焦峰軍，李歡，任旭愛，施大為，崔濤

論著·臨床

不同類型心臟復律除顫在心源性猝死高?；颊咧械寞熜Ρ确治?/p>

焦峰軍，李歡，任旭愛，施大為，崔濤

目的 探討植入型心臟復律除顫器(ICD)、心室再同步化治療(CRT)和心室再同步心臟復律除顫器(CRT-D)在心源性猝死高?；颊咧械寞熜?。方法 選取2006年1月—2014年2月心源性猝死高?；颊?2例，其中ICD植入患者42例(ICD組)，CRT植入患者43例(CRT組)，CRT-D植入患者7例(CRT-D組)，觀察各組患者手術情況、手術時間、X線曝光時間及術后心血管事件、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD)、6分鐘步行距離(6MWT)、病死率等。結果 ICD組手術成功率為100%，CRT組成功率為93.0%，CRT-D組成功率100%，3組手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ICD組手術時間和X線曝光時間分別為(2.02±0.89)h和(8.32±2.62)min，明顯短于CRT組的(3.04±1.2)h、(43.10±6.73)min和CRT-D組的(3.71±1.21)h、(35.21±7.61)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CRT-D組和CRT組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CRT-D組X線曝光時間短于CRT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ICD組手術前后LVEF、LVEDD無明顯變化，6MWT有明顯改善(P<0.05)；CRT組患者術后1個月LVEF即有明顯改善，術后6個月6MWT有明顯改善，術后1年LVEDD改善有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CRT-D組術后LVEF、6MWT有明顯改善(P<0.05)，而LVEDD手術前后無明顯變化(P>0.05)。CRT-D組無患者死亡，ICD組病死率為11.9%(5/42)，CRT組病死率為16.3%(7/43)，3組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 ICD、CRT和CRT-D對心性猝死高?；颊呔忻黠@的保護作用，而患者應合理選擇ICD、CRT和CRT-D 3種治療方式，以獲得最佳效價比。

植入型心臟復律除顫器；心室再同步化治療；心室再同步心臟復律除顫器；心源性猝死高危患者；療效

目前，我國每年發(fā)生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)的人數(shù)約54萬[1]。由于SCD大部分發(fā)生在院外，無法得到及時有效地救治，因此病死率極高。心臟植入式電子裝置能夠明顯降低SCD的發(fā)生率，是治療SCD高?；颊叩挠行侄蝃2]。隨著經濟發(fā)展與生活水平的提高，SCD高危人群選擇應用心臟植入式電子裝置者越來越多，并因此明顯延長生存時間，改善生命質量。當前應用較多的心臟植入式電子裝置有心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)、心室再同步化治療(cardiac resynchronous therapy，CRT)、心室再同步心臟復律除顫器(cardiac resynchronous therapy with defibrillator，CRT-D)等，現(xiàn)比較3種植入裝置的療效，以期為SCD高危患者合理選擇植入裝置提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月—2014年2月咸陽市第一人民醫(yī)院治療的心源性猝死高?；颊?2例，納入標準：(1)心源性猝死應符合1979年國際心臟病學會、美國心臟學會及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死；(2)符合ICD、CRT、CRT-D的植入適應證；(3)均經系統(tǒng)和充分藥物治療效果差或不能耐受者；(4)患者及家屬知情同意，并簽署同意書；(5)能配合隨訪研究。排除標準：依從性差，不能配合隨訪；無ICD、CRT、CRT-D植入適應證。92例中男 55例，女37例，年齡22～78(57.9±12.0)歲。根據(jù)患者最終選用的植入裝置，其中ICD植入患者42例(ICD組)，CRT植入患者43例(CRT組)，CRT-D植入患者7例(CRT-D組)，3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術方法 起搏器材分別選擇美國Medtronic公司和ST．Jude公司的多種型號ICD、CRT、CRT-D產品及其配套電極導線。按心臟起搏器植入手術常規(guī)程序進行。左鎖骨下靜脈穿刺成功后，在左胸前筋膜層分離出脈沖發(fā)生器囊袋。單腔ICD送右室除顫電極至右心室間隔或心尖部，雙腔ICD再送右房電極至右心耳，進行VT/VF的誘發(fā)，并設定除顫閾值及其他治療參數(shù)；CRT手術必須通過冠狀靜脈造影，選擇冠狀靜脈左室后外側支行左室電極的植入及定位；CRT-D還需經冠狀竇靜脈將左室電極送至心臟側靜脈或側后靜脈或前側靜脈。各導線閾值測試滿意后連接脈沖發(fā)生器并植入囊袋中，縫線固定并逐層縫合皮膚。

