周大勇 閆凱

對于股骨干中段骨折，特別是粉碎性骨折內(nèi)固定比較復(fù)雜，目前國內(nèi)流行臨床上對于長骨干骨折主要有髓內(nèi)釘和金屬鋼板固定兩種，由于鋼板固定治療缺陷較多，其中術(shù)后再骨折是鋼板固定股骨骨折的主要并發(fā)癥之一，約占11%[1]。美國在上世紀(jì)30年代已經(jīng)基本廢除鋼板內(nèi)固定的手術(shù)術(shù)式，近年來髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用有逐漸取代傳統(tǒng)接骨板的趨勢[2]。股骨干骨折是骨科的常見創(chuàng)傷之一，即股骨小粗隆下至膝關(guān)節(jié)上10 cm的骨折[3]。目前國內(nèi)流行臨床上對于長骨干骨折主要有髓內(nèi)釘和金屬鋼板固定兩種，對于前者的優(yōu)點(diǎn)是整體固定及軸心固定，骨折斷端之間的壓力均勻不易出現(xiàn)骨折接觸面過緊或過松的情況，抗折彎、抗剪切、抗短縮、抗旋轉(zhuǎn)都較好，另外骨膜及骨折斷端的血運(yùn)的破壞較少，軸向壓縮荷載試驗(yàn)結(jié)果提示交鎖髓內(nèi)釘固定的抗壓強(qiáng)度遠(yuǎn)大于鋼板內(nèi)固定的抗壓強(qiáng)度，鋼板固定的偏心固定特點(diǎn)決定了骨折斷端兩側(cè)之間的壓力是不均的，較大的應(yīng)力遮擋對骨痂的生長影響很大[4-6]。髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證廣泛，干體骨折類型：干體橫型、斜型骨折、甚至嚴(yán)重的粉碎性骨折均為適應(yīng)證。對于不穩(wěn)定性骨折采用該手術(shù)術(shù)式時可輔以鋼絲固定，且不能過早或過于大的早期負(fù)重。根據(jù)Gustily分類包括I型開放性骨折徹底清創(chuàng)后在內(nèi)的閉合骨折均可行髓內(nèi)釘固定。但要求股骨大、小轉(zhuǎn)子必須完整，并無股骨髁部無骨折。筆者自2007年1月-2013年5月共收治股骨干中段骨折髓內(nèi)釘固定手術(shù)145例，其中123例骨折愈合，現(xiàn)總結(jié)治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年1月-2013年5月共收治股骨干中段骨折髓內(nèi)釘固定手術(shù)145例，其中男91例，女54例，年齡18~75歲，平均57歲。受傷原因：高處墜落29例、車禍79例、重物砸傷14例、其他原因23例。按骨折程度分：粉碎性骨折88例，非粉碎性骨折57例。

1.2 方法 145例患者均采用髓內(nèi)釘固定方法治療，依據(jù)患者的具體情況采取以下術(shù)式：（1）穿釘方式：有閉合穿釘與開放穿釘，閉合穿釘指的是不開放骨折斷端，由股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)梨狀窩處開口擴(kuò)髓把髓內(nèi)釘穿入骨髓腔內(nèi)固定骨折遠(yuǎn)近端，但需要有牽引床和C型臂的輔助下進(jìn)行，開放穿釘相對較簡單，但必須開放骨折斷端，創(chuàng)傷較大；（2）擴(kuò)髓：目的是使增大骨髓腔內(nèi)壁的直徑以利于增大其與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積，一般對于內(nèi)徑<8 mm的骨髓腔一定要擴(kuò)髓，直至擴(kuò)髓達(dá)到比所用的髓內(nèi)釘直徑大1 mm即可，有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓易出現(xiàn)失血較多，脂肪栓塞等并發(fā)癥，也有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓對骨折的愈合無明顯影響；（3）動力和靜力固定：靜力固定對于粉碎性骨折維持肢體長度、抗旋轉(zhuǎn)等具有堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)效應(yīng)，更適用于粉碎性骨折等不穩(wěn)定性骨折，而動力固定則相反。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

筆者針對股骨干中段骨折的患者均采用髓內(nèi)釘固定的手術(shù)方式，145例患者骨折愈合123例，骨折不愈合12例，延遲愈合10例。髓內(nèi)釘斷裂7例，合并感染2例，關(guān)節(jié)僵硬20例，隨訪時間6~18個月，病例在穿釘方式、是否擴(kuò)髓、動力或非動力固定進(jìn)行比較。開放還是閉合穿針?biāo)鑳?nèi)針對于骨痂的長影響不大，但開放復(fù)位出血較多、感染幾率較高，是否采用閉合復(fù)位還是開放復(fù)位應(yīng)根據(jù)具體情況具體分析；擴(kuò)髓對出血量和脂肪栓塞的影響較大，但非粉碎性骨折且骨髓腔較小的患者應(yīng)適時擴(kuò)髓，粉碎性骨折盡量不擴(kuò)髓；髓內(nèi)釘動力化的選擇時機(jī)是關(guān)鍵，是預(yù)防骨折延遲愈合的有效措施，見表1~3。

