降壓藥

眾所周知，慢性腎臟病(CKD)與高血壓的關(guān)系非常密切。CKD患者高血壓發(fā)生率遠高于普通人群，隨著腎小球濾過率(GFR)降低，高血壓發(fā)生率遞增，CKD 5期高血壓發(fā)生率>90%。高血壓是CKD進展的主要危險因素，也是CKD患者腦卒中和心血管疾病發(fā)生的重要危險因素之一。控制高血壓是延緩CKD進展、降低心血管病發(fā)病、提高CKD患者的生存率和生活質(zhì)量的重要手段。

盡管國際上和國內(nèi)已經(jīng)頒布了大量高血壓的治療指南，但CKD患者的血壓達標率仍很低。CKD非透析患者高血壓的知曉率和治療率分別達85.8%和81.0%，但血壓達標率很低。以140/90 mmHg為血壓靶目標，血壓達標率為33.1%，如以130/80 mmHg為血壓靶目標，達標率僅14.1%。老年CKD患者的血壓達標率更低。也就是說大部分CKD高血壓患者使用了降壓藥，但血壓控制并不理想。由此不僅浪費醫(yī)療費用，還帶來靶器官(腎、心、腦)的持續(xù)損害。CKD患者高血壓治療中普遍存在降壓藥物選擇不合理，因此，必須重視降壓藥的選擇，才能更好控制血壓、保護靶器官的功能。

CKD患者血壓不達標的原因

良好的血壓達標需要醫(yī)院、社區(qū)和家庭組成完整的三維一體血壓管理體系。我國CKD患者血壓達標率低有以上三方面的原因，其中醫(yī)療因素最為重要。首先是利尿劑使用不足。雖然多個指南建議CKD患者的降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，但我國CKD以腎小球腎炎為主，水鈉潴留和容量負荷過多在高血壓的發(fā)生中起重要作用。因此，大多數(shù)患者的降壓治療需要聯(lián)合利尿劑。利尿劑在我國CKD患者中的使用比例僅為16.6%。其次，降壓藥物聯(lián)合治療比例低。CKD高血壓的發(fā)生涉及容量負荷過多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活、血管內(nèi)皮功能障礙、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等多個發(fā)病機制。因此，控制高血壓往往需要兩種或兩種以上降壓藥的聯(lián)合。指南推薦2級及2級以上高血壓的起始采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。但臨床調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國CKD高血壓患者聯(lián)合降壓用藥比例較低，30%左右CKD 3～4期的高血壓患者僅使用一種降壓藥。甚至在嚴重高血壓，仍可能使用單藥降壓。第三，降壓治療方案制定不合理。聯(lián)合降壓的治療方案不是任意幾種藥物的聯(lián)合，而是作用機制不同類降壓藥物的聯(lián)合，使其能發(fā)揮協(xié)同作用，提高降壓效果，又能相互減少或抵消不良反應(yīng)。如ACEI/ARB或鈣通道阻滯劑(CCB)常與利尿劑聯(lián)合，利尿劑可減輕ACEI/ARB或CCB帶來的水鈉潴留，ACEI/ARB則可抵消由利尿劑引起的RAS激活。同類藥物的聯(lián)合不僅不能達到降壓效果，還可能增加藥物的不良反應(yīng)。

合理選擇降壓藥，才能血壓達標和保護靶器官

治療CKD患者的高血壓，目的是保護靶器官，關(guān)鍵在于選好降壓藥，主要據(jù)于以下幾個方面的理由。

血壓達標的需要 根據(jù)大量臨床研究的證據(jù)，多個指南制定了不同類型高血壓患者[包括年齡、原發(fā)病(糖尿病或非糖尿病)、蛋白尿和腎功能水平、靶器官損害等因素]的血壓靶目標，血壓達標才能有效防治心血管疾病和延緩CKD進展。CKD患者的降壓藥首選ACEI/ARB，同時強調(diào)聯(lián)合使用利尿劑(近來大量研究結(jié)果顯示噻嗪樣利尿劑如吲達帕胺的作用強于噻嗪類)，或多類藥物聯(lián)合(ACEI/ARB+CCB+利尿劑)。對交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性強，如長期使用激素的患者，需要聯(lián)合抗交感神經(jīng)類藥物。收縮期高血壓老年人居多，血壓波動大，多合并心腦血管病。大多數(shù)收縮期高血壓患者從起始治療就需要聯(lián)合用藥，如利尿劑+CCB、ACEI+CCB。治療上既要控制過高的收縮壓(如收縮壓>180 mmHg)，又要防止舒張壓過低(Hot研究表明舒張壓<70 mmHg，心血管死亡率明顯增加)和血壓快速下降。因此，需要選擇長效的降壓藥，緩慢、平穩(wěn)地降壓。

