徐宏娟，王向杰，劉鍵

臨床研究

維持性血液透析患者合并退縮人綜合征7例臨床分析

徐宏娟，王向杰，劉鍵

目的 分析維持性血液透析患者合并退縮人綜合征的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析規(guī)律性血液透析治療的7例退縮人綜合征患者的臨床資料，收集患者一般資料、臨床表現(xiàn)、生化檢查(血清鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白)、其他檢查及治療。結(jié)果 7例患者透析齡均≥9年；身高縮短均≥7 cm；均伴有不同程度皮膚瘙癢、貧血、骨痛、骨畸形，其中合并骨折4例；鈣磷乘積(mg/dl)均>55，堿性磷酸酶均升高5～10倍，全段甲狀旁腺激素均超過(guò)1 000 pg/ml，經(jīng)骨化三醇沖擊治療無(wú)效，其中4例行甲狀旁腺切除術(shù)，2例繼續(xù)維持透析，1例放棄治療。結(jié)論 目前認(rèn)為退縮人綜合征是難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的一種特殊類型，應(yīng)做到早監(jiān)測(cè)、早評(píng)估、早干預(yù)，以避免患者進(jìn)展到難治性階段；對(duì)已形成者，甲狀旁腺切除術(shù)是目前最好的選擇，可避免病情進(jìn)一步惡化，改善患者生活質(zhì)量。

血液透析；退縮人綜合征；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

早在1980年美國(guó)Horensten等[1]報(bào)道了1例37歲男性血液透析9年，身高縮短28 cm的特殊病例，并將該病例命名為退縮人綜合征(shrinking man syndrome，SMS)。SMS是一組主要以身高明顯縮短伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折、皮膚瘙癢等癥狀的臨床綜合征，重者可伴齒齦、軟腭增生，鼻梁塌陷，顏面部異位骨化，頭面部縮小呈猴樣畸形，是血液透析患者的一種少見(jiàn)并發(fā)癥[2]。目前認(rèn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperthyroidism，SHPT)是其形成的主要原因[3]。近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，本研究回顧性分析7例維持性血液透析合并SMS患者的臨床特征，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月—2015年5月于我院行規(guī)律血液透析的尿毒癥患者162例，合并SMS患者7例(4.32%)。其中，男4例，女3例；年齡45～67歲，中位年齡58歲；原發(fā)病，先天性孤立腎1例，慢性腎炎6例；透析9～14年，中位時(shí)間12年；透析方式以血液透析為主，僅1例偶行血液透析濾過(guò)。

1.2 臨床表現(xiàn) 7例身高縮短7～17 cm，平均11 cm；均伴有不同程度骨痛、骨畸形(包括胸廓畸形、O型腿等)、皮膚瘙癢及貧血，4例出現(xiàn)1～2次骨折，2例需坐輪椅，1例杵拐，步行但行動(dòng)緩慢，生活自理能力困難。見(jiàn)表1。

表1 7例退縮人綜合征患者的臨床表現(xiàn)及生化檢查

1.3 輔助檢查結(jié)果 7例患者鈣磷乘積(mg/dl)均>55，中位數(shù)73.2，堿性磷酸酶均升高5～10倍，全段甲狀旁腺激素均超過(guò)1 000 pg/ml，中位數(shù)1 566 pg/ml；均伴有骨質(zhì)疏松，其中5例患嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；4例行甲狀旁腺超聲檢查，均提示明顯增生。

1.4 治療與預(yù)后 本組患者依從性均較差，早期不規(guī)律服用骨化三醇、碳酸鈣D3等，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕及忽略輔助檢查，使Ca、P、iPTH長(zhǎng)期異常，沒(méi)能早期干預(yù)，明顯出現(xiàn)骨痛時(shí)均間斷行骨化三醇沖擊治療，但因費(fèi)用高、效果不佳、高磷高鈣而未能堅(jiān)持用藥，其中2例行甲狀旁腺全切除術(shù)；2例行甲狀旁腺全切+自體前臂移植術(shù)，術(shù)后均述骨痛較術(shù)前減輕，iPTH下降明顯，ALP、鈣磷乘積有所下降，但骨骼畸形，身高縮短未能逆轉(zhuǎn)；1例因近期再次骨折而放棄治療；2例因身體狀況差不能手術(shù)，仍繼續(xù)維持透析。

