秦忠，朱海，周駿

論著·臨床

重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死伴心力衰竭患者心功能及心室重構(gòu)的影響

秦忠，朱海，周駿

目的 探討重組人腦利鈉肽(rhBNP)治療急性心肌梗死(AMI)伴心力衰竭的療效，及其對心功能、心室重構(gòu)的影響。方法 選擇2013年1月—2015年1月收治的AMI伴心力衰竭患者86例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為2組，每組43例。觀察組在冠狀動脈支架植入后靜脈注射rhBNP治療，對照組靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油。觀察2組治療效果、治療前后心功能變化及患者心室重構(gòu)情況。結(jié)果 觀察組治療總有效率為86.05%，高于對照組的65.12%(χ2=5.235，P<0.05)；與治療前比較，2組治療后左室內(nèi)徑縮短率(LVFS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著升高(P均<0.05)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、舒張時間(IVRT)、左室后壁厚度(LVPWT)、間隔厚度(IVST)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)等左心室重構(gòu)指標(biāo)顯著降低(P均<0.05)，且治療后觀察組以上各指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 rhBNP治療AMI伴心力衰竭療效顯著，可以有效提高患者的心功能狀況，抑制心室重構(gòu)，適于臨床推廣。

重組人腦利鈉肽；心肌梗死，急性；心力衰竭；心功能；心室重構(gòu)

心力衰竭屬于急性心肌梗死(cute myocardiainfarction，AMI)最為常見的臨床并發(fā)癥之一，具有起病急、病情進(jìn)展快速等特點(diǎn)，若未采取積極有效的救治措施，病死率極高。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是指基因重組后的人腦利鈉肽，其生物活性、空間結(jié)構(gòu)及氨基酸排序與內(nèi)源性腦利鈉肽(BNP)相同，且作用機(jī)制亦與BNP相同[1]。目前，rhBNP已成為美國AMI疾病的一線治療方案，同時也是控制慢性心力衰竭的主要方法[2]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的硝普鈉、硝酸甘油相比，rhBNP可以有效抑制心力衰竭患者腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)與交感神經(jīng)的激活作用，減少肺毛細(xì)血管楔壓等優(yōu)勢[3，4]?，F(xiàn)對43例AMI伴心力衰竭患者應(yīng)用rhBNP治療，分析rhBNP治療AMI伴心力衰竭患者的療效，以及對心功能、心室重構(gòu)的影響，為完善臨床治療方案提供有效的參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2015年1月我院收治的AMI伴心力衰竭患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管疾病分會制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[5]；(2)AMI為首發(fā)前壁ST段抬高；(3) Killip心功能分級[6]為III～I(xiàn)V級；(4)于發(fā)病12 h內(nèi)均采取冠狀動脈支架植入治療，且經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后血管再通的TIMI分級為III級，即刻血管再通率為100%；(5)對本次治療方案及研究內(nèi)容知情，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染；(2)低血壓、心源性休克；(3)慢性或急性腎功能不全；(4)有心力衰竭或心肌梗死病史，或有外科搭橋或冠狀動脈成形手術(shù)史。86例中男47例，女39例，年齡40～78(63.5±5.9)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其平均分為2組，每組43例。觀察組：男23例，女20例；年齡40～78(63.5±5.3)歲；對照組：男24例，女19例；年齡40～77(63.6±5.2)歲。2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組在冠狀動脈支架植入治療后，2 h內(nèi)靜脈注射rhBNP 1.5 μg/kg，2 h后以0.007 5 μg·kg-1·min-1速度靜脈泵入，根據(jù)患者病情狀態(tài)控制劑量在0.015 0～0.030 0 μg·kg-1·min-1，不間斷給藥直至PCI術(shù)后成功糾正心功能不全。對照組在冠狀動脈支架植入治療后，持續(xù)靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油直至PCI術(shù)后成功糾正心功能不全，控制MBP≥65 mmHg、SBP≥85 mmHg。2組治療期間均禁止應(yīng)用多巴胺、洋地黃、米力農(nóng)及多巴胺酚丁胺等正性肌力藥物；根據(jù)相關(guān)診療指導(dǎo)及臨床病情狀態(tài)給予β受體阻滯劑、降脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板及抗凝等藥物治療。療程均為1周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)多普勒超聲及超聲心動圖評價(jià)患者的左室收縮及舒張功能，觀察對比2組患者治療前及治療4周后左室舒縮功能的變化。收縮功能指標(biāo)包括：左室內(nèi)徑縮短率(LVFS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；舒張功能包括：左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、舒張時間(IVRT)。上述測量均選取持續(xù)3個心動周期的平均值作為最終指標(biāo)。(2)觀察對比2組患者治療前及治療4周后左心室重構(gòu)指標(biāo)的變化。通過多普勒超聲及超聲心動圖評價(jià)患者的左心室重構(gòu)情況：左室后壁厚度(LVPWT)、間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。同時，參照Devereux標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出左室質(zhì)量(LVM)與左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，公式：體表面積(BSA)=(身高×0.061+體質(zhì)量×0.012 8)-0.152 9，LVM=1.04×0.8×[(LVPWT+IVST+LVEDD)3-(LVEDD)3]+0.6，LVMI=LVM/BSA。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Killip心功能分級標(biāo)準(zhǔn)對比2組患者的臨床療效。顯效：心功能分級改善2級或2級以上；有效：心功能分級改善1級；無效：心功能分級無變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為86.05%，高于對照組的65.12%(χ2=5.235，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，χ2=5.235，aP<0.05

