徐宏娟,王向杰,劉鍵
臨床研究
維持性血液透析患者合并退縮人綜合征7例臨床分析
徐宏娟,王向杰,劉鍵
目的 分析維持性血液透析患者合并退縮人綜合征的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析規(guī)律性血液透析治療的7例退縮人綜合征患者的臨床資料,收集患者一般資料、臨床表現(xiàn)、生化檢查(血清鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白)、其他檢查及治療。結(jié)果 7例患者透析齡均≥9年;身高縮短均≥7 cm;均伴有不同程度皮膚瘙癢、貧血、骨痛、骨畸形,其中合并骨折4例;鈣磷乘積(mg/dl)均>55,堿性磷酸酶均升高5~10倍,全段甲狀旁腺激素均超過1 000 pg/ml,經(jīng)骨化三醇沖擊治療無效,其中4例行甲狀旁腺切除術(shù),2例繼續(xù)維持透析,1例放棄治療。結(jié)論 目前認(rèn)為退縮人綜合征是難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的一種特殊類型,應(yīng)做到早監(jiān)測、早評估、早干預(yù),以避免患者進(jìn)展到難治性階段;對已形成者,甲狀旁腺切除術(shù)是目前最好的選擇,可避免病情進(jìn)一步惡化,改善患者生活質(zhì)量。
血液透析;退縮人綜合征;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)
早在1980年美國Horensten等[1]報(bào)道了1例37歲男性血液透析9年,身高縮短28 cm的特殊病例,并將該病例命名為退縮人綜合征(shrinking man syndrome,SMS)。SMS是一組主要以身高明顯縮短伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折、皮膚瘙癢等癥狀的臨床綜合征,重者可伴齒齦、軟腭增生,鼻梁塌陷,顏面部異位骨化,頭面部縮小呈猴樣畸形,是血液透析患者的一種少見并發(fā)癥[2]。目前認(rèn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperthyroidism,SHPT)是其形成的主要原因[3]。近幾年國內(nèi)報(bào)道較少,本研究回顧性分析7例維持性血液透析合并SMS患者的臨床特征,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2012年5月—2015年5月于我院行規(guī)律血液透析的尿毒癥患者162例,合并SMS患者7例(4.32%)。其中,男4例,女3例;年齡45~67歲,中位年齡58歲;原發(fā)病,先天性孤立腎1例,慢性腎炎6例;透析9~14年,中位時(shí)間12年;透析方式以血液透析為主,僅1例偶行血液透析濾過。
1.2 臨床表現(xiàn) 7例身高縮短7~17 cm,平均11 cm;均伴有不同程度骨痛、骨畸形(包括胸廓畸形、O型腿等)、皮膚瘙癢及貧血,4例出現(xiàn)1~2次骨折,2例需坐輪椅,1例杵拐,步行但行動緩慢,生活自理能力困難。見表1。
表1 7例退縮人綜合征患者的臨床表現(xiàn)及生化檢查
1.3 輔助檢查結(jié)果 7例患者鈣磷乘積(mg/dl)均>55,中位數(shù)73.2,堿性磷酸酶均升高5~10倍,全段甲狀旁腺激素均超過1 000 pg/ml,中位數(shù)1 566 pg/ml;均伴有骨質(zhì)疏松,其中5例患嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;4例行甲狀旁腺超聲檢查,均提示明顯增生。
1.4 治療與預(yù)后 本組患者依從性均較差,早期不規(guī)律服用骨化三醇、碳酸鈣D3等,因經(jīng)濟(jì)原因拒絕及忽略輔助檢查,使Ca、P、iPTH長期異常,沒能早期干預(yù),明顯出現(xiàn)骨痛時(shí)均間斷行骨化三醇沖擊治療,但因費(fèi)用高、效果不佳、高磷高鈣而未能堅(jiān)持用藥,其中2例行甲狀旁腺全切除術(shù);2例行甲狀旁腺全切+自體前臂移植術(shù),術(shù)后均述骨痛較術(shù)前減輕,iPTH下降明顯,ALP、鈣磷乘積有所下降,但骨骼畸形,身高縮短未能逆轉(zhuǎn);1例因近期再次骨折而放棄治療;2例因身體狀況差不能手術(shù),仍繼續(xù)維持透析。