表1 穿釘方式對骨折愈合的影響

表2 擴(kuò)髓與否對骨折愈合的影響

表3 固定方式對骨折愈合的影響

3 討論

3.1 髓內(nèi)釘固定的方法療效分析

3.1.1 復(fù)位穿釘方式選擇 閉合穿釘與開放穿釘，對于基層醫(yī)院沒有牽引床的情況下較適合采用開放穿釘方式，于骨折斷端有限切口，顯露骨折端便于骨折斷端的吻合利于穿釘；對于有牽引床的醫(yī)院一般盡量采用閉合穿釘，如果患者體重高，肌張力大，難以人力牽引開時也可行牽引床牽開情況下行閉合穿釘，這樣有利于減少骨折端軟組織、骨膜的破壞，最大限度地降低骨折端血運(yùn)的破壞，從而達(dá)到降低骨不連、感染的發(fā)生率及加速骨折愈合的目的。對于股骨粉碎性骨折時要慎重選擇切開穿釘以避免骨折塊的血運(yùn)損失，盡量閉合穿釘。國外學(xué)者對于此類患者采用牽引床牽開后閉合穿釘僅保證立線和股骨干的長度即可，不要求骨折塊的解剖復(fù)位。在手術(shù)中對于A1-B2型骨折，一般可采用閉合復(fù)位插針，若插針困難可給予小切口切開直接復(fù)位骨折斷端。對于粉碎性骨折特別是骨折周圍肌肉軟組織損傷較重的32-B3型骨折，應(yīng)盡可能減少切開復(fù)位，減少碎骨塊骨膜的剝離，這與術(shù)中斷端血供的保護(hù)相關(guān)，否則必將影響骨折的愈合過程。有學(xué)者為達(dá)解剖復(fù)位，給予切開并廣泛剝離，碎骨塊數(shù)枚鋼絲環(huán)扎，術(shù)后拍X線片雖然效果很滿意，但術(shù)后3~6個月無明顯骨痂生長，出現(xiàn)了延遲愈合甚至不愈合骨壞死等情況。

3.1.2 擴(kuò)髓術(shù)與非擴(kuò)髓術(shù)的選擇 本組57例非粉碎性骨折采用擴(kuò)髓術(shù)，88例粉碎性骨折采用非擴(kuò)髓術(shù)。部分學(xué)者認(rèn)為使用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘簡化了手術(shù)步驟，減少了擴(kuò)髓造成的對血供的破壞，脂肪栓塞等不良影響[7]。學(xué)界對于手術(shù)是否擴(kuò)髓仍有爭議，國外上世紀(jì)末期有報道術(shù)中擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓在術(shù)后感染等早期并發(fā)癥、骨折愈合時間及骨折不愈合率、膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛度等方面均無明顯差異。筆者認(rèn)為是否擴(kuò)髓應(yīng)根據(jù)骨折粉碎的情況而定，一般非粉碎性骨折擴(kuò)髓主要是為了髓內(nèi)釘更容易的通過股骨干最狹窄的中段峽部，也便于交鎖髓內(nèi)釘弧度不受骨折斷端的影響和減少瞄準(zhǔn)器的誤差，擴(kuò)髓的好處就是增加了髓內(nèi)釘與骨的接觸面積，選用了直徑較大的髓內(nèi)釘，抗彎性能強(qiáng)，有效對抗內(nèi)收肌群的強(qiáng)大收縮力，明顯降低髓內(nèi)釘斷釘率。對于髓內(nèi)釘?shù)倪x擇可選用擴(kuò)髓針較所選擇的髓內(nèi)針直徑1~2號，目的是使髓內(nèi)釘與股骨髓腔內(nèi)壁增大接觸面積增加穩(wěn)定性，為骨痂的生長提供支架，利于細(xì)胞黏附于增殖，對于非粉碎性骨折髓腔中段Φ<8 mm時必須要擴(kuò)髓[8]。選擇的髓內(nèi)針應(yīng)足夠長最好是貫穿整個骨髓腔，以更好的適應(yīng)骨質(zhì)的彈性，增加杠桿的力臂穩(wěn)定性。而在干體粉碎性骨折手術(shù)時，擴(kuò)髓鉆頭旋轉(zhuǎn)對碎骨塊的沖擊，會使得碎骨塊躲避、旋轉(zhuǎn)、扭曲不利于復(fù)位，擴(kuò)髓的程度有限，盡可能不擴(kuò)髓。粉碎性骨折應(yīng)除了不擴(kuò)髓外應(yīng)更換直徑較大的交鎖釘，以增加骨折的穩(wěn)定性和剛度。

