江永堯 劉建新 黃小顏

膝關節(jié)側副韌帶損傷是比較常見的復合性損傷[1]。MRI檢查因其無創(chuàng)、高分辨率的特點被廣泛應用于各種臨床檢查過程中，而在膝關節(jié)側副韌帶損傷的診斷過程中，MRI能夠發(fā)揮軟組織（如肌肉、肌腱等）高分辨率及多平面成像的優(yōu)點，對韌帶損傷的位置、損傷的程度進行清晰、直觀的顯示，對于膝關節(jié)側副韌帶損傷的分級與治療也有重要的指導作用[2]。本文就收集的膝關節(jié)側副韌帶損傷的患者作為研究對象，討論高場強磁共振的臨床診斷價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集膝關節(jié)側副韌帶損傷的患者24例作為研究對象，其中，男16例，女8例；患者的年齡15~74歲，平均（44.7±3.2）歲。所有患者都有十分明確的外傷史，包括交通意外損傷12例，高處墜落損傷4例，運動損傷6例，重物錘擊2例。且患者均有不同程度的膝關節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，還存在關節(jié)絞鎖，活動受限的情況。其中，單側膝關節(jié)側副韌帶損傷的患者19例，雙側膝關節(jié)側副韌帶損傷的患者5例。共涉及左膝關節(jié)損傷8例，右膝關節(jié)損傷16例?；颊咴谙リP節(jié)側副韌帶損傷后接受檢查的時間為3~72 h之間，平均（31.1±4.1）h。

1.2 方法 MRI檢查：患者取仰臥位，將膝關節(jié)自然伸直，膝關節(jié)外旋15°左右，采用美國通用醫(yī)療器械生產的GE 3.0T Signa HDxt核磁共振檢測儀，使用膝關節(jié)相控陣線圈進行常規(guī)冠狀位、矢狀位和軸位掃描。掃描的參數(shù)設置為：矢狀位快速自旋回波序列T1WI掃描（TR/TE=360 ms/10 ms），橫斷位、冠狀位及矢狀位質子密度加權PDWI抑脂掃描（TR/TE=2200 ms/45 ms），掃描層數(shù)在14~16層，層厚4 mm，層間距1 mm，掃描矩陣為320×256，F(xiàn)OV：18×18。以冠狀位質子密度加權PDWI抑脂掃描的結果作為主要的參考標準[3]。

關節(jié)鏡檢查：在MRI檢查后的15 d內進行關節(jié)鏡檢查，對關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)存在側副韌帶損傷且符合手術治療適應證的患者進行進一步治療。關節(jié)鏡檢查的具體操作方法是：做好術前的準備工作，選擇持續(xù)性硬膜外麻醉的方式對患者進行麻醉，使用硬膜外穿刺針在髕上囊進行過關節(jié)穿刺，然后抽出其中的滲出液，在膝關節(jié)上方約1 m的位置懸掛鹽水瓶，向患者的關節(jié)內輸注0.9%的氯化鈉溶液，以擴張關節(jié)腔。以脛骨上緣、股骨外踝前緣和髕腱外側緣為邊，在這三條線構成的三角形中選中點為穿刺點。在皮膚上切開小口，并穿刺，插入關節(jié)鏡，按照髕上滑膜皺襞、髕股關節(jié)、內側隱窩（內側的內壁、髕內側滑膜皺襞、內踝的隱窩面）、內側的脛股關節(jié)（內側半月板、股骨內踝前下面及相對的脛骨關節(jié)面）、再至髕上囊－外側脛股關節(jié)（外側半月板、股骨外踝前下面及相對的腔骨關書面）、外側隱窩（外側的內壁、股骨外髁的隱窩面、肌?。┑捻樞驅颊哌M行觀察和攝片。觀察期間可對感興趣的區(qū)域進行組織采集和病理活檢。檢查結束之后，先后將注入關節(jié)腔中的液體排空，并將套管針巴楚，做好切口縫合工作。