1.3 觀測及隨訪內容 (1)觀測患者手術情況；(2)X線曝光時間；(3)觀察患者手術前后左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD)、6分鐘步行距離(6MWT)及術后心血管事件等；(4)病死率比較。術后采用電話詢問、門診復查、上門隨訪等方式，隨訪間隔為出院前1次，出院后3個月內每月1次，3～12個月每3個月1次，12個月后每6月1次隨訪。

2 結 果

2.1 手術情況 ICD組手術成功率為100.0%，術中發(fā)生并發(fā)癥2例：因麻醉意外發(fā)生呼吸心跳停止，經心肺復蘇搶救成功后繼續(xù)完成手術。CRT組43例患者中，左室電極未能進入左室后外側冠狀靜脈分支而改用螺旋電極植入右室流出道行右室雙部位起搏3例，左室電極植入成功率為93.0%(40/43)。CRT-D植入手術7例，手術成功率100.0%。3組手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.535，P>0.05)。

2.2 手術時間、X線曝光時間比較 與ICD組比較，CRT組和CRT-D組手術時間和X線曝光時間明顯增長，差異有統(tǒng)計學意義(F=23.191、22.104，P<0.05)；CRT-D組和CRT組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CRT-D組X線曝光時間短于CRT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組手術時間、X線曝光時間比較

注：與ICD組比較，aP<0.05；與CRT組比較，bP<0.05

2.3 心功能比較 術前3組LVEF、LVEDD、6MWT比較差異有統(tǒng)計學意義(F=32.103、21.271、18.322，P<0.05)。ICD組手術前后比較，LVEF、LVEDD無明顯變化(P>0.05)，自術后1月6MWT有明顯改善(P<0.05)；與術前比較，CRT組患者術后1個月LVEF即有明顯改善，術后6個月6MWT才有明顯改善，在術后1年LVEDD才有改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與術前比較，CRT-D組術后1個月LVEF、6MWT即有明顯改善(P<0.05)，而LVEDD手術前后無明顯變化(P>0.05)。3組間術后各時點LVEF、LVEDD、6MWT比較差異也有統(tǒng)計學意義(LVEF比較：F=32.178、29.463、37.568，LVEDD比較：F=27.021、30.891、41.022，6MWT比較：F=17.089、20.184、22.132，P<0.05)。見表3。

2.4 病死率比較 至隨訪截止日期2015年4月，其中ICD組患者平均隨訪(35.5±12.0)月，CRT組平均隨訪(32.2±8.7)月，2組患者隨訪時間均≥2年，CRT-D組平均隨訪(8.9±2.0)月。CRT-D組無患者死亡，ICD組死亡5例(11.9%)，其中3例死因為心力衰竭，2例死因為室性心動過速/心室顫動(VT/VF)；CRT組死亡7例(16.3%)，其中4例死因為心力衰竭，3例死因為VT/VF。3組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.495，P>0.05)。

3 討 論

2003年，一項關于ICD與CRT-D的對照研究顯示，CRT-D組峰值耗氧量、6MWT、LVEF明顯優(yōu)于ICD組，提示CRT-D更有利于改善左心室功能[3]。RAFT研究[4]顯示，對于心功能II～III級患者，CRT-D組病死率與心力衰竭發(fā)作次數(shù)少于ICD組，但不良反應發(fā)生率更高。CRT-D的全因死亡風險比ICD降低17%[5]，但CRT-D治療后發(fā)生電極脫落的幾率卻明顯提高[6]。

