蘇澤飛 晏廷亮

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一種臨床綜合征，發(fā)作時以胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，是由于冠狀動脈內不穩(wěn)定斑塊繼發(fā)病理改變，相應供血部位的心肌缺血缺氧；有增加心源性死亡和心肌梗死的危險，一年內心肌梗死發(fā)生率達12%~13%，死亡率占3%~18%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療以緩解疼痛，改善心肌血供和預防嚴重不良反應發(fā)生為目的。本研究在規(guī)范西醫(yī)治療基礎上，加用中藥治療不穩(wěn)定性心絞痛30例，10 d后評價療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月-2012年12月在本院住院的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者87例，排除資料不全的病例后共有62例進入本研究，所有病例均符合中華醫(yī)學會心血管分會推薦的不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準[1]。排除心絞痛發(fā)作超過24 h者、入院時無心電圖記錄及未查心肌酶譜者、急性心肌梗死者、嚴重肝腎功能不全者、外傷及出血性疾病者、血小板減少者。將62例患者隨機分為兩組，西醫(yī)組32例，男21例，女11例，平均年齡63.8歲；合并高血壓9例，糖尿病14例，血脂異常者14例，吸煙者21例。觀察組30例，男20例，女10例，年齡52~78歲，平均62.8歲；合并高血壓8例，糖尿病11例，血脂異常者15例，吸煙者19例。兩組患者在年齡、性別、癥狀、體征、合并癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 西醫(yī)組 遵行指南給予抗血小板藥、抗凝藥、硝酸酯類藥、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或ARB、調血脂藥、降糖藥等規(guī)范治療，共10 d。

1.2.2 觀察組 在西醫(yī)治療組基礎上加用自擬血府瓜蔞湯治療，藥用：川芎20 g、赤芍20 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、柴胡20 g、枳殼10 g、郁金10 g、瓜蔞殼30 g、薤白30 g、法夏10 g、葶藶子10 g，共煎3次，合并3次煎液共600 mL，每次溫服100 mL，1~1.5 h/次，共6次，日間服用。

1.3 觀察指標 觀察、記錄用藥前后患者心絞痛臨床癥狀改善情況、心絞痛發(fā)作次數(shù)、心電圖的變化、持續(xù)時間、硝酸甘油用量變化等方面的情況。以治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂血糖等檢查結果作為安全性指標，以觀察用藥后是否出現(xiàn)不良反應。

1.4 療效標準

1.4.1 心絞痛療效標準 參考文獻擬定，顯效：心絞痛的主要臨床癥狀消失或基本消失。好轉：疼痛發(fā)作次數(shù)減少、持續(xù)時間明顯減少、程度明顯減輕、硝酸甘油藥物緩解作用明顯。無效：用藥后心絞痛的臨床癥狀無改善，基本與治療前相同[2-3]。

1.4.2 心電圖療效標準 參考文獻擬定，顯效：心電圖恢復為正常心電圖。好轉：心電圖缺血性ST段降低治療后回升0.05 mV以上，但尚未達正常水平，或主要導聯(lián)倒置的T波改變用藥后變淺達30%以上和/或T波由平坦變?yōu)橹绷?。無效：用藥后心電圖與治療前比較基本無變化[4-6]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0軟件對資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心絞痛療效比較 經(jīng)過10 d治療后進行療效判定，觀察組總有效率明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05），見表1。

表1 兩組心絞痛療效比較 例（%）

2.2 兩組心電圖療效比較 觀察組總有效率優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05），見表2。

表2 兩組心電圖療效比較 例（%）

2.3 兩組其他指標比較 硝酸甘油用量，西醫(yī)組在6 d內減量并停用8例，7~10 d停用10例，在10 d治療期內因疼痛程度加重用量增加5例。治療10 d后疼痛無發(fā)作18例，發(fā)作次數(shù)及程度明顯減輕12例，無明顯變化2例。觀察組6 d內減量并停用13例，7~10 d停用12例，在10 d治療期內因疼痛程度加重用量增加2例。治療10 d后疼痛無發(fā)作23例，發(fā)作次數(shù)及程度明顯減輕6例，無明顯變化1例。觀察組結果均明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05）。

