曹舜翔 應(yīng)惟良 袁星星

·經(jīng)驗(yàn)交流·

發(fā)泡劑泡沫墊在上胸部腫瘤放療中的應(yīng)用

曹舜翔 應(yīng)惟良 袁星星

發(fā)泡劑泡沫墊；上胸部腫瘤放射治療；體位精度

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代放療進(jìn)入了調(diào)強(qiáng)放射治療時(shí)代，調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)患者的體位精度要求更高。臨床胸部腫瘤患者放療常采用頭頸肩大面罩結(jié)合常規(guī)固定枕的方式體位固定，這在一定程度上提高了體位固定的重復(fù)性和穩(wěn)定性，然而臨床發(fā)現(xiàn)擺位誤差仍偏大，且患者容易身體扭曲。近年，我院嘗試采用了發(fā)泡劑泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩的體位固定方式，該方法重復(fù)性和精確性較其它體位固定方式有較大的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

西門子大孔徑CT機(jī)、美國(guó)生產(chǎn)的 MODEL#:MF Aps-2.4頭頸肩熱塑網(wǎng)膜、碳素網(wǎng)膜固定底板、泡沫墊發(fā)泡劑、恒溫水箱等。隨機(jī)抽取2014年7月-2015年4月在我院治療的60例胸部腫瘤患者(如上段食管癌、肺癌、胸腺癌等)。將患者隨機(jī)分成A、B 2組，每組30例。A組患者單純采用常規(guī)固定枕與頭頸肩大面罩結(jié)合固定方式，B組采用發(fā)泡劑泡沫墊與頭頸肩大面罩相結(jié)合固定方式。

1.2 方法

發(fā)泡劑泡沫墊由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師根據(jù)每個(gè)患者的體形而制作。首先在U型板上放置“工”形固定塊，鋪一層薄膜袋后倒入發(fā)泡劑，待其發(fā)泡后軟時(shí)讓患者躺上，其硬化后便與患者體形一致。由于U型板特殊結(jié)構(gòu)及其面板上的“工”形塊，泡沫墊底部會(huì)形成網(wǎng)格結(jié)構(gòu)和“工”形槽，這樣泡沫墊可以固定在U型板上，不會(huì)發(fā)生位移。泡沫墊制作完成后再為患者制作頭頸肩熱塑網(wǎng)膜大面罩。

所有患者完成體位固定后在CT機(jī)上進(jìn)行圖像掃描，圖像作為參照?qǐng)D像。體位驗(yàn)證采用錐形束CT(CBCT)掃描。每一位患者的CBCT驗(yàn)證片與定位CT片進(jìn)行三維融合配比，配比時(shí)選擇明顯且固定性較好的骨性影像標(biāo)志為配比參考點(diǎn)，利用計(jì)算機(jī)配比軟件測(cè)量?jī)烧卟顒e，差值即擺位誤差。擺位誤差分前后、左右、頭腳方向的偏移值以及患者身體扭曲的角度和三維誤差值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)，2組率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組擺位誤差比較

A組與B組的擺位誤差如下：前后方向范圍分別為-7.5～4.6 mm和-3.3～2.0 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.38,0.02

表1 2組患者不同方向的擺位平均誤差

2.2 2組擺位誤差分布比較

2組擺位誤差在前后方向和左右方向分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.01和4.72,P>0.05)。2組擺位誤差在頭腳方向和三維誤差分布情況差異有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=6.99,P<0.05;χ2=7.44,P<0.025)。見表2。