本結果顯示，ICD組手術時間最短，手術成功率達100%，術中2例并發(fā)癥均由于靜脈麻醉誘發(fā)測試引起，在ICD植入過程并未發(fā)生相關并發(fā)癥，因此認為ICD手術操作最簡便，手術可行性最高。CRT需行冠狀靜脈造影，CRT-D的植入過程與CRT相似，因此2組手術時間均較長，手術難度較高。CRT組有3例因左室后外側冠狀靜脈分支而改用螺旋電極植入右室流出道行右室雙部位起搏，因此降低了左室電極植入成功率，并延長手術時間。CRT-D組X線曝光時間短于CRT組，可能與本組病例較少、未發(fā)生改行右室雙部位起搏的情況有關。本研究中3組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義，與朱雯晴等[7]研究植入ICD或CRT-D的患者5年生存率無明顯差異相似。其中CRT-D組無患者死亡，ICD組死于心力衰竭占所有死亡患者60.0%(3/5)，CRT心力衰竭死亡占57.1%(4/7)。有研究顯示，死因為心力衰竭者較多，占13%～15%[8]，但仍明顯低于本結果，造成這種差異的原因可能與研究對象的基線資料不同有關，國內由于經濟原因，以及醫(yī)生與患者的認知因素等，選擇植入心臟電子裝置的患者大多數(shù)心力衰竭病情較為嚴重。從手術后心臟功能的改善來看，LVEF、6MWT指標主要反映心臟的泵血功能，本研究中CRT組與CRT-D組2項指標均明顯改善，提示CRT與CRT-D能夠改善心臟的泵血功能，從而提高患者的運動耐量。ICD組僅6MWT有明顯改善，這主要是由于ICD能夠防止惡性心律失常，一方面減少了惡性心律失常對心臟的損傷，另一方面也降低了患者對運動的恐懼與焦慮情緒。

因此，我們認為，應根據(jù)患者具體情況合理選擇ICD、CRT和CRT-D的應用。ICD能夠較好防治SCD，并改善患者血流動力學障礙，能有效地防止猝死及其他惡性心律失常事件的發(fā)生，明顯提高6MWT，改善患者生活質量，并且手術操作比較易行，但其誤放電可導致術后電擊，主要適合于心力衰竭較輕但有惡性心律

表3 3組患手術前后不同時期心功能比較

注：與術前比較，aP<0.05失常發(fā)作史，單純?yōu)榱私K止室性心律失常預防SCD的患者；術前聯(lián)合檢測QRS時限及NT-proBNP，可為植入ICD提供輔助參考[9]。

CRT能明顯改善患者心功能，提高生活質量，提高6MWT、LVEF，縮小LVEDD，減少住院時間，但仍有一定的猝死發(fā)生，手術難度較大，部分患者難以實現(xiàn)，CRT能明顯改善患者心功能，主要適合于心力衰竭較重而發(fā)生惡性心律失?？赡苄孕〉幕颊?。

CRT-D能明顯改善患者心功能，提高生活質量、LVEF、6MWT，減少住院時間，同時可防止猝死及惡性心律失常事件的發(fā)生。該組手術難度同樣較大，手術時間，X線曝光時間較長，但能最全面、最高效地保護患者，對于有嚴重心臟器質性改變的患者應該是首選的治療方式。存在慢性心功能不全，同時心室收縮不同步的患者，則需要接受CRT-D[10]。

1 朱良楓,胡曉晟,鄭良榮,等.植入型心律轉復除顫器在心臟性猝死一級預防中的應用[J/CD].中華危重癥醫(yī)學雜志:電子版,2013,6(1):6-10.

2 Dickstein K,Vardas PE,Auricchio A,et al.2010 Focused update of ESC guidelines on device therapy in heart failure:an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association[J].Eur J Heart Fail,2010,12(11):1143-1153.

3 梁義秀,宿燕崗.心臟再同步治療除顫器:最復雜的就是最好的嗎[J].中華心律失常學雜志,2013,17(6):480-483.