2.2 心功能變化 2組治療前LVEF、LVFS、IVRT等左室功舒縮功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與治療前比較，2組治療后LVEF、LVFS顯著升高(P均<0.05)；IVRT顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后左心舒縮功能變化比較

注：與治療前比較，t觀察組=3.032、3.320、3.205，aP<0.05；t對照組=2.732、2.785、3.503，aP<0.05；與對照組治療后比較，t=2.675、2.734、2.908，bP<0.05

2.3 心室重構(gòu)指標(biāo)變化 2組治療前LVEDD、IVST、LVMI、LVPWT等左心室重構(gòu)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與治療前比較，2組治療后以上指標(biāo)均有改善，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

AMI屬于心內(nèi)科常見的危急重癥之一，同時也是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。該合并癥的病死率極高，部分存活者可見心功能失代償而失去勞動能力。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性B型鈉利尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是由心室在血容量壓力超載或增加時所分泌的神經(jīng)激素，健康人群血液及心臟組織中存有少量BNP，屬于RAAS的天然拮抗劑[7]。然而，當(dāng)AMI或嚴(yán)重心力衰竭時，循環(huán)神經(jīng)激素與BNP的對抗性代償效應(yīng)失衡，雖然BNP可見提升，但仍存在心室充盈壓及水鈉潴留提高，提示在RAAS過度激活下，BNP水平發(fā)生了抵抗或相對缺失，繼而使其與生理效應(yīng)不匹配[8]。所以，針對AMI合并心力衰竭患者，給予BNP支持來抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS的過度激活、抵抗體循環(huán)所造成的心臟前負(fù)荷提升、提高心臟指數(shù)、降低左心前后負(fù)荷對改善患者的臨床癥狀具有十分重要的意義。rhBNP與BNP具有同樣的生物活性機(jī)制，對于改善AMI或嚴(yán)重心力衰竭患者的全身癥狀，降低心室重構(gòu)可能有積極意義[9]。

表3 2組患者治療前后左心室重構(gòu)指標(biāo)的變化對比

注：與治療前比較，t觀察組=2.452、2.556、2.787、2.453，aP<0.05；t對照組=2.875、3.045、3.564、2.878，aP<0.05；與對照組治療后比較，t=2.767、2.667、3.078、2.846，bP<0.05