表2 2組患者擺位誤差(絕對(duì)值)分布情況/例

3 討論

在實(shí)際臨床放療中，是腫瘤放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與執(zhí)行過(guò)程中極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。如何努力提高放療擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性，一直是放療界十分關(guān)注的話題。在實(shí)際放療過(guò)程中，發(fā)生擺位偏差是不可避免的。Shimizu等[1]報(bào)道的胸部腫瘤擺位誤差比較大的原因主要是：呼吸運(yùn)動(dòng)使得等中心擺位時(shí)野的完全重復(fù)性有難度、等中心深度因呼吸也有誤差、激光定位點(diǎn)因皮膚牽拉不同不易完全對(duì)準(zhǔn)，且以上胸部表現(xiàn)較為突出。早期利用模擬機(jī)[2]和EPID[3]成像觀察胸部腫瘤患者擺位誤差也驗(yàn)證了其誤差較大。我們?cè)缙谘芯坑贸Ｒ?guī)固定枕與頭頸肩大面罩結(jié)合的固定方式的臨床擺位誤差與本次研究結(jié)果有所差別[4]，差別主要是由于不同驗(yàn)證設(shè)備拍攝圖像清晰度不同引起的。模擬機(jī)和電子射野成像采用的是正交射線成像技術(shù)，這種技術(shù)是二維圖像分析，與其比較的是CT圖像重建成的DRR圖像，其難以發(fā)現(xiàn)患者身體扭曲帶來(lái)的誤差，并且EPID能量是MV級(jí)的，其圖像清晰度往往低于KV級(jí)。CBCT是三維掃描的，其能量是KV級(jí)，故其成像更清晰，并且圖像可以與定位CT圖像直接三維融合配比比較，結(jié)果更精確。

上胸部腫瘤患者頭頸肩大面罩結(jié)合常規(guī)固定枕的固定方式雖然可以減少呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的擺位誤差，但是頭腳方向擺位誤差仍然較大。這是由于常規(guī)固定枕并非根據(jù)每個(gè)患者體形制作的，且患者的頸部是懸空的，沒有任何物體支撐，臨床擺位時(shí)患者在頭腳方向移動(dòng)度較大。此外，雖然臨床要求頭頸肩大面罩制作時(shí)要緊緊地罩在患者身體上，但是往往胸部腫瘤患者身體體質(zhì)較差，如果強(qiáng)行把面罩做的很緊，這會(huì)造成患者喘氣困難，給患者造成極大的不舒適感。所以在臨床頭頸肩大面罩松緊度把握較難，這也增大了臨床擺位誤差的不確定性。

泡沫墊結(jié)合大面罩不僅在患者身體表面進(jìn)行體位固定，其下部泡沫墊也能固定患者，從而提高擺位的精度和重復(fù)性。吳裕起等[5]發(fā)現(xiàn)泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩可以減少鼻咽癌臨床擺位誤差，提高患者體位的舒服度。對(duì)于胸部腫瘤患者也如此，一方面頭頸肩大面罩固定不僅可以適當(dāng)?shù)叵拗苹颊叩暮粑?，還可以縮小患者上半身的不自主的活動(dòng)空間，從而有效地減少了患者皮膚的牽拉；另一方面泡沫墊是根據(jù)患者體形而制成的，并且其硬化后不會(huì)發(fā)生形變?；颊咛稍谂菽瓑|上，如放療擺位與制作時(shí)體位不一致時(shí)，患者躺在泡沫墊上會(huì)不舒服，這對(duì)提高患者擺位重復(fù)性極為有利；并且患者與泡沫墊是緊密接觸的，患者沒有任何部分是懸空的。這樣可以顯著減少患者的身體扭曲和患者左右和頭腳方向活動(dòng)空間，從而提高擺位精度。通過(guò)這次臨床實(shí)踐研究證明：使用泡沫墊結(jié)合頭頸肩網(wǎng)膜下拉法固定胸部野放療擺位效果顯著，擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性都得到了較大的提高。

[1] Shimizu S,Shirato H,Kagei K,et al.Impact of respiratory movement on the computed tomographic images of small lung tumors in three-dimensional (3D) radiotherapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,46(5):1127-1133.

[2] 李寶生,於文雪,尹 勇，等.應(yīng)用模擬定位機(jī)對(duì)肺癌腫塊運(yùn)動(dòng)的研究〔J〕.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2002,32(4):590-593.

[3] 賈明軒,鄒華偉,吳 榮，等.胸部腫瘤常規(guī)放療擺位偏差的測(cè)量與分析〔J〕.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2003,23(3):193-195.

[4] 應(yīng)惟良,曹舜翔.胸部放療靶區(qū)體位固定的臨床觀察〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(2):197-198.

[5] 吳裕起,林承光,黃 峻，等.發(fā)泡劑泡沫枕加固定面罩應(yīng)用于鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)治療〔J〕.腫瘤學(xué)雜志,2004,10(5):325-326.

(編輯：甘 艷)

330029 江西省腫瘤醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.052

R730.55

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1001-5930(2015)11-1753-02

2015-06-12

2015-06-21)