唐津天，丁偉，晏冬，王伯慶，薛峰

論著·臨床

肝膽手術(shù)后非計劃再手術(shù)24例臨床分析

唐津天，丁偉，晏冬，王伯慶，薛峰

目的 探討肝臟手術(shù)后非計劃再手術(shù)的原因，降低肝臟手術(shù)后患者非計劃再手術(shù)發(fā)生率。方法 回顧性分析 2009 年1月—2015 年1月24例行肝臟手術(shù)后出現(xiàn)非計劃再手術(shù)患者的臨床資料，通過對非計劃再手術(shù)原因進行客觀分析，提高肝臟精準外科工作質(zhì)量。結(jié)果 24例肝臟手術(shù)后非計劃再手術(shù)患者中，涉及復雜肝切除術(shù)后的非計劃再手術(shù)16例(66.67%)；非計劃再手術(shù)后治愈21例(87.50%)，死亡3例(12.50%)；醫(yī)療糾紛2例(8.33%)；24例患者均出現(xiàn)高治療費用；平均住院時間延長7～14 d；明顯與手術(shù)相關的非計劃再手術(shù)21例(87.50%)。肝臟手術(shù)后非計劃再手術(shù)原因前3位是：出血、切口裂開或脂肪液化、膽漏。結(jié)論 術(shù)前手術(shù)計劃的精準評估，術(shù)中精細的操作，圍手術(shù)期并發(fā)癥的預防對控制肝膽外科非計劃再手術(shù)有著積極的意義。

肝臟手術(shù)；非計劃再手術(shù)；臨床分析

非計劃再次手術(shù)(unplanned reoperation)是指在同次住院期間,住院患者因先前的手術(shù)所導致的并發(fā)癥或是其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室,可能因手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生[1，2]。再手術(shù)由于可以直接明確再手術(shù)原因，對于改進手術(shù)技巧，提高術(shù)前臨床思維判斷，發(fā)現(xiàn)并改進工作漏洞，減低手術(shù)風險有重要意義。精準肝臟外科是對肝臟外科臨床實踐的全面優(yōu)化，是一種更高級別的高風險操作。本研究通過對我院2009年1月—2015年1月非計劃再手術(shù)的肝臟手術(shù)患者的臨床資料進行分析，旨在減少非計劃再手術(shù)發(fā)生率，更好的開展肝臟精準外科工作。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科行非計劃再手術(shù)的肝臟手術(shù)患者24例，其中男17例，女7例，年齡41～72歲，中位年齡55.6歲；肝癌14例，肝門部膽管癌2例，肝血管瘤1例，肝包蟲1例，膽囊癌4例，結(jié)腸癌肝單發(fā)轉(zhuǎn)移1例，胃癌肝單發(fā)轉(zhuǎn)移1例。肝癌患者均合并有乙型病毒性肝炎，存在不同程度肝硬化。

1.2 方法 所有病例均涉及肝臟手術(shù)，均按照精準肝切除理念操作和管理手術(shù)?；颊叱醮问中g(shù)和非計劃再手術(shù)前均進行正規(guī)的術(shù)前討論，包括影像分析、手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中設備、圍手術(shù)期注意事項等，對手術(shù)預案有統(tǒng)一的認識，術(shù)后均進行了回顧性臨床分析。

1.3 結(jié)果 24例非計劃再手術(shù)患者中，惡性腫瘤患者22例(91.67%)；肝癌患者14例(58.33%)； 涉及復雜肝切除16例(66.67%)。非計劃再手術(shù)原因：出血11例(45.83%)，切口裂開和脂肪液化7例(29.17%)，膽漏4例(16.67%)，腸梗阻1例(4.17%)，意外膽囊癌1例(4.17%)。再次手術(shù)后，死亡3例(12.50%)；醫(yī)療糾紛2例(8.33%)；24例患者均出現(xiàn)高治療費用(100%)；平均住院時間延長7～14 d；除咳嗽、意外摔倒、意外膽囊癌3例(12.50%)非計劃再手術(shù)外，余21例(87.50%)均為明顯與手術(shù)相關的非計劃再手術(shù)。