目前，已有研究報(bào)道對于AMI患者應(yīng)用rhBNP治療可以提高患者心排血量，改善患者臨床癥狀[10]。本研究顯示，對于急性心肌梗死患者PCI治療后給予rhBNP的總有效率顯著高于對照組。證實(shí)rhBNP可以有效提高患者心排血量，對于心肌梗死伴心力衰竭患者的治療有積極意義。從2組患者治療前后心功能比較來看，觀察組治療后LVEF、LVFS顯著高于對照組及治療前，LVEDD、IVRT顯著低于對照組。其中LVFS是左心室收縮能力的主要參考指標(biāo)，LVEF是舒張期與收縮期時間比值，是反映心功能水平的重要指標(biāo)，LVEDD是評價(jià)左室舒張功能的重要指標(biāo)，IVRT是反映舒張功能的重要指標(biāo)[11]。以上結(jié)果表明，rhBNP治療后患者的心臟收縮與舒張功能得到了顯著提升。筆者認(rèn)為這可能與rhBNP的藥理作用有關(guān)。目前一般認(rèn)為, rhBNP與人體產(chǎn)生的BNP具有相同的作用。一方面, rhBNP可以促進(jìn)機(jī)體鈉的排出，產(chǎn)生利尿功能，從而降低心臟前負(fù)荷。另一方面，rhBNP可以通過擴(kuò)張靜脈和動脈起到降低心臟前、后負(fù)荷的作用，從而改善患者的心功能。近年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)rhBNP具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS的過度激活的作用，對降低心臟前負(fù)荷、提高心臟射血能力有重要的意義。

本文表明rhBNP可以從一定程度上改善AMI伴心力衰竭患者的心室重構(gòu)水平。目前，大量研究證實(shí)，左室重構(gòu)是預(yù)后不良及心功能減退的重要原因，其病理變化包括二方面：一是心肌細(xì)胞壞死、肥大或凋亡；二是心肌間質(zhì)纖維化及成纖維細(xì)胞增生[12]。而rhBNP可以在BNP的補(bǔ)充作用下，有效保護(hù)患者的心室功能，阻斷交感神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，拮抗RAAS系統(tǒng)，降低血管活性肽，繼而起到預(yù)防心臟重構(gòu)的功效[13]，這對提高AMI伴心力衰竭患者預(yù)后具有重要作用。

綜上所述，rhBNP治療AMI伴心力衰竭療效顯著，可以有效提高患者的心功能狀況，抑制心室重構(gòu)，適于臨床推廣。

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Effects of recombinant human brain natriuretic peptide on cardiac function and ventricular remodeling in acute myocardial infarction patients with heart failure

QINZhong,ZHUHai,ZHOUJun.DepartmentofCardiovascular,BeihaiPeople'sHospital,GuangxiProvince,Beihai536000,China

Objective To investigate the effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) in treatment of acute myocardial infarction (AMI) patients with heart failure, and its effect on cardiac function, ventricular remodeling.Methods From January 2013 to January 2015, 86 patients with heart failure were divided into 2 groups according to the random number table, 43 cases in each group. In the observation group, after coronary stent implantation, rhBNP intravenous injection was performed, control group with intravenous infusion of sodium nitroprusside and nitroglycerin. Observed the therapeutic effect of the 2 groups, the change of heart function and ventricular remodeling after treatment.Results In the observation group, the total efficiency was 86.05%, which was higher than that of the control group’s 65.12% (χ2=5.235,P<0.05), and compared with before treatment, 2 groups after the treatment’s left ventricular diameter shortening ratio (LVFS), left ventricular ejection fraction (LVEF) were significantly increased (P<0.05), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), relaxation time (IVRT), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT) and septal thickness (IVST), left ventricular mass index(LVMI) and left ventricular remodeling index was significantly reduced (P<0.05), and in the treatment group, these indexes were better than in the control group (P<0.05).Conclusion It demonstrated that the rhBNP for treatment of AMI with heart failure was effective, it could effectively improve the patient's heart function, inhibit ventricular remodeling, which is suitable for clinical promotion.

Recombinant human brain natriuretic peptide;Myocardial infarction ,acute ; Heart failure; Cardiac function; Ventricular remodeling

536000 廣西省壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.003

2015-06-29)