柯章明 孫圣榮

乳腺癌患者胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

柯章明 孫圣榮

目的探討乳腺癌患者胸肌間淋巴結(jié)(interpectoral lymph nodes,IPNs)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。方法選擇240例接受乳腺癌改良根治術(shù)并且將胸肌間淋巴結(jié)單獨送病理檢查患者納入觀察組，另外選擇同期行原發(fā)性淋巴結(jié)清掃術(shù)患者903例作為對照。采用Logisitic回歸分析影響IPNs轉(zhuǎn)移的影響因素。結(jié)果觀察組患者的年齡明顯大于對照組(P<0.05)。單因素分析結(jié)果顯示臨床病理分期、胸肌間陽性淋巴結(jié)個數(shù)、新輔助化療是影響IPNs轉(zhuǎn)移的影響因素(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示病理分期與胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P<0.001)，胸肌間陽性淋巴結(jié)個數(shù)是影響IPNs轉(zhuǎn)移率的獨立影響因素。結(jié)論病理分期和胸肌間陽性淋巴結(jié)個數(shù)是影響IPNs轉(zhuǎn)移率的獨立影響因素，是否采用新輔助化療對IPNs轉(zhuǎn)移率也有一定影響。

乳腺癌;改良根治術(shù)；胸肌間淋巴結(jié)；影響因素

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1681～1683)

本研究的主要目的是調(diào)整患者年齡，臨床癌癥分期，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)后，評估乳腺癌患者胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素和外科清掃，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院自2010年5月-2014年5月，收治的240例接受乳腺癌改良根治術(shù)且將胸肌間淋巴結(jié)單獨送病理檢查患者的病理臨床資料，記錄IPNs 的檢出率和轉(zhuǎn)移情況。另設(shè)立對照組患者903例。所有患者均經(jīng)過乳房X線造影(M)和(或)超聲(US)檢查，乳房組織中至少有一個不均勻致密腫塊。年齡19～71歲，平均年齡(55.5±7.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：帶有乳腺癌標(biāo)記物或初步癥狀；12個月內(nèi)行近期手術(shù)或經(jīng)皮影像引導(dǎo)的乳腺介入手術(shù)或磁共振成像(MRI)；乳房X線造影或乳房超聲診斷時間少于11個月。隆胸婦女、孕婦，哺乳期婦女，2年內(nèi)有受孕計劃的婦女，已知轉(zhuǎn)移性疾病的婦女。

1.2 觀察指標(biāo)

臨床病理和治療數(shù)據(jù)來自機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中，并通過審查病歷核實。新輔助化療前進(jìn)行胸肌間淋巴結(jié)活檢包括總淋巴結(jié)計數(shù)，節(jié)點和日期。年齡分為<40歲，41～50歲，51～60歲，61～70歲和>71歲。身體質(zhì)量指數(shù)是根據(jù)世界衛(wèi)生組織指定分層。體重指數(shù)<18.5 kg/m2為輕，18.5～24.99 kg/m2正常，≥25 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。癌癥分期分類根據(jù)美國乳腺癌分期手冊(第6版)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。原始數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗是由安德森統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行的。當(dāng)數(shù)據(jù)滿足正態(tài)假設(shè)，采用t檢驗或與杜克比較方差檢驗分析如果正態(tài)假設(shè)不滿足，則采用Wilcoxon兩樣本檢驗/或Kruskal-Wallis檢驗。Fisher精確檢驗來評估二進(jìn)制或分類協(xié)變量之間的關(guān)聯(lián)。P<0.05(雙側(cè))被認(rèn)為是差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、體重指數(shù)以及臨床分期情況

兩組患者年齡、體重指數(shù)以及臨床分期見表1。觀察組中位年齡為49.7(22.6～79.6)歲，平均體重指數(shù)26.6(18.4～49.4)kg/m2，對照組平均年齡55.2(24.5～91.7)歲(P<0.0001)，平均體重指數(shù)26.3(14.7～64.9)kg/m2。觀察組9例(3.8%)為Ⅰ期，111例(46.6%)為Ⅱ期，97例(40.8%)為Ⅲ期；對照組335例(37.1%)為Ⅰ期，313例(34.7%)為Ⅱ期，16例(1.8%)為Ⅲ期(P<0.0001)。在240例患者，66例(27.5%)行保乳手術(shù)，對照組903例中有440例(48.7%)行保乳手術(shù)，組間比較基本特征無顯著差異(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床特征情況比較(例，%)

