郝傳明 張 敏

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·臨床名家談·

降壓防治重在達(dá)標(biāo)
——淺談慢性腎臟病患者的個(gè)體化降壓治療

郝傳明 張 敏

慢性腎臟病 血壓 治療 降壓藥

高血壓是嚴(yán)重威脅民眾健康的最常見慢性疾病之一，也是引起心腦血管事件、慢性腎臟病(CKD)及死亡的重要危險(xiǎn)因素。在65歲以上的老年患者中高血壓的發(fā)病率高達(dá)60%～80%，以美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)研究(NHANES)為例，60歲以上成人高血壓的患病率為67%；隨著生活方式的改變，人口老齡化的加劇，這一比例還在逐年上升。CKD患者高血壓的發(fā)生率更是高達(dá)80%～85%?？刂蒲獕海貏e是降壓達(dá)到靶目標(biāo)值，可大幅減少或防止并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。筆者將以CKD患者高血壓治療為例，談?wù)勀壳坝醒C醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的降壓治療原則。

高血壓防治重在降壓達(dá)標(biāo)

高血壓防治重在降壓達(dá)標(biāo)，這是臨床實(shí)踐中始終秉承的一貫宗旨。2007年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESH/ESC)指南均指出，高血壓患者(包括年輕人和老年人)減少心血管事件的主要決定因素是降壓達(dá)標(biāo)，而非降壓藥物的選擇。

這一觀點(diǎn)以許多大型臨床研究結(jié)果為支持依據(jù)，同等程度的血壓靶目標(biāo)控制，絕大多數(shù)降壓藥能夠提供效果相似的心血管保護(hù)作用。如 CAPPP，STOP-Hypertension-2，NORDIL，UKPDS及INSIGHT 研究均發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)降壓藥(如利尿劑和β受體阻滯劑)與新型降壓藥物[如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和鈣通道阻滯劑(CCB)]相比，治療高血壓患者的整體預(yù)后相似；CAMELOT研究比較了氨氯地平和依那普利這兩種新型降壓藥治療高血壓，對(duì)患者的預(yù)后無顯著差異。在心血管事件增加的亞組患者分析中也得到了相似的結(jié)論。

目前臨床常用的降壓藥包括噻嗪類利尿劑、ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等。絕大多數(shù)的降壓藥在30%～50%的患者有較好的降壓效果，但其療效仍存在個(gè)體差異。如黑人、老年患者通常對(duì)噻嗪類利尿劑或CCB單藥治療的反應(yīng)較好，而對(duì)ACEI或β受體阻滯劑類治療反應(yīng)相對(duì)較差。所以在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，還需強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。

新指南對(duì)降壓靶目標(biāo)的回調(diào)：血壓并非越低越好

2013年ESH/ESC高血壓指南推薦統(tǒng)一心血管高危和低?；颊吣繕?biāo)收縮壓<140 mmHg；目標(biāo)舒張壓<90 mmHg，糖尿病患者推薦<85 mmHg。與2007版指南不同，2013版指南將高危組靶目標(biāo)血壓<130/80 mmHg上調(diào)至與低危組相同(<140/90 mmHg)。因?yàn)槟壳吧袩o充足的來自隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)支持2007版推薦的靶目標(biāo)。而降壓靶目標(biāo)的上調(diào)更強(qiáng)調(diào)了平穩(wěn)降壓是遠(yuǎn)期心腦血管事件降低的降壓根本原則。

2012年KIDGO指南推薦無白蛋白尿的CKD患者目標(biāo)血壓≤140/90 mmHg；有白蛋白尿和接受腎移植的CKD患者目標(biāo)血壓≤130/80 mmHg。

通過列舉近期不同指南推薦的目標(biāo)血壓不難發(fā)現(xiàn)，新近的指南對(duì)目標(biāo)血壓有普遍的回調(diào)，降壓目標(biāo)并非越低越好，更強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓，注重遠(yuǎn)期預(yù)后。而且根據(jù)患者年齡、原發(fā)病及尿白蛋白排泄率，降壓靶目標(biāo)有所不同，血壓控制目標(biāo)也注重個(gè)體化。