2 討 論

2.1 形成原因 目前認(rèn)為SMS形成的主要原因?yàn)镾HPT。甲狀旁腺受到高磷、低鈣以及1,2-25(OH)2D3缺乏持續(xù)刺激，又因甲狀旁腺激素為中分子毒素，相對(duì)分子質(zhì)量約9300 U，普通透析器很難將其清除，導(dǎo)致iPTH長(zhǎng)期升高，使甲狀旁腺逐漸由彌漫性增生進(jìn)展為早期結(jié)節(jié)樣增生，最終演變?yōu)閱蝹€(gè)結(jié)節(jié)，此時(shí)已經(jīng)不受血鈣濃度和骨化三醇的控制，高度自主分泌甲狀旁腺激素[4]，對(duì)活性維生素D治療抵抗，臨床上表現(xiàn)為難治性SHPT，持續(xù)升高的iPTH為高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病提供動(dòng)力，嚴(yán)重者可導(dǎo)致身體畸形和非暴力性骨折，亦可出現(xiàn)心血管或其他部位軟組織鈣化，少部分發(fā)展到SMS。

2.2 臨床特征 SMS在臨床上的突出表現(xiàn)主要是骨痛、骨折及近端肌無(wú)力。骨痛常發(fā)生在承重骨、足跟、髖骨，為深部不固定的疼痛，受壓、承重或轉(zhuǎn)移體位可使疼痛加重。骨折多見(jiàn)于脊柱壓縮性骨折、骨盆下肢骨折，還可伴有胸廓畸形(胸骨前凸、胸椎后凸)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)椎骨楔入，身高縮短[5]。

2.3 防治措施 SMS是難治性SHPT的一種特殊類型，SHPT又是慢性腎衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，幾乎所有的血液透析患者均可出現(xiàn)。高血磷是SHPT和骨代謝異常的早期標(biāo)志，臨床上iPTH升高往往早于血磷升高，而這些指標(biāo)出現(xiàn)異常之前就已經(jīng)存在甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生[6]。

K/QODI指南建議GFR<60 ml/min/1.73 m2的患者應(yīng)定期評(píng)估血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH水平。當(dāng)然，ALP也非常重要，iPTH升高的患者ALP未必也高，但一旦ALP升高5倍以上時(shí)，一定注意并發(fā)SMS的出現(xiàn)。早期、輕中度的SHPT患者可通過(guò)限磷飲食，合理使用磷結(jié)合劑、活性維生素D小劑量持續(xù)療法、鈣敏感受體激動(dòng)劑等藥物，同時(shí)采用調(diào)整透析液濃度，充分透析以及定期結(jié)合不同透析方式(血液透析濾過(guò)、血液透析+血液灌流、高通量透析)等防治措施，使血清鈣、磷、iPTH控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。中重度的SHPT患者可采用活性維生素D大劑量沖擊療法。

雖然臨床上防治措施很多，但因長(zhǎng)期透析患者依從性較差，或?qū)λ幬镏委熞旬a(chǎn)生抵抗，提示SHPT已經(jīng)進(jìn)入到難治性階段，或已出現(xiàn)身高縮短，應(yīng)盡早行甲狀旁腺超聲或核素檢查，并根據(jù)病情適時(shí)行手術(shù)治療。有研究顯示血液透析3～10年的患者中約有20%需行甲狀旁腺切除術(shù)，血液透析20年的患者約有40%[7]。SHPT的手術(shù)主要有3種術(shù)式，包括甲狀旁腺次全切術(shù)(sPTX)、甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植(PTX+AT)、甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)。sPTX術(shù)式復(fù)發(fā)率高于其他2種，臨床已較少應(yīng)用。而PTX有術(shù)后低血鈣時(shí)間長(zhǎng)、低鈣程度重、難以控制的特點(diǎn)。因此，臨床指南均推薦PTX加前臂移植術(shù)。

SMS發(fā)病隱匿，早期與普通SHPT并無(wú)明顯區(qū)別，無(wú)特征性表現(xiàn)，應(yīng)早監(jiān)測(cè)，早評(píng)估，早干預(yù)，同時(shí)提高醫(yī)護(hù)對(duì)本病的識(shí)別，以避免患者進(jìn)展到SHPT難治性階段；對(duì)已形成者，甲狀旁腺切除術(shù)是目前最好的選擇，可避免病情進(jìn)一步惡化，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)SMS患者心理壓力巨大，對(duì)家屬的愧疚心理、形象改變導(dǎo)致自卑易怒，渴望家人陪伴及精神支持，對(duì)治療效果信心不足，因此應(yīng)加強(qiáng)心理支持和心理護(hù)理。

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2 張建榮,張凌.退縮人綜合征的研究進(jìn)展[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志,2008,6(3):1-3.

3 劉慢慢,姜蕾,羅瓊,等.長(zhǎng)期維持性血透病人退縮人綜合征的單中心流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(4):340-342.

4 Fukuda N,Tanaka H,Tominaga Y,et al.Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients[J].J Clin Invest,1993,92(3):1436-1443.

5 張建榮,耿燕秋,孫長(zhǎng)麗.慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并退縮人綜合征的臨床分析[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013,7(23):10563-10566.

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300381 天津，中國(guó)人民解放軍第四六四醫(yī)院腎病科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.028

2015-06-25)