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示臨床TNM分期、觸診淋巴結(jié)分期、新輔助化療是影響IPNs轉(zhuǎn)移的影響因素，見表2。

表2 單因素分析結(jié)果(例，%)

2.3 Logistic回歸分析

Logisitic回歸分析結(jié)果顯示：患者是否進(jìn)行新輔助化療、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)類型及臨床分期與其胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，病理分期與胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P<0.001)，胸肌間陽性淋巴結(jié)個數(shù)是影響IPNs轉(zhuǎn)移率的獨立影響因素，見表3。

3 討論

胸肌間淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要的預(yù)后指標(biāo)，也是建議手術(shù)后輔助化療的關(guān)鍵因素。普遍使用的乳房X光檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，提高治療效果和降低死亡率。胸肌間淋巴結(jié)清掃造福于陽性患者，淋巴結(jié)陰性患者不受益于胸肌間淋巴結(jié)清掃，甚至可能發(fā)生并發(fā)癥[1]。乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是乳房切除胸肌間淋巴結(jié)清掃。節(jié)點陽性患者行切除手術(shù)可以提供準(zhǔn)確的預(yù)測信息，以及良好的局部控制率和改善存活率[2]。此外，節(jié)點的狀態(tài)是乳腺癌患者行輔助化療的最重要的決定性因素之一。胸肌間淋巴結(jié)清掃可能會導(dǎo)致各種早期并發(fā)癥如感染，血清腫及血腫以及晚期并發(fā)癥如水腫，感覺異常，僵硬，疼痛，上肢無力。手臂問題是開刀切除乳房腫瘤后頻繁出現(xiàn)地問題，且增加心理困擾的可能性[3]。隨著越來越重視乳腺篩查和早期發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)陽性乳腺癌的發(fā)病率在下降。AJCC指南建議，10個淋巴結(jié)是確定胸肌間淋巴結(jié)清掃術(shù)的'神奇數(shù)字'。但必須指出的是，在西方國家，30%～40%的侵襲性乳腺癌具有陽性節(jié)點[4]。一項前瞻性數(shù)據(jù)回顧性研究，包括超過1000名患者。年齡，體重指數(shù)，乳房手術(shù)類型和臨床階段對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目沒有影響。有趣的是使用新輔助化療后，年齡對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量有顯著影響;新輔助化療人口的22.7%是40歲以下。同樣，對照組只有3.8%的新輔助例超過71歲[5]。數(shù)據(jù)表明，無論是在化學(xué)療法之前使用胸肌間淋巴結(jié)活檢或者是乳房手術(shù)類型都不會影響胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。較高的病理分期對節(jié)點數(shù)量的臨床影響尚不清楚。但是一項多中心實驗發(fā)現(xiàn)非相關(guān)預(yù)測陽性IPNs因子。按照有效預(yù)測因子按順序為：陽性IPNs數(shù)、淋巴管脈管浸潤、檢出的IPNs數(shù)、臨床腫瘤大小、節(jié)點數(shù)[6]。根據(jù)先前已公布的腫瘤大小與胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率相關(guān)性。總體而言，胸肌間轉(zhuǎn)移的患者的pT1乳腺癌的比率是18%～38.5%。在本研究中的多數(shù)患者腫瘤大小為T2和T3，只有27.23%的病例腫瘤大小為T1的(<2厘米)。我們研究的結(jié)果未能記錄小腫瘤的大小和負(fù)胸肌間淋巴結(jié)之間的關(guān)聯(lián)[7]。