2 討 論

非計劃再次手術(shù)概念源于20世紀90年代，是相對于計劃內(nèi)手術(shù)所提出的，是目前國際上重要的醫(yī)療質(zhì)控指標。非計劃再手術(shù)原因大多是醫(yī)務管理不當，手術(shù)技術(shù)缺陷，對患者疾病本身估計不足以及手術(shù)外因素等[3，4]。其中手術(shù)技術(shù)問題占主要部分[5～8]。非計劃再手術(shù)理念與肝臟精準肝切除的理念是異曲同工的，都是對手術(shù)技術(shù)和手術(shù)管理的多層次系統(tǒng)要求，因此對肝臟外科非計劃再手術(shù)的臨床病例分析對促進肝臟外科精準肝切除的發(fā)展有著積極的意義。

表1 肝臟手術(shù)后非計劃再手術(shù)情況

2.1 非計劃再手術(shù)的原因

2.1.1 出血：肝癌手術(shù)的出血占全部出血非計劃再手術(shù)的81.82%(9/11)，其中3例肝癌合并脾功能亢進患者行精準肝切除+脾臟切除，術(shù)后患者均出現(xiàn)低血容量休克表現(xiàn)，脾窩引流管持續(xù)引流出可凝固性血性液，抗休克治療后效果不明顯，均于術(shù)后4 h內(nèi)再次手術(shù)，術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面無出血，但胃短血管出血。術(shù)后分析考慮門脈壓力較高，門—腔交通支豐富，胃短血管壓力高，同時患者均為巨脾，脾臟切除時暴露和操作困難，可能存在胃短血管撕裂或深部結(jié)扎不牢靠。其中1例患者體質(zhì)量100 kg，術(shù)后轉(zhuǎn)運時搬動困難，可能同時存在搬抬患者過程中幅度較大，血管線結(jié)掙脫可能。由于既往有類似情況出血，此3例術(shù)前對脾周血管出血均作了重點強調(diào)，但仍出現(xiàn)胃短血管出血，可見肝膽外科的高風險。另外6例肝癌均為復雜肝切除，手術(shù)時間長，創(chuàng)面大，術(shù)中出血多，術(shù)后再出血可能和肝硬化凝血功能障礙、術(shù)中出血導致凝血因子消耗過多、術(shù)后觀察不仔細、止血不徹底等有關，既要減少手術(shù)時間長造成的患者損傷，又要面對復雜肝癌的精細操作和間斷阻斷所致的長時間手術(shù)，對第1術(shù)者的手術(shù)技巧和權(quán)衡取舍提出極高要求。對1例月經(jīng)剛剛結(jié)束女性患者肝癌手術(shù)后出血再手術(shù)，我們的一致教訓是“原則問題不做讓步”，不能因為經(jīng)濟和時間問題提前手術(shù)。膈肌創(chuàng)面的漿膜化、貼敷再生氧化纖維素(素即紗)和右側(cè)腎上腺的充分止血是我們預防出血的經(jīng)驗，在我們以后的手術(shù)中得到滿意的預期效果。

