林偉

在創(chuàng)傷骨科中，撓骨遠(yuǎn)端骨折最為常見[1]?？评资瞎钦凼侵笜锕沁h(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2.5 ㎝以內(nèi)的骨折，常伴有遠(yuǎn)側(cè)骨折端向背側(cè)傾斜，前傾角減少或呈負(fù)角，典型者傷手呈銀叉和槍刺樣畸形[2]。2010年1月-2013年12月筆者運(yùn)用手法復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療科雷氏骨折60例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2013年12月門診和住院診療患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組各60例，試驗組中男26例，女34例；年齡45~72歲，平均（58.29±2.46）歲；單純骨折21例，合并尺橈骨莖突骨折36例，合并下尺橈關(guān)節(jié)分離3例。對照組中男24例，女36例；年齡45~76歲，平均（60.07±3.52）歲；單純骨折24例，合并尺骨基突骨折34例，合并下尺橈關(guān)節(jié)分離2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床診療指南骨科分冊》制定：（1）有跌倒用手掌撐地的歷史。（2）傷后腕部腫脹，并出現(xiàn)“餐叉畸形”。（3）X線片具有三大特征：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位；橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜的角度亦消失；橈骨長度縮短，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。（4）必須與屈曲型骨折相鑒別，后者橈骨骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位[3]。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45~76歲；新鮮骨折；非開放性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肝、肺、腎、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾患；合并精神疾患者；開放性骨折；嚴(yán)重復(fù)合損傷；病理性骨折。

1.4 方法 兩組患者骨折復(fù)位均在傷后早期進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)檢查血液、尿液、大便、心電圖，采用臂叢麻醉，C型臂X光機(jī)透照[4]。

1.4.1 對照組 詳細(xì)閱片，掌握骨折移位情況，并向患者講解治療方法及過程，以取得患者配合。仰臥體位下，患肢外展，肘關(guān)節(jié)屈曲至90°，前臂旋前，掌心朝下，助手雙手握肘部，術(shù)者雙手握大小魚際處做反向?qū)範(fàn)恳?，牽引動作緩和持續(xù)而有力。約3~5 min后，術(shù)者用拇指固定擠壓骨折遠(yuǎn)斷端，同時尺偏腕關(guān)節(jié)，糾正骨折側(cè)方移位。然后固定下壓遠(yuǎn)斷端并掌屈腕關(guān)節(jié)，糾正骨折前后移位。復(fù)位后C臂X光機(jī)透照顯示骨折對位良好。取石膏托背側(cè)夾板（包腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)）將患肢腕部固定于掌屈和輕度尺偏位。術(shù)后立即鼓勵患者做握拳、伸指、拇背伸動作。握拳一定要用力，盡量使手指完全伸直或屈曲。并用健肢扶患肢輕輕伸曲肘關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)做小范圍的旋轉(zhuǎn)動作[5]。同時口服活血化瘀藥物，4周后拆去外固定物，隨訪4個月。治療期間，觀察石膏固定狀況，若發(fā)現(xiàn)緊繃、松動跡象，及時調(diào)整或更換石膏。部分骨折因折斷嵌插，影響復(fù)位效果，先運(yùn)用折頂手法，加大畸形，分開嵌插后，再行牽引和手法糾正前后及側(cè)方移位。若關(guān)節(jié)面不平整，結(jié)合使用“牽抖”手法。

1.4.2 試驗組 手術(shù)操作常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，手法復(fù)位骨折（方法同對照組）后，取2枚2.0 mm克氏針，于C型臂X光機(jī)透照下，分別選取骨折近端、遠(yuǎn)端橈側(cè)為進(jìn)針點，交叉穿入折斷固定，檢查克氏針位置及骨折穩(wěn)定情況，將針尾留置于皮外，敷料包扎后，石膏固定患肢腕部于中立位。術(shù)后即刻進(jìn)行功能鍛煉（方法同對照組），給予口服活血化瘀藥物。治療期間觀察石膏固定狀況。4周后拆去石膏，取出克氏針，隨訪4個月。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：X線片顯示對位對線良好，掌傾角和尺偏角均恢復(fù)正常，達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，功能及外觀完全恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：X線片顯示對位對線可，掌傾角和尺偏角在正常范圍內(nèi)，功能及外觀基本正常，日常生活不受影響。未愈：X線片顯示對位對線差，仍有成角或側(cè)方移位，需要重新整復(fù)或手術(shù)治療，否則將影響功能和外觀[6]?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