1.3 膝關節(jié)側副韌帶損傷分級方法 觀察患者的MRI診斷圖像，并根據(jù)側副韌帶的走行、形態(tài)、信號改變以及伴隨征象對韌帶損傷的程度進行分級和評估。將側副韌帶的形態(tài)沒有發(fā)生改變，且與相鄰的脂肪組織之間分界清晰，在冠狀面成像上依舊呈帶狀低信號影（平行于骨皮質），僅在淺層側副韌帶走行區(qū)有稍高信號出現(xiàn)，存在出血或者水腫灶的情況記為Ⅰ級；將患者的側副韌帶仍具完整性和連續(xù)性，但存在部分纖維撕裂，且局部韌帶有腫脹或彌散性腫脹，在T1WI上和PDWI抑脂上呈現(xiàn)不規(guī)則的高信號灶，與相鄰的脂肪組織之間的分界模糊，韌帶纖維從相鄰軟骨移位，與骨皮質之間的平行關系消失的情況記為Ⅱ級；將膝關節(jié)側副韌帶連續(xù)性和完整性中斷或縮短，形態(tài)改變，側副韌帶有明顯的撕斷裂和出血情況，韌帶變粗、且斷端攣縮，有顯著的局部腫脹現(xiàn)象，在T1WI上和PDWI抑脂上呈彌漫性高信號的情況記為Ⅲ級。（其中，韌帶完全斷裂與部分斷裂的臨床診斷標準分別是：將韌帶中斷、不連續(xù)，且韌帶的斷端出現(xiàn)十分顯著的移位現(xiàn)象，在MRI掃描的不同序列中均未能見到韌帶的情況定義為完全斷裂；將患者的韌帶內出現(xiàn)異常信號，且從MRI圖像上可見韌帶存在彌漫性或者部分性增粗與腫脹現(xiàn)象，韌帶的直徑變小變細，或者部分韌帶纖維的性狀變?yōu)椴ɡ诵?、曲線形，且邊緣模糊，仍有部分連續(xù)性存在的情況定義為韌帶部分斷裂）[4-8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)MRI檢查，24例患者中共檢出膝關節(jié)側副韌帶損傷29條。分別包括脛側副韌帶損傷和腓側副韌帶損傷以及雙側側副韌帶同時損傷等3種情況，分別有20條、7條和2條。患者的并發(fā)癥檢出情況為，14例檢出關節(jié)積液，4例檢出半月板損傷，5例（6條）檢出前交叉韌帶損傷，4例（6條）檢出后交叉韌帶損傷，1例患者檢出骨骨折。

根據(jù)MRI檢查中側副韌帶的走行、形態(tài)、信號改變以及伴隨征象對其進行分級，可見Ⅰ級膝關節(jié)側副韌帶損傷、Ⅱ級膝關節(jié)側副韌帶損傷、Ⅲ級膝關節(jié)側副韌帶損傷各16條、8條和5條。其中16條Ⅰ級膝關節(jié)側副韌帶損傷主要的影像學特征是韌帶形狀正常，厚度等未發(fā)生明顯的改變和異常，與相鄰脂肪組織之間界限清晰，皮下淺層副韌帶位置的二維系列質子密度加權PDWI抑脂上呈現(xiàn)出線性高信號。8條Ⅱ級膝關節(jié)側副韌帶損傷的主要的影像學表現(xiàn)為韌帶出現(xiàn)部分纖維撕裂，有局部腫脹的存在，與相鄰脂肪組織之間界限清晰，在韌帶內或其周圍的質子密度加權PDWI抑脂上呈現(xiàn)出不規(guī)則高信號水腫及出血灶。5條Ⅲ級膝關節(jié)側副韌帶損傷的主要影像學表現(xiàn)是韌帶出現(xiàn)連續(xù)性的中斷，且有顯著增粗與腫脹的情況，在質子密度加權PDWI抑脂呈彌漫性高信號。

將患者的MRI檢查結果與關節(jié)鏡檢查結果進行比較，可見，24例患者共29條損傷韌帶經(jīng)MRI診斷為完全撕裂的共有21條，其中，18條經(jīng)關節(jié)鏡檢查確診，但有3條經(jīng)關節(jié)鏡檢查未見完全撕裂的情況；經(jīng)MRI診斷為部位纖維斷裂的韌帶8條，經(jīng)關節(jié)鏡檢查完全符合。MRI總的檢查準確率為89.7%，具體統(tǒng)計結果如表1。

表1 MRI和關節(jié)鏡檢查膝關節(jié)側副韌帶損傷的結果比較

3 討論

膝關節(jié)韌帶損傷屬于急性損傷的一種，其發(fā)生的位置可以是單一的韌帶，也可以是多條韌帶的同時損傷。由于膝關節(jié)韌帶損傷一般比較嚴重，且病情比較復雜，其治療效果直接影響到患者預后的肢體功能和運動功能，治療不當可能引起膝關節(jié)疼痛、功能障礙等一系列的問題[9]。尤其是膝關節(jié)側副韌帶，其相對薄弱，受到急性外力作用的時候，最容易發(fā)生損傷[10]。