2.1.2 切口脂肪液化和裂開：對切口脂肪液化已做長期的研究，有使用大黃芒硝外敷治療手術(shù)切口愈合不良措施,消腫化瘀收斂止痛效果顯著[9]。也有術(shù)中應用聚維酮碘擦拭腹部切口皮下脂肪層、皮膚表面,可減少切口脂肪液化及感染的發(fā)生[10]。王燦等[11]對腹部手術(shù)60例脂肪液化患者和600例未脂肪液化患者分析得出，腹部手術(shù)切口脂肪液化與患者性別、年齡、疾病類型、手術(shù)類型、切口類型、手術(shù)時間均無關(P>0.05);與基礎疾病、腹壁脂肪厚度、使用高頻電刀、切口沖洗、關腹人員均有關(P<0.05)。本組中有7例患者因切口問題而非計劃再次手術(shù)，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)伴有基礎疾病糖尿病、慢性支氣管炎、肥胖的患者因切口脂肪液化發(fā)生率較高。輕度液化可以保守治療，重度的脂肪液化仍需要在液化急性期過后縫合切口，液化后的通暢引流是必須的，同時無死腔縫合也是高年資醫(yī)師皮下組織縫合的訣竅。

2.1.3 膽漏：膽漏是肝膽外科不可避免的手術(shù)并發(fā)癥，本組有4例因膽漏而進行非計劃再手術(shù)，但實際上每例肝臟手術(shù)都有膽漏發(fā)生的可能。因為肝臟細胞可以分泌膽汁，同時肝臟手術(shù)創(chuàng)面經(jīng)病理切片后可明顯看到小的膽道斷端。吳忠衛(wèi)[12]、陳曉鵬等[13]研究表明膽漏主要原因與肝床毛細膽管或細小副肝管損傷、局部炎性反應和操作不當、解剖變異等有關。本組2例因右半肝切除后膽腸吻合口膽漏患者，我們在再次手術(shù)前做了充分檢查，影像提示左半肝向右上腹傾斜，第一肝門發(fā)生扭轉(zhuǎn)，分析后考慮可能與術(shù)中肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶游離后肝活動性增加有關；2例均行Roux-en-Y膽腸吻合技術(shù)，其中1例行膽管空腸端側(cè)“絲線間斷縫合”吻合，另1例行膽管空腸端側(cè)“滑線連續(xù)縫合”吻合，“絲線間斷縫合”患者我們考慮和空腸吻合口開口較大，膽管在解除梗阻后管徑逐漸回縮，導致吻合口逐漸不匹配有關?！盎€連續(xù)縫合”患者我們考慮和連續(xù)縫合的穩(wěn)定性不足有關，一旦有肝扭轉(zhuǎn)等導致受力不均勻的因素影響，就會發(fā)生縫線間隙膽漏。2例患者再次手術(shù)后均予以證實，并術(shù)中吻合口給予引流管內(nèi)支撐。武步強等[14]采取袢式膽管-空腸端側(cè)吻合術(shù)在惡性梗阻性黃疸治療中也取得很好的療效，而且吻合簡單安全。對1例肝包蟲內(nèi)囊摘除患者我們擬行ERCP內(nèi)鏡下放置膽道內(nèi)支架，通過降低膽道壓力來促進膽道愈合，但因患者對內(nèi)支架效果不確定性的擔憂最終選擇手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)多處細小膽漏，給予修補后痊愈。

2.1.4 其他原因：本組病例中有1例非計劃再手術(shù)患者行膽囊切除術(shù)，術(shù)中快速病理為“良性病變”，術(shù)后常規(guī)病理為“膽囊癌”，故再次開腹按“膽囊癌根治術(shù)”標準補充手術(shù)治療。因為術(shù)中快速病理與常規(guī)病理之間有5%的差別，所以術(shù)前需要做好手術(shù)預案準備和醫(yī)患溝通。