2.4 安全性評價 兩組患者均進行了用藥前后安全性觀察，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂血糖等監(jiān)測均無異常，觀察組治療期間出現(xiàn)腹脹、嘔心、腹瀉1例，繼續(xù)服藥2 d后自行緩解，兩組患者均未出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、頭痛、低血壓、心悸、心律失常、牙齦出血、黑便、尿血等不良反應。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）多數(shù)是冠狀動脈斑塊破裂、斑塊內出血、繼發(fā)血小板聚集和血栓形成，或冠狀動脈痙攣、管腔狹窄影響局部心肌血供，導致心肌缺血缺氧，使心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，氧自由基產(chǎn)生增加，啟動心肌的氧化應激、炎癥反應，病變血管可自發(fā)再通或痙攣解除或側支循環(huán)代償供血，病情有自發(fā)緩解或加重至心肌梗死，若處理不當，有可能發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。動脈斑塊的危險主要取決于斑塊的的部位及其內在組成成分，而不是管腔狹窄的嚴重程度[7-8]。（1）斑塊纖維帽的破裂是由于纖維帽細胞外基質（ECM）合成和崩解失去平衡的結果，崩解多于合成。在不穩(wěn)定斑塊中，激活的T淋巴細胞分泌γ干擾素，幾乎能完全抑制膠原纖維合成，并影響膠原組織的維持和修復，而且促凋亡因素的增強或抑制凋亡因素的減弱均導致血管內皮細胞、平滑肌細胞的凋亡，這樣，平滑肌細胞的數(shù)量減少和功能減弱，導致ECM合成與分泌減少，纖維帽的膠原修復障礙。ECM的降解增加，巨噬細胞和平滑肌細胞來源的泡沫細胞可分泌蛋白酶，降解斑塊內的ECM，使基質降解增加，最終導致薄纖維帽破裂[8-10]。（2）慢性持續(xù)性低度炎癥反應在冠心病病程中占有重要作用[11]，斑塊中炎癥細胞浸潤如單核巨噬細胞、T淋巴細胞、肥大細胞等，炎癥細胞的聚集可以發(fā)生在斑塊的任何部位，其中以斑塊的肩周部及表面浸潤損傷最大。（3）大脂核斑塊（脂核占斑塊容量的40%以上）、斑塊薄的纖維帽、斑塊內的炎癥反應，導致血管腔內斑塊的不穩(wěn)定，由于血管周徑應力的重新分布，血流剪切力作用于斑塊纖維帽的肩部，易引起此處破裂（約占斑塊破裂的60%），當脂核暴露在血液中時，由于斑塊內死亡的巨噬細胞釋放高水平的功能活性組織因子，且脂質核心刺激血小板聚集，從而有高度的致栓性，最終導致血栓形成。大約30%的血栓形成處沒有斑塊破裂，但可見到內皮細胞被侵蝕現(xiàn)象，可見內皮細胞壞死脫落，這種斑塊的出現(xiàn)往往是彌散性的，可能是冠狀動脈局部反復痙攣的結果，由于其內膜深處有細胞外脂質池，一旦破裂有高度的致栓性。治療UAP時，除了以往降脂、擴張冠狀動脈及營養(yǎng)心肌外[12-13]，更應防治炎癥的發(fā)生發(fā)展，穩(wěn)定斑塊，避免斑塊破裂等綜合治療措施。

UAP從臨床表現(xiàn)可屬于中醫(yī)學“胸痹”“心通”“胸痹心通”“脈痹“等范疇[14-15]。中醫(yī)認為，本病的發(fā)生多由情志內傷飲食失節(jié)、勞逸失度、冷暖失調、年老體衰等引起，發(fā)病的病理機制是本虛標失，本虛以心、腎為主，波及肝、脾；心氣虛、腎陽虧虛，運血無力，血失溫煦，心脈痹阻不通而發(fā)?。桓螝庥魷?，氣機升降失調，加重血行不暢，肝失疏泄，水液、津液代謝失調，痰濁內生，痹阻血脈，血脈不通而疼痛發(fā)作，痰濁痹阻血脈日久，血滯血緩而形成血瘀，血瘀則脈道不利，血不養(yǎng)心而胸痹心痛遂成[15]。因此，本虛以心氣虛、腎陽虛為主，血運無力，血失溫煦為病機的關鍵環(huán)節(jié)，標實以痰濁、血瘀為關鍵病理產(chǎn)物。岳美中老中醫(yī)治療胸痹心痛時認為：胸為清陽之腑、心體陰而用陽，應以“陽藥”和“通藥”廓清“陰邪”，常用枳實薤白桂枝湯“通心陽”，血府逐瘀湯變通“行血滯”；趙錫武老中醫(yī)治療胸痹心痛時認為：主要病機是“上焦陽微”導致血運失常、血脈痹阻，治療重在“宣痹通陽”，以瓜蔞薤白半夏湯為主方加減治療；郭士魁老中醫(yī)治療胸痹心痛時認為：病機中都存在著“血瘀、氣滯、痰凝”等見證，主張以“通劑”活血、逐瘀、行氣、豁痰為治法，尤其強調活血化瘀為治療的“本中之本”，芳香溫通為治療的“本中之標”，喜用血府逐瘀湯治療；陳可冀院士則兼收并蓄、以“三通”（芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀）、“兩補”（補腎、補氣血）靈活應用各治療方法，認為瘀血阻滯心脈貫穿病變過程始終，常規(guī)且尤其擅長活血化瘀治療。中醫(yī)以《血府逐瘀湯》治療心絞痛效果好且安全良好[16]，中西醫(yī)結合治療心絞痛療效好于單純西醫(yī)治療[17-19]，在上述各家的啟發(fā)下，自擬血府瓜蔞湯是在東漢·張仲景《金匱要略》的“瓜蔞薤白半夏湯”和清·王清任《醫(yī)林改錯》的“血府逐瘀湯”基礎上加減而成，重在祛痰利濁、活血化瘀，宣痹止痛，藥用：川芎20 g、赤芍20 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、柴胡20 g、枳殼10 g、郁金10 g、瓜蔞殼30 g、薤白30 g、法夏10 g、葶藶子10 g。川芎、赤芍重用為君，全方在活血化瘀的基礎上加強了疏肝理氣、調暢氣機、利水祛痰。本研究表明，在西藥規(guī)范治療的基礎上加用血府瓜蔞湯，在改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀和相關指標方面均較單純西藥治療有較好的療效，且安全性好無明顯不良反應。

本研究病例較少，沒有進行中醫(yī)證型分類，沒有進行較長時間的觀察，對遠期治療效果不明確，雖然治療效果較好，但中藥具體的作用機理明確，是進一步研究的方向。

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