劉鈺 李洪波 錢瑋

腰椎盤突出癥主要是由腰椎間盤髓核突出壓迫神經(jīng)組織引起，主要表現(xiàn)為腰腿痛、肢體麻木等，給患者的生活及工作造成不良影響[1]。腰椎盤突出癥的治療根本目的是解除神經(jīng)根壓迫及軟組織炎癥等癥狀，恢復(fù)脊柱平衡及椎間關(guān)節(jié)功能[2]。目前該疾病外科手術(shù)治療方式多且雜，如常規(guī)手術(shù)（全椎板或半椎板切除術(shù)、擴(kuò)大椎板切除術(shù)）、椎間盤鏡手術(shù)及小切口開窗式髓核摘除術(shù)等，其中小切口開窗式髓核摘除術(shù)因其安全、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用[3]。本研究對(duì)本院收治的腰椎間盤突出癥患者行小切口開窗式髓核摘除術(shù)，效果令人滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2013年4月收治的40例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)CT等影像學(xué)檢查及臨床診斷后確診為腰椎間盤突出癥。其中男23例，女17例，年齡22~64歲，平均（42.6±1.2）歲，病程5個(gè)月~14年，平均（3.5±0.5）年。突出部位：中央突出8例，左側(cè)突出20例，右側(cè)突出12例；L3~43例，L4~522例，L5~S115例。隨機(jī)將40例患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各20例，兩組患者在病程、突出部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組：該組患者采取常規(guī)手術(shù)治療，根據(jù)情況選擇全椎板切除術(shù)或者擴(kuò)大椎板切除術(shù)。行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒布巾，從突出間隙后正中入路行切口，切口長(zhǎng)度為6~8 cm，把患側(cè)間隙附近的椎板給充分暴露，并咬除黃韌帶及下位所有的椎板，讓硬膜囊、神經(jīng)根暴露眼前，適當(dāng)把硬膜囊及神經(jīng)根內(nèi)牽，常規(guī)摘除突出髓核，并徹底清理椎間隙內(nèi)殘留的椎間盤組織。用0.9%的氯化鈉溶液多次沖洗傷口，常規(guī)止血后留置引流管，術(shù)畢。

試驗(yàn)組：該組患者給予小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療，且根據(jù)不同突出部位選擇不同開窗方式，若患者腰椎間盤中央突出，則行中央開窗術(shù)；若患者腰椎間盤左側(cè)突出，則行左側(cè)開窗術(shù)；右側(cè)突出則行右側(cè)開窗術(shù)。手術(shù)操作：硬膜外麻醉，俯臥位，C型臂機(jī)下確定腰椎間盤突出部位，于后正中行切口，長(zhǎng)度2.5~4 cm。入路方式為中央開窗或單側(cè)開窗，通過骨膜剝離器將椎旁肌從患側(cè)棘突及椎板外剝離，牽開椎旁?。ɡ弥苯亲蛋謇^），把病變椎間隙、部分椎板及突關(guān)節(jié)顯露出來，小心切開黃韌帶，利用神經(jīng)剝離器將黃韌帶上下緣、外緣有效游離，讓其粘連部分分離。咬除黃韌帶及部分椎板（工具為椎板咬骨鉗），骨窗大小在1.5 cm×1.5 cm左右。分離顯露神經(jīng)根，小心牽開后棉片保護(hù)，把病變椎間盤顯露出來，“O”型切開后縱韌帶，利用髓核鉗把其間的病變組織夾除并徹底清理其殘留組織，把神經(jīng)根管及側(cè)隱窩擴(kuò)大到神經(jīng)根徹底松弛。用0.9%的氯化鈉溶液多次沖洗傷口，止血成功后用游離脂肪片（或者明膠海綿）把神經(jīng)根及硬膜覆蓋，留置硅膠管后依次縫合切口。術(shù)后24~48 h內(nèi)拔除引流管，給予患者抗炎、改善神經(jīng)根水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療；鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間等情況及治療效果。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：治療后患者腰腿痛等臨床癥狀及體征消失，直腿抬高在70度以上，正常工作及生活；良：治療后患者腰腿痛等臨床癥狀及體征明顯改善，直腿抬高在70度以上，勞累后偶有腰痛；可：治療后患者腰腿痛等臨床癥狀及體征有所改善，直腿抬高有所改善，活動(dòng)有一定的限制；差：治療后患者腰腿痛等臨床癥狀及體征不變或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述兩組患者治療各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料用（s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組患者切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)治療情況比較（s）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)治療情況比較（s）

組別 切口大?。╟m）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）臥床時(shí)間（h）試驗(yàn)組（n=20）2.53±0.15 42.56±17.50 45.52±19.41 37.25±10.46對(duì)照組（n=20）5.94±0.25 67.30±16.79 128.77±20.25 86.55±13.85 t值 -36.99 -3.23 -9.39 -8.98 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組患者治療優(yōu)良率為80%，對(duì)照組為60%，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=3.14，P<0.05）。見表 2。