4 Tang AS,Wells GA,Talajic M,et al.Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure[J].N Engl J Med,2010,363(25):2385-2395.

5 Toldi EG,Polanezyk CA,Cunha V,et al．Mortality reduction of cardiac resynchronization and implantable cardioverter-defibrillator therapy in heart failure:an updated meta-analysis．does recent evidence change the standard of care[J].J Card Fail,2011,17:860-866．

6 Schuchert A,Muto C,Maounis T,et al.Lead complications, device infections, and clinical outcomes in the first year after implantation of cardiac resynchronization therapy-defibrillator and cardiac resynchronization therapy-pacemaker[J].Europace,2013,15(1):71-76.

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8 孫國建,吳巧元,何浪,等.植人心律轉復除顫系統(tǒng)患者的死亡原因分析[J].中華心律失常學雜志,2013,17(1):18-21.

9 Moss AJ,Schuger C,Beck CA,et al.Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming[J].N Engl J Med,2012,367(24):2275-2283.

10 梁義秀,宿燕崗,柏瑾,等.心臟性猝死一級與二級預防植入型心律轉復除顫器患者臨床特征單中心分析[J].中華心律失常學雜志,2012,16:180-183.

Comparative analysis the efficacy of different types of cardioverter defibrillator in patients with high risk of sudden cardiac death

JIAOFengjun,LIHuan,RENXuai,SHIDawei,CUITao.DepartmentofCardiology,XianyangCityFirstPeople'sHospital,ShanxiProvince,Xianyang712000,China

Objective To investigate the curative effect of implantable cardiac defibrillator (ICD),cardioverter resynchronization therapy(CRT) and ventricular resynchronization therapy with defibrillators (CRT-D) in the cardiogenic sudden death high-risk patients.Methods Selected from 2006 January to 2014 December, 92 cases of cardiogenic sudden death high-risk patients, 42 cases of patients with the ICD implantation (ICD group), 43 cases of patients implanted with a CRT (CRT group), 7 cases of patients with CRT-D implantation (CRT-D group), to observe different groups of patients' operation, operation time, X-ray exposure time and postoperative cardiovascular events, left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular diastolic end diastolic diameter (LVEDD), 6 minutes walk distance (6MWT) and fatality rate etc.Results ICD group operation success rate was 100%, in the CRT group success rate was 93.0%, CRT-D group success rate was 100%, 3 groups' surgery success rate's differences were not statistically significant (P>0.05). ICD group's operation time and fluoroscopy time were (2.02±0.89) h and (8.32±2.62) min respectively,significantly shorter than tin the CRT group(3.04 h±1.2 h, 43.10 min±6.73 min) and CRT-D group (3.71 h±1.21 h, 35.21 min±761 min), the difference were statistically significant (P<0.05); difference between the CRT-D and CRT group's operation time showed no statistical significance (P>0.05); CRT-D group's X-ray exposure time was shorter than the CRT group, the difference was statistically significant (P<0.05). ICD group before and after surgery, patients' LVEF, LVEDD had no obvious changes, 6MWT have significantly improvement (P<0.05); patients in the CRT group 1 month LVEF was obviously improved, after 6 months, 6MWT have significantly improved, postoperative 1 year's LVEDD improvement was statistically significant (P<0.05);CRT-D group's LVEF,6MWT have significantly improvement(P<0.05),and LVEDD before and after surgery showed no significant changes (P>0.05). CRT-D group had no patients died, the ICD group mortality rate was 11.9% (5/42), CRT group's mortality rate was 16.3% (7/43), 3 groups' mortality rate difference were not statistically significant (P>0.05).Conclusion ICD, CRT and CRT-D had obvious protective effects for patients with sudden death high-risk, and 3 kinds of treatment as ICD, CRT and CRT-D should be reasonable chose for patients in order to obtain the best potency ratio.

Implantable cardioverter defibrillator;Cardiac resynchronization therapy;Ventricular resynchronization cardioverter defibrillator; High risk of sudden cardiac death in patients; Therapeutic effect

712000 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院心內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.002

2015-06-25)