表3 IPNs轉(zhuǎn)移影響因素的多因素Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中，102例(42.5%新輔助化療開始前;接受淋巴結(jié)活檢。在淋巴結(jié)活檢中刪除節(jié)點的平均數(shù)量為2(范圍1～10節(jié)點)。除了使用新輔助化療，年齡，BMI，手術(shù)類型(乳房切除術(shù)或乳房腫瘤切除術(shù))，并臨床和病理疾病分期進(jìn)行評價對節(jié)點的產(chǎn)量在胸肌間淋巴結(jié)清掃的影響?；颊呤欠襁M(jìn)行新輔助化療，其年齡，體重指數(shù)，手術(shù)類型、臨床分期與胸肌間淋巴結(jié)清掃總淋巴結(jié)數(shù)量無關(guān)。全身治療前的病理分期與胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P<0.001)。各種研究表明，腫瘤的總面積是乳腺癌及胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的最顯著預(yù)后因素，腫瘤大小增加導(dǎo)致存活率降低[8]。

目前的研究表明，腫瘤病理分級與胸肌間轉(zhuǎn)移之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。Ⅱ級和Ⅲ腫瘤與胸肌間淋巴結(jié)陽性率高度相關(guān)而Ⅰ級腫瘤與胸肌間淋巴結(jié)陽性幾率無顯著相關(guān)性。各種研究分析結(jié)果均強(qiáng)調(diào)了組織學(xué)分級在乳房癌預(yù)后中的重要性。

[1] 王學(xué)智,祁振國.乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合胸肌間淋巴結(jié)清掃的回顧性研究〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2011,43(7):777-781.

[2] 侯俊明,賈 勇,張 勇,等.乳腺癌 Auchincloss 術(shù)中保護(hù)肋間臂神經(jīng),胸肌神經(jīng)的意義〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(1):103-105.

[3] 高 洋,張文海.影像學(xué)評估乳腺癌胸肌間淋巴結(jié)狀態(tài)的研究進(jìn)展〔J〕.中華內(nèi)分泌外科雜志,2014,8(2):132-133.

[4] 崔進(jìn)軍,宗 林,陳 松,等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)陽性患者行 LevelⅢ 組淋巴結(jié)清掃的臨床探討〔J〕.右江醫(yī)學(xué),2012,40(5):667-668.

[5] 王東明,紀(jì)程宏,莊建民,等.乳腺癌改良根治術(shù)中胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)保留的意義〔J〕.福建醫(yī)藥雜志,2010,32(6):38-39.

[6] 賈如冰.不同胸肌間淋巴結(jié)清掃范圍患者上肢水腫與肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率比較〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010，(4):701-702.

[7] 李春艷,張 晟,劉 艷,等.三陰型乳腺癌159例臨床病理特征分析〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(6):624-626.

[8] 劉 陽,王立國.保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的臨床分析〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(20):2411-2412.

(編輯：吳小紅)

Related Factors of Interpectoral Lymph Nodes Metastasis in Breast Cancer

KEZhangming,SUNShengrong.

Objective To investigate the related factors of interpectoral lymph nodes metastasis in breast cancer.Methods 240 patients

breast modified radical mastectomy and interpectoral lymph nodes received separate pathological examination were the observation group,and 903 patients received primary lymph node dissection were the control group.Logisitic regression analysis was used to analyze the influencing factors of interpectoral lymph nodes metastasis.Results The age of the patients in the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).Single factor analysis showed that clinical and pathological staging,interpectoral lymph node number,neoadjuvant chemotherapy were influencing factors for interpectoral lymph nodes metastasis (P<0.05).Multivariate analysis showed that pathological staging and interpectoral lymph node metastasis were significantly correlated (P<0.001),and interpectoral lymph node number was the independent influencing factor for interpectoral lymph nodes metastasis rate.Conclusion Pathologic staging and interpectoral lymph node number are the independent influencing factors for interpectoral lymph nodes metastasis,the use of neoadjuvant chemotherapy also has certain effect on interpectoral lymph nodes metastasis rate.

Breast cancer;Modified radical mastectomy;Interpectoral lymph nodes;Influencing factors

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

孫圣榮

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.029

R737.9

A

1001-5930(2015)11-1681-03

2015-03-26

2015-05-21)

RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,430060