CKD患者個(gè)體化降壓治療

血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化由于病因不同，高血壓發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床用藥應(yīng)分別對(duì)待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。

以CKD患者為例，CKD患者治療高血壓通常需要多個(gè)降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

一線治療 有蛋白尿的CKD患者一線降壓治療推薦使用ACEI或ARB類藥物，因?yàn)檫@兩類藥物不但能降低血壓，而且能延緩CKD的進(jìn)展。常見的不良反應(yīng)為腎小球?yàn)V過率(GFR)的快速下降和高鉀血癥。此外，妊娠期婦女禁用ACEI/ARB類藥物?，F(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照研究(如ONTARGET)從安全性考慮也不推薦ACEI與ARB聯(lián)合使用。

二線及三線治療 推薦根據(jù)患者整體容量負(fù)荷情況評(píng)估藥物選擇。對(duì)于有蛋白尿及水腫的患者初始治療通常包括ACEI及袢利尿劑。袢利尿劑通過增加腎素釋放可能會(huì)加強(qiáng)ACEI類藥物的降壓效果。使用利尿劑可能也會(huì)恢復(fù)ACEI類降壓效果不理想的情況，因?yàn)槿萘控?fù)荷過多減少了血管緊張素Ⅱ的釋放，使血壓對(duì)血管緊張素Ⅱ的依賴減少。如仍需進(jìn)一步的降壓治療，我們推薦非二氫吡啶類的CCB(地爾硫卓、維拉帕米)因這類藥物也具有降蛋白尿的作用。相反二氫吡啶類CCB對(duì)減少尿蛋白排泄作用甚少。

對(duì)于無水腫的合并蛋白尿的CKD患者，利尿劑或非二氫吡啶類CCB均可作為二線或三線用藥。即使無水腫，容量負(fù)荷過多通常在CKD患者高血壓中起重要作用。

無蛋白尿的CKD患者中高血壓治療 與合并蛋白尿的CKD患者相比ACEI并沒有較其他降壓藥物有優(yōu)勢(shì)。有水腫的患者，初始治療推薦袢利尿劑，一旦水腫控制，若仍有高血壓可考慮ACEI/ARB或二氫吡啶類CCB。無水腫的患者，開始可使用ACEI/ARB，接著增加二氫吡啶類CCB。在無蛋白尿的CKD患者中這一方法尚未有特別研究。此外從普通高血壓患者推斷，根據(jù)ACCOMPLISH研究推薦，如有需要，我們推薦增加利尿劑作為三線治療。

四線治療 頑固的高血壓可考慮醛固酮拮抗劑(安體舒通，依普利酮)。

因此，在CKD患者降壓治療達(dá)標(biāo)的前提下，也非常強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。但現(xiàn)實(shí)情況是我國(guó)的高血壓患者，特別是CKD患者的降壓治療存在知曉率低、降壓治療不規(guī)范等問題。以筆者參與的CCMR-3B研究為例，在中國(guó)的6個(gè)區(qū)域門診入選25 454例2型糖尿病患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者中73.0%使用降壓藥物治療，其中39.7%使用ACEI/ARB。2 157例既有高血壓又有蛋白尿的患者，48.3% 使用ACEI/ARB。 在有蛋白尿的非高血壓患者中，ACEI/ARB的使用<1%。多元回歸分析提示，并發(fā)癥、所在區(qū)域、就診醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)師的專科性及患者的受教育程度均與ACEI/ARB使用相關(guān)。

小結(jié)：高血壓防治重在降壓達(dá)標(biāo)，這是臨床實(shí)踐的基本準(zhǔn)則；在降壓達(dá)標(biāo)的前提下還需強(qiáng)調(diào)降壓治療的個(gè)體化原則，“因病授藥，因人而治”以獲得最佳的治療效果。此外，高血壓常常與其他心、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如高脂血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心血管疾病危險(xiǎn)，所以高血壓的治療措施還應(yīng)該是綜合性的，從生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、藥物治療等多方入手綜合診治。

(本文編輯 溢 行)

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腎臟科(上海，200040)(郝傳明：教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)腎臟病研究所常務(wù)副所長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副總干事，中國(guó)生理學(xué)腎臟生理專業(yè)委員會(huì)副主任委員等)

2015-04-10