膝關節(jié)作為機體最為復雜的負重關節(jié)，其中在保持關節(jié)的穩(wěn)定性中發(fā)揮最重要作用的是腓側副韌帶和脛側副韌帶[11]。腓側副韌帶也成為外側副韌帶，起于股骨外上髁，向下方延伸，止于腓骨小頭下方，長度在5~7 cm之間，由2~3層結構組成脛側副韌帶也稱為內側副韌帶，是研究的重點，其起自股骨內上髁內收肌結節(jié)的下方，止于脛骨內側髁的內側面，形狀扁平，呈拉緊狀態(tài)，長度8~10 cm，由兩層結構組成[12]。內側副韌帶是膝關節(jié)囊在內側的加強部分，因而其與膝關節(jié)囊之間存在緊密的聯(lián)系，膝關節(jié)囊本身也會參與內側副韌帶深層中心位置的組成過程，而外側副韌帶則與膝關節(jié)囊之間不存在太多的關系[13]。

膝關節(jié)內外側副韌帶均能發(fā)揮穩(wěn)定關節(jié)的作用。內外側副韌帶進行比較又可見內側副韌帶最為薄弱，其損傷機制在于外翻暴力作用于彎曲的膝關節(jié)，韌帶損傷還會累及韌帶附著的股骨髁及脛骨平臺，合并有骨折或者伴發(fā)四聯(lián)傷（四連傷指的是：膝關節(jié)囊內側、前部、后部交叉韌帶和內側半月板撕裂），對患者的運動功能造成嚴重損傷[14]。因而對膝關節(jié)側副韌帶損傷進行有效的正確的診斷對于傷情的判斷和后續(xù)的治療具有十分重要的意義。

傳統(tǒng)的檢查膝關節(jié)側副韌帶損傷的方法包括X線攝片、關節(jié)造影、CT掃描以及關節(jié)鏡檢查等，但前幾種方法均受限于自身的技術指標，存在診斷效果欠佳的情況，而關節(jié)鏡檢查的診斷準確率雖然比較高（臨床上常將關節(jié)鏡檢查的結果作為標準），但會對患者造成再次傷害[15]。本文對MRI診斷膝關節(jié)側副韌帶損傷的情況進行了分析。

研究認為，正常的膝關節(jié)韌帶經(jīng)MRI掃描會呈現(xiàn)出與骨皮質平行的條狀低信號影。而膝關節(jié)側副韌帶損傷的患者則會出現(xiàn)相應的信號改變，進而對韌帶撕裂、水腫或者出血等病理變化進行有效的反映。本文的研究表明，膝關節(jié)側副韌帶損傷的患者經(jīng)MRI診斷可見隨著病情嚴重程度的增加，T1WI和PDWI抑脂的信號特征也出現(xiàn)相應的改變，且能對膝關節(jié)囊內外軟組織的差異進行有效顯示。在Ⅲ級脛側副韌帶損傷的患者中，多可見其伴有關節(jié)積液、半月板損傷、交叉韌帶損傷等合并癥，有利于其綜合治療。通過與關節(jié)鏡檢查結果進行對照，可見，診斷準確率可以達到89.7%，診斷價值值得肯定。其中，3條韌帶部分纖維斷裂被誤診為完全斷裂，誤診率為10.3%。在MRI診斷膝關節(jié)側腹韌帶損傷的過程中，最容易發(fā)生的誤診情況就是將部分纖維斷裂的情況診斷為完全撕裂，需加以重視。而韌帶完全撕裂的診斷特異性可以達到100%，可見韌帶完全撕裂的診斷特異性高于部分纖維斷裂。同時，韌帶完全撕裂的情況下，通常伴有半月板損傷、骨折等其他結構損傷的情況也更多。本文的研究中，脛側副韌帶損傷、腓側副韌帶損傷和雙側韌帶損傷的概率也與不同部位的韌帶解剖結構特征相一致。

總之，MRI診斷膝關節(jié)側副韌帶損傷的過程中具有掃描時間短，信噪比高、空間分辨率好、無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點，能有效的準確地顯示損傷的側副韌帶位置、范圍、與相鄰脂肪組織之間的關系以及相關合并癥的發(fā)生情況等，診斷的準確率高，對于患者的后續(xù)治療具有重要指導意義，值得臨床推廣應用。

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