3 討論

腰椎間盤突出癥作為臨床骨科一種常見病癥，好 發(fā)于青壯年。眾所周知，腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)中承受強(qiáng)大的壓應(yīng)力。大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構(gòu)成腰椎間盤突出癥的基本病因。由于受外力沖擊等多種因素的影響，導(dǎo)致腰椎間盤結(jié)構(gòu)損傷或異常，髓核出現(xiàn)退行癥狀，影響到椎間盤纖維環(huán)功能，隨后髓核組織結(jié)構(gòu)經(jīng)由損傷的椎間盤纖維環(huán)突出，致使脊柱神經(jīng)根及組織受到不同程度的刺激及壓迫，出現(xiàn)腰腿疼痛、肢體麻木等癥狀[4-5]。目前臨床上治療腰椎間盤突出癥最直接、有效的手段為手術(shù)治療，其基本原則為解除神經(jīng)根的壓迫，消除軟組織粘連及炎性癥狀，改善脊柱及腰椎間的平衡及穩(wěn)定性，盡可能恢復(fù)腰椎及脊柱功能。為此選擇安全、高效、創(chuàng)傷小等手術(shù)方式是治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵所在[6-7]。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療臨床效果比較 例（%）

傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單，有一定的效果，但存在明顯不足：切口大，易出現(xiàn)瘢痕粘連、術(shù)后腰椎生物力學(xué)失穩(wěn)等系列并發(fā)癥，綜合效果不是很理想[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，小切口開窗式髓核摘除術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，深受臨床醫(yī)師及廣大患者的青睞。它主要是通過機(jī)械性減壓機(jī)制摘除病變髓核，糾正或保護(hù)神經(jīng)根[9-10]。具體來說，小切口開窗式髓核摘除術(shù)在椎板上開一個(gè)小窗（腰椎間盤不同突出部位開窗位置不同），把黃韌帶切除后露出硬膜及神經(jīng)根，把病變髓核摘除且徹底清理椎間殘留的腰椎間組織，在這個(gè)過程中，要保護(hù)神經(jīng)根，充分減壓，盡可能的減少軟組織切除量，有利于腰椎的完整性及恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性[11]。相關(guān)研究表明手術(shù)效果易受患者心理、預(yù)后等影響，為此術(shù)前要客觀的告知患者小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療機(jī)制、作用及預(yù)后措施，讓患者對(duì)手術(shù)及疾病相關(guān)知識(shí)有一定的了解，幫助患者以積極、樂觀的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后的預(yù)后，充分發(fā)揮手術(shù)效果[12]。同時(shí)術(shù)前對(duì)患者行CT、MRI等影像學(xué)檢查，了解腰椎間盤突出部位及嚴(yán)重程度，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，術(shù)后給予患者抗感染、并發(fā)癥預(yù)防等綜合護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

帥維忠[13]對(duì)38例患者行小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療（作為治療組），并選擇同期行全椎板切除或擴(kuò)大椎板切除術(shù)的38例患者為對(duì)照組，治療組總有效率為92.1%，對(duì)照組總有效率為73.7%；同時(shí)表明治療組切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為小切口開窗式髓核摘除術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等特點(diǎn)。鄧升棟[14]也采取對(duì)照方式探究小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果，結(jié)果表明治療組治療總有效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。吳華明[15]也采取的是對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但與帥維忠、鄧升棟不同的是選擇的對(duì)照對(duì)象不同，為椎間盤鏡術(shù)（對(duì)照組），行小切口開窗髓核摘除術(shù)的治療組患者總有效率與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外兩組在術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間上差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組平均手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。表明小切口開窗式髓核摘除術(shù)與椎間盤鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果均良好。本研究中試驗(yàn)組優(yōu)良率為80%，比對(duì)照組高20%。另外試驗(yàn)組患者切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。表明相比常規(guī)手術(shù)，小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療椎間盤突出癥更安全、更有效，值得臨床推廣。

[1]端木群立，顧軍，黃東輝，等.腰椎管狹窄伴椎間盤突出癥的手術(shù)選擇[J].中國(guó)骨傷，2007，20（10）：705-706.

[2]李炯，焦文學(xué)，楊建軍.小切口髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，30（14）：181-182.

[3]畢群立，王少宏.小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（22）：4781-4782.

[4]劉惠龍，劉澤，繆榮明. 手術(shù)治療老年人腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥臨床分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（13）：1995-1996.

[5]樊占虎.小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（1）：112-113.

[6]吳泉兵.小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥59例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，12（2）：331-332.

[7]王彩蓮.小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（15）：2318.

[8]燕艷艷，帥維忠.小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥38例臨床療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（25）：29-30.

[9]李波，朱展慧，姚維瑞，等.小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中外醫(yī)療，2012，16（18）：21-22.

[10]黃家良，楊葉鋒，梁樹威，等. 合并腰椎管狹窄的腰間盤突出癥小切口開窗術(shù)治療的探討[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2012，18（11）：1626-1628.

[11]李波，朱展慧，姚維瑞，等. 小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 中外醫(yī)療，2012，31（18）：21-22.

[12]秦鐵濤，李軍偉.開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2013，16（1）：99-100.

[13]帥維忠. 小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥38例臨床療效觀察察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（6）：89-90.

[14]鄧升棟.小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥60例臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2010，10（12）：3516.

[15]吳華明.小切口開窗髓核摘除手術(shù)與椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥療效比較[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8（4）：94.