2.1 形成原因 目前認(rèn)為SMS形成的主要原因?yàn)镾HPT。甲狀旁腺受到高磷、低鈣以及1,2-25(OH)2D3缺乏持續(xù)刺激,又因甲狀旁腺激素為中分子毒素,相對分子質(zhì)量約9300 U,普通透析器很難將其清除,導(dǎo)致iPTH長期升高,使甲狀旁腺逐漸由彌漫性增生進(jìn)展為早期結(jié)節(jié)樣增生,最終演變?yōu)閱蝹€(gè)結(jié)節(jié),此時(shí)已經(jīng)不受血鈣濃度和骨化三醇的控制,高度自主分泌甲狀旁腺激素[4],對活性維生素D治療抵抗,臨床上表現(xiàn)為難治性SHPT,持續(xù)升高的iPTH為高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病提供動力,嚴(yán)重者可導(dǎo)致身體畸形和非暴力性骨折,亦可出現(xiàn)心血管或其他部位軟組織鈣化,少部分發(fā)展到SMS。
2.2 臨床特征 SMS在臨床上的突出表現(xiàn)主要是骨痛、骨折及近端肌無力。骨痛常發(fā)生在承重骨、足跟、髖骨,為深部不固定的疼痛,受壓、承重或轉(zhuǎn)移體位可使疼痛加重。骨折多見于脊柱壓縮性骨折、骨盆下肢骨折,還可伴有胸廓畸形(胸骨前凸、胸椎后凸),嚴(yán)重者可出現(xiàn)椎骨楔入,身高縮短[5]。
2.3 防治措施 SMS是難治性SHPT的一種特殊類型,SHPT又是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥,幾乎所有的血液透析患者均可出現(xiàn)。高血磷是SHPT和骨代謝異常的早期標(biāo)志,臨床上iPTH升高往往早于血磷升高,而這些指標(biāo)出現(xiàn)異常之前就已經(jīng)存在甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生[6]。
K/QODI指南建議GFR<60 ml/min/1.73 m2的患者應(yīng)定期評估血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH水平。當(dāng)然,ALP也非常重要,iPTH升高的患者ALP未必也高,但一旦ALP升高5倍以上時(shí),一定注意并發(fā)SMS的出現(xiàn)。早期、輕中度的SHPT患者可通過限磷飲食,合理使用磷結(jié)合劑、活性維生素D小劑量持續(xù)療法、鈣敏感受體激動劑等藥物,同時(shí)采用調(diào)整透析液濃度,充分透析以及定期結(jié)合不同透析方式(血液透析濾過、血液透析+血液灌流、高通量透析)等防治措施,使血清鈣、磷、iPTH控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。中重度的SHPT患者可采用活性維生素D大劑量沖擊療法。
雖然臨床上防治措施很多,但因長期透析患者依從性較差,或?qū)λ幬镏委熞旬a(chǎn)生抵抗,提示SHPT已經(jīng)進(jìn)入到難治性階段,或已出現(xiàn)身高縮短,應(yīng)盡早行甲狀旁腺超聲或核素檢查,并根據(jù)病情適時(shí)行手術(shù)治療。有研究顯示血液透析3~10年的患者中約有20%需行甲狀旁腺切除術(shù),血液透析20年的患者約有40%[7]。SHPT的手術(shù)主要有3種術(shù)式,包括甲狀旁腺次全切術(shù)(sPTX)、甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植(PTX+AT)、甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)。sPTX術(shù)式復(fù)發(fā)率高于其他2種,臨床已較少應(yīng)用。而PTX有術(shù)后低血鈣時(shí)間長、低鈣程度重、難以控制的特點(diǎn)。因此,臨床指南均推薦PTX加前臂移植術(shù)。
SMS發(fā)病隱匿,早期與普通SHPT并無明顯區(qū)別,無特征性表現(xiàn),應(yīng)早監(jiān)測,早評估,早干預(yù),同時(shí)提高醫(yī)護(hù)對本病的識別,以避免患者進(jìn)展到SHPT難治性階段;對已形成者,甲狀旁腺切除術(shù)是目前最好的選擇,可避免病情進(jìn)一步惡化,改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)SMS患者心理壓力巨大,對家屬的愧疚心理、形象改變導(dǎo)致自卑易怒,渴望家人陪伴及精神支持,對治療效果信心不足,因此應(yīng)加強(qiáng)心理支持和心理護(hù)理。
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300381 天津,中國人民解放軍第四六四醫(yī)院腎病科
10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.028
2015-06-25)