控制清晨高血壓的需要 血壓達標的概念已經(jīng)從傳統(tǒng)關(guān)注降壓的“量”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注降壓的“質(zhì)”。目前血壓管理更強調(diào)清晨血壓控制和24h血壓控制(血壓的平穩(wěn)性)。清晨高血壓是指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭自測血壓，或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6～10時之間的血壓≥135/85 mmHg，和(或)診室血壓≥140/90 mmHg。清晨高血壓可以是夜間高血壓的延續(xù)(即血壓節(jié)律為非杓型)，多見于糖尿病、心力衰竭、卒中后及睡眠呼吸暫停綜合征及老年患者；也可以夜間血壓較低(夜間血壓較白晝血壓降低超過15%)，晨起時血壓驟然升高，多見于動脈硬化和老年患者。臨床研究顯示，清晨血壓達標率低于診室血壓達標率，而診室血壓控制者中仍有60%清晨血壓升高。因此，控制清晨高血壓是平穩(wěn)控制24h血壓的重要手段。

大量循證醫(yī)學的證據(jù)顯示，清晨血壓增高是心血管事件發(fā)生率高的主要原因。清晨血壓與動脈動脈粥樣硬化和左心室肥厚密切相關(guān)，清晨血壓也與腎臟損害密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)清晨血壓升高的糖尿病患者糖尿病腎病的發(fā)生率明顯高于非清晨高血壓的患者；降低清晨高血壓更能預(yù)測白蛋白尿的改善；清晨血壓對腎功能惡化的預(yù)測價值大于家庭測量的夜間血壓和診室血壓。因此，控制清晨血壓不僅能大幅度提高降壓達標率，更將降低心腦血管并發(fā)癥和延緩CKD進展。

合理使用降壓藥物是有效管理清晨高血壓的關(guān)鍵。應(yīng)選擇半衰期24h及以上、真正長效每日一次服用能控制24h的藥物。對單純清晨血壓升高者，也可調(diào)整服藥時間。

減少蛋白尿需要 蛋白尿不僅是腎臟預(yù)后的最大危險因素，也是心血管事件的重要危險因素。因此，多個指南對白蛋白尿進行分層(>300 mg/24h,30～300 mg/24h即微量白蛋白尿、<30 mg/24h)，并制定相應(yīng)的血壓靶目標。ACEI、ARB除具有降壓作用外，還能通過擴張出球小動脈降低腎小球內(nèi)的壓力，減輕腎小球高灌注狀態(tài)，從而減少白蛋白尿。另一方面，實驗研究發(fā)現(xiàn)ARB能拮抗血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)對足細胞的損傷作用，具有減少蛋白尿和抑制腎小球硬化的作用。因此，對有蛋白尿CKD患者，降壓藥物首選ACEI或ARB，而且常選擇大劑量，或ACEI與ARB的聯(lián)合，或加用醛固酮受體抑制劑。

降壓以外的靶器官保護作用 RAS興奮是CKD患者高血壓產(chǎn)生的關(guān)鍵因素之一。AngⅡ不僅導(dǎo)致血壓升高，而且導(dǎo)致血管及靶器官功能損傷，阻斷RAS可有效減少血管病變和心血管事件的發(fā)生。臨床研究顯示，當含有RAS抑制劑的治療方案有降壓優(yōu)勢時，心血管死亡明顯減少，但沒有RAS抑制劑的治療方案有降壓優(yōu)勢時，并未帶來相應(yīng)的心血管死亡減少。這一結(jié)果提示，RAS抑制劑具有降壓以外的心血管保護作用。此外，ARB能減少新發(fā)糖尿病和充血性心力衰竭，逆轉(zhuǎn)左心室肥大及減少白蛋白尿。另有研究和薈萃分析顯示，CCB預(yù)防腦卒中的療效顯著，且能減輕冠狀動脈粥樣斑塊的形成。因此，在血管保護方面，ACEI/ARB和CCB較其他類型降壓藥更具有優(yōu)勢，臨床可根據(jù)血壓水平、心、腦、腎等靶器官損害情況選擇ACEI/ARB或CCB，或ACEI/ARB與CCB聯(lián)合。

其他因素 為防止老年CKD患者高血壓治療過程中出現(xiàn)體位性低血壓、急性腎損傷、高鉀血癥等不良事件，需要個體化選擇降壓藥。對高血壓急診及并發(fā)急性心力衰竭的高血壓，需要選擇血管擴張劑、利尿劑，快速降壓，保護重要器官功能。

總之，對CKD高血壓患者，合理選擇降壓藥物，不同類型降壓藥物的聯(lián)合使用及有效阻斷RAS，不僅能提高血壓達標率，而且能更有效保護腎臟及心腦等重要靶器官的功能。

(本文編輯 溢 行)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)(胡偉新：主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華腎臟病學會委員，江蘇省腎臟病學會侯任主任委員)

2015-04-10