腕關(guān)節(jié)功能評定：采用Gartland-Werleg腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評價[7]。內(nèi)容包括：是否殘留尺骨莖突的隆起、手橈偏、背側(cè)傾斜的畸形；患者對疼痛、活動受限或功能障礙的主觀評價；對腕關(guān)節(jié)背屈、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后、圓周運(yùn)動功能丟失及下尺橈關(guān)節(jié)痛、握力的客觀評價，其中背伸45°、掌屈 30°、橈偏 15°、尺偏 15°、旋前 30°、旋后50°為腕關(guān)節(jié)正常功能的最小值，總分0~2分為優(yōu)，3~8分為良，9~20分為中，大于21分為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件來完成對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和處理，計量資料采用（s）表示，計數(shù)資料用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗組總有效率98.33%，對照組為85.00%，試驗組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 腕關(guān)節(jié)功能評價 試驗組優(yōu)良率為93.33%，對照組為75.00%，試驗組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者Gartland-Werleg腕關(guān)節(jié)功能評分比較

3 討論

科雷氏骨折為中、老年人常見骨折之一，多由間接暴力導(dǎo)致。常見于跌倒、肘部伸展、前臂旋前、手掌著地等，通常應(yīng)力會作用于橈骨遠(yuǎn)端，易使得這一脆弱部位發(fā)生骨折。早期整復(fù)、滿意對位是減輕創(chuàng)傷腫脹的關(guān)鍵，更是肢體恢復(fù)良好功能的前提[8-9]。目前臨床治療方法很多，傳統(tǒng)手法復(fù)位、小夾板或石膏外固定通常為臨床首選治療。但很難獲得良好的對位和穩(wěn)定的固定，導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮、成角、移位等畸形，晚期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)及前臂功能障礙[10-11]。因此有相當(dāng)一部分患者由于骨折不穩(wěn)定或手法復(fù)位后骨折不穩(wěn)定須行手術(shù)切開復(fù)位治療[12]。其與現(xiàn)代手術(shù)治療相比，優(yōu)點亦比較明顯：（1）操作方法簡單、安全，不損傷骨折周圍軟組織鏈，避免手術(shù)切開對軟組織損傷大的缺點。（2）不破壞血液循環(huán)，保持骨膜完整，有利于骨折愈合[13]。

臨床治療中，骨折愈合需要一個較長的過程，而獲得良好的功能才是治療的最終目的，因此功能鍛煉對于科雷氏骨折而言至關(guān)重要，是有效減少并發(fā)癥的必要手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：充分有效的功能鍛煉，一方面可以促進(jìn)血液循環(huán)的重新建立，減少外傷性炎癥的反應(yīng)，恢復(fù)肌肉唧筒作用，促進(jìn)腫脹消退；另一方面通過功能鍛煉，使肌肉組織繼續(xù)保持穩(wěn)定有力的收縮運(yùn)動，減輕肌肉萎縮程度，防止關(guān)節(jié)黏連僵硬，并為骨折愈合創(chuàng)造良好的組織條件，促進(jìn)骨折愈合，但這一切的實現(xiàn)均離不開完善的復(fù)位、可靠的固定。傳統(tǒng)治療方法因難以獲得比較理想的固定通常在功能鍛煉方面要求比較嚴(yán)謹(jǐn)，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)度由輕到重，幅度由小到大，循序漸進(jìn)，使得患者難以實現(xiàn)充分和有效的鍛煉，往往造成部分肢體功能丟失，最終影響生活質(zhì)量。而且對固定體位要求也比較嚴(yán)格，多采用過度矯正的方式，也就是極度掌屈位，難免遺留神經(jīng)損傷的隱患，甚至給患者造成額外的損傷[14]。

外科醫(yī)師的手術(shù)治療，可以做到在直視操作下解剖復(fù)位，最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、橈骨長度、掌傾角和尺偏角，從而最大程度的恢復(fù)肢體功能[15]。但在環(huán)境設(shè)備、手術(shù)醫(yī)師水平方面均有較高要求。且中、老年患者多存在骨質(zhì)疏松問題，使得內(nèi)固定物的可靠性大大降低，以及手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后各種并發(fā)癥、患者自身原發(fā)病灶等諸多因素的影響，均可導(dǎo)致手術(shù)失敗，從而浪費(fèi)醫(yī)用資源，增加患者痛苦，最終影響患者功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，選擇上述兩種方法治療科雷氏骨折，試驗組較對照組在臨床療效及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，均具有明顯優(yōu)勢，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手法復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，首先強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位的重要性，它充分利用軟組織鉸鏈復(fù)位原理，臨床操作簡單易行，同時結(jié)合有限的克氏針內(nèi)固定技術(shù)，在不破壞骨折局部環(huán)境的基礎(chǔ)上讓患者做到充分有效地功能鍛煉，大大降低骨折移位風(fēng)險，減少患者二次復(fù)位的創(chuàng)傷，甚至手術(shù)切開帶來的風(fēng)險，促進(jìn)骨折愈合。并且對復(fù)位后的固定體位無需嚴(yán)格要求，有效減少掌屈尺偏位壓迫正中神經(jīng)、尺神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能。綜上所述，手法復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療科雷氏骨折，運(yùn)用綜合治療手段，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)復(fù)位的不足，符合骨折簡單有效的治療原則，提高臨床治療水平，且費(fèi)用相對較低，容易被患者所接受和認(rèn)可，值得臨床研究及推廣。

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