3.1.3 靜力固定與動力固定的選擇 靜力固定對于粉碎性骨折維持肢體長度、抗旋轉(zhuǎn)等具有堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)效應(yīng)，本組145例中有117例均采用了靜力固定，療效優(yōu)良。筆者認(rèn)為靜力固定也非絕對靜止，交鎖釘與髓內(nèi)釘釘孔有0.3~0.5 mm的間隙、髓內(nèi)釘與骨髓腔之間均有的微動，骨折端也會產(chǎn)生約3 mm的活動度刺激成骨細(xì)胞生長[9]。另外，髓內(nèi)釘本身也有一定彈性，髓內(nèi)釘約1/2長度緊貼髓腔將應(yīng)力分散，故對骨折端產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋極小，有利于外骨痂生長。有些學(xué)者認(rèn)為靜力固定阻斷了軸向壓力，股骨交鎖髓內(nèi)釘固定后，上下端均有固定，類似應(yīng)力遮擋效應(yīng)，應(yīng)力遮擋使斷端達(dá)不到應(yīng)有的應(yīng)力刺激，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，為了保留其縱向應(yīng)力的刺激。建議術(shù)后3個月拔除一端的鎖釘，由靜力固定改為動力固定，使髓內(nèi)釘動力化，讓重力線經(jīng)骨折端向下傳導(dǎo)，骨折端均勻地承受軸向壓力，符合骨折愈合的生物力學(xué)原理[10]。本組非粉碎性骨折的57例患者中根據(jù)6~12周的X線復(fù)查監(jiān)測骨痂生長情況給予其中的34例，拔除一端的交鎖定使其髓內(nèi)釘動力化，有30例達(dá)到良好效果，4例出現(xiàn)骨折延遲愈合。筆者認(rèn)為動力固定只限在非粉碎性骨折或短斜形骨折，因?yàn)榉鬯樾怨钦酃丘枭L較慢，3個月后骨痂強(qiáng)度較低，不適合動力化。因此，是否選擇靜力固定還是動力固定，應(yīng)根據(jù)術(shù)后6~12周復(fù)查X線片看骨折斷端骨痂生長程度而定，動力固定盡量只在髓腔狹窄處橫斷型、短斜型骨折即中段骨折者應(yīng)用，靜力固定在明顯無骨痂生長、相對穩(wěn)定的骨折或等骨痂生長到一定程度骨折線仍清晰的患者可根據(jù)情況選擇動力固定，即應(yīng)拔除較穩(wěn)定的一端的鎖釘。對于穩(wěn)定性骨折，采用動力型固定，增加軸向壓力，促進(jìn)骨痂生長，有利于骨折愈合[11]。

3.2 治療失敗的原因分析 包裹股骨干的肌群豐富，抗感染能力強(qiáng)，一般不易感染。術(shù)后感染原因主要表現(xiàn)為：（1）骨折粉碎嚴(yán)重，骨折塊復(fù)位困難，骨膜剝離廣泛，暴露時間相對長；（2）軟組織損傷嚴(yán)重，解剖層次紊亂，血管解剖不清晰結(jié)扎不徹底，容易形成血腫，術(shù)后未及時引流或引流液倒流導(dǎo)致感染；（3）軟組織損傷嚴(yán)重，骨折周圍軟組織失活，術(shù)中未徹底去除失活組織；（4）I度開放性骨折，術(shù)者憑經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為污染不嚴(yán)重，術(shù)中清創(chuàng)不徹底，給予內(nèi)固定。對于股骨干骨折術(shù)后感染較嚴(yán)重者可采用抗生素持續(xù)灌洗保留內(nèi)固定或在骨折愈合后，早期取出內(nèi)固定物，或局部清創(chuàng)換藥，待感染控制后可給予外固定架固定并植骨；對于感染較輕范圍不大的股骨干骨折髓內(nèi)釘固定患者可保留髓內(nèi)釘、側(cè)板并取自體髂骨植骨，近年來有學(xué)者報道該方法治療取得很高骨愈合率[12-15]。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折程度、內(nèi)固定強(qiáng)度因人而異地指導(dǎo)患者功能鍛煉。早期不負(fù)重鍛煉有助于膝、髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.3.1 關(guān)節(jié)僵硬 在保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的條件下，早期的不負(fù)重的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉非常必要，若術(shù)后2個月以上再進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉就很困難了，超過3個月的關(guān)節(jié)僵硬需行關(guān)節(jié)松解手術(shù)治療，嚴(yán)重者可行關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]。

3.3.2 功能鍛煉 功能鍛煉包括肌肉神經(jīng)協(xié)調(diào)性的鍛煉和髖、膝、踝及足趾關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉是指導(dǎo)患者首先要進(jìn)行肌肉的等長收縮促進(jìn)血液回流預(yù)防血栓及肌肉萎縮，術(shù)后3~4周可不負(fù)重在床上進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的被動屈伸，1個月再進(jìn)行關(guān)節(jié)的主被動屈伸可避免造成關(guān)節(jié)僵硬，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后6~12周左右根據(jù)復(fù)查的X線片的骨痂生長情況進(jìn)行在助行器的幫助下部分負(fù)重的下地行走的適應(yīng)性鍛煉。

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