2.2 非計劃再次手術(shù)的不良后果 本組24例非計劃再手術(shù)患者中，死亡3例(12.50%)；發(fā)生醫(yī)療糾紛2例(8.33%)。本組1例拔除T管后膽漏患者，年齡68歲，術(shù)后恢復好，術(shù)后2周膽道造影后拔除T管，拔管后立刻出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，討論后行急診手術(shù)再次置入T管。術(shù)后我們對此病例詳細討論分析，既往術(shù)后2周拔除T管未發(fā)生明顯膽漏，本次拔管指征符合各方面要求，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)水腫明顯，考慮可能還是患者高齡，組織修復較慢，竇道形成不牢靠。既往也有相關文獻報道[15～18]經(jīng)膽道鏡T管竇道尿管置入或經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流外,經(jīng)膽道鏡從T管竇道置入生物蛋白膠堵漏,封閉竇道撕裂或未完全愈合處。此患者最初我們也試用尿管沿竇道置入，但無法成功置入，術(shù)中探查也無法發(fā)現(xiàn)竇道。王李華等[19]通過制作狗膽總管切開T管引流模型的研究得出竇道長度的變化是影響T管竇道形成的重要因素,最短途徑是T管引出腹腔的重要原則。大網(wǎng)膜是竇道形成的主要成分[20]。董米連等[21]對T管竇道進行解剖發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4～6周，竇道比較牢靠，厚度0.2～0.3 cm。我們目前遵循術(shù)中最短途徑、術(shù)后4～6周以后拔除T管的原則。年老體弱、肝硬化、腹水、糖尿病、低蛋白血癥、黃疸、大網(wǎng)膜缺失或服用激素者，竇道形成能力較弱，此類患者延長拔除T管時間。

3例死亡病例直接和肝臟手術(shù)密切相關。其中2例半肝切除后膽腸吻合患者手術(shù)復雜、時間長，術(shù)前均有梗阻性黃疸病史，患者經(jīng)過二次手術(shù)后恢復緩慢，給予積極治療后仍死亡，讓我們對此類患者的術(shù)前評估提出警示，手術(shù)技術(shù)可以達到腫瘤“根治”，是否通過PTCD等微創(chuàng)的方法帶瘤生存即可。另1例膽囊癌術(shù)后出血非計劃再手術(shù)二次術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊床肝組織滲血，血凝塊阻塞引流管，積極搶救最終死亡，討論后考慮可能和手術(shù)結(jié)束時術(shù)區(qū)再次觀察時間較短，病區(qū)醫(yī)師對患者病情變化的綜合判斷不足有關，應加強術(shù)后患者監(jiān)測，不能因為腹腔引流管無液體流出而判斷腹腔無積液。

非計劃再手術(shù)不僅給患者帶來了身體和精神上的痛苦，而且增加了患者的經(jīng)濟負擔[22～24]。對于肝膽外科而言，非計劃再手術(shù)率是考核精準肝切除的重要指標，通過對非計劃再次手術(shù)病例的臨床分析，為手術(shù)醫(yī)師提供依據(jù)，避免同類情況的再次發(fā)生。

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Clinical analysis of 24 cases of liver unplanned re-operation after operation

TANGJintian,DINGWei,YANDong,WANGBoqing,XUEFeng.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumuqi830000,China

Objective To investigate the causes of unplanned re-operation after liver surgery, and to reduce the incidence of unplanned re-operation after liver surgery.Methods Retrospective analysis from January 2009 to January 2015, 24 patients undergoing liver surgery encountered with unplanned reoperation’s clinical data, through analysis the reason of unplanned reoperation to improve the precise liver surgery quality. Results In 24 cases after liver surgery with unplanned reoperation patients, 16 cases involved complex liver resection and unplanned reoperation, accounted for 66.67%; unplanned reoperation cured 21 cases (87.50%), 3 cases (12.50%) died; 2 cases of medical disputes, accounted for 8.33%; 24 patients had the high cost of treatment; the average hospitalization time was extended for 7 to 14 days; significantly related with operation of unplanned reoperation in 21 cases (87.50%). The cause of the non-planned reoperation after liver operation mainly with the three reasons: bleeding, incision split or fat liquefaction, bile leakage.Conclusion Analysis for hepatic surgery unplanned reoperation has a positive significance in promoting liver precise surgery resection of liver.

Liver operation; Unplanned reoperation; Clinical analysis

830000 新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.018

2015-05-22)