付勇,于風(fēng)旭,鄧明彬,李新,廖斌

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，四川瀘州646000)

論著

CCABG和OPCAB兩種術(shù)式冠脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的分析*

付勇,于風(fēng)旭,鄧明彬,李新,廖斌

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，四川瀘州646000)

目的：分析CCABG和OPCAB兩種術(shù)式冠脈搭橋術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，探討體外循環(huán)下和非體外循環(huán)下CABG術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的特點(diǎn)。方法：冠脈搭橋手術(shù)患者64例，根據(jù)手術(shù)是否采用體外循環(huán)，分為A組（體外循環(huán)下CABG術(shù)，n=34）和B組（非體外循環(huán)下CABG術(shù)，n=30），術(shù)前均行冠脈造影、心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超檢測，神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，術(shù)后行心臟彩超及神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)；對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較B組長（439.71±74.29 VS 280.17±57.60,39.65±12.02 VS 22.39±8.51, 13.32±2.41 VS 11.50±2.21，P＜0.05），以及II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較B組高(67.65%VS 26.67%，P＜0.05)；兩組I類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：體外循環(huán)下CABG術(shù)較非體外循環(huán)下CABG術(shù)II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高。

冠心病；體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

隨著全球人口老齡化發(fā)展，冠心病已成為威脅人類的重要疾病之一。目前對(duì)該病的治療主要采用冠脈支架置入術(shù)（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafging CABG），簡稱冠脈搭橋術(shù)。CABG術(shù)后的患者仍面臨著許多并發(fā)癥的威脅，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是其中之一，它是CABG術(shù)后導(dǎo)致死亡和生活質(zhì)量下降的主要原因。本文將通過分析CCABG（Convention coronary artery bypass grafting, CCABG）和OPCAB（Off-pump coronary artery bypass, OPCAB）兩種術(shù)式冠脈搭橋術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，探討體外循環(huán)下和非體外循環(huán)下CABG術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的特點(diǎn)。

1 臨床資料

我院自2009年6月至2014年7月實(shí)施CABG手術(shù)患者中，64例入選本研究，其中男性36例，女性28例，年齡48～72歲，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（體外循環(huán)下CABG術(shù)，n=34）和B組（非體外循環(huán)下CABG術(shù)，n=30）。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及認(rèn)知功能障礙患者，配合圍術(shù)期認(rèn)知功能檢查及分析量表調(diào)查者。兩組患者術(shù)前臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表1。

一般資料年齡(歲)高血壓n（%）糖尿病n（%）高脂血癥n（%）慢性阻塞性肺部疾病n（%）腎功能不全n（%）頸動(dòng)脈狹窄n（%）左心室射血分?jǐn)?shù)冠脈病變數(shù)≥2支n（%）A組（n=34）63.94±5.05 29(85.29) 18(52.94) 27(79.41) 9(26.47) 4(11.76) 30(88.24) 56.26±5.34 28(82.35) B組（n=30）65.83±4.62 24(80.00) 20(66.67) 18(60.00) 13(43.33) 6(20.00) 23(76.67) 53.93±5.64 28(93.33) t/χ2-1.57 0.31 1.25 2.88 2.01 0.82 1.50 1.70 1.76 P 0.125 0.575 0.265 0.090 0.156 0.365 0.221 0.095 0.185

2 方法

2.1 術(shù)前治療

術(shù)前患者均給予冠脈造影、心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超檢測，評(píng)估神經(jīng)認(rèn)知功能[1-2]。針對(duì)原發(fā)病，給予降壓、降脂、降糖等治療，存在慢性阻塞性肺部疾病并發(fā)肺部炎癥者，給予抗炎、改善肺功能鍛煉治療。

2.2 手術(shù)治療

A組：常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈后，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注含血停搏液保護(hù)心肌。橋血管遠(yuǎn)端吻合口完成后，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注溫血，充分排氣，開放升主動(dòng)脈，待心臟復(fù)跳后，部分鉗夾升主動(dòng)脈完成橋血管近端吻合。

B組：手術(shù)經(jīng)胸骨正中切口，部分鉗夾升主動(dòng)脈進(jìn)行近端吻合。近段吻合完成后，采用冠脈固定器固定靶血管，局部止血技術(shù)采用分流型腔內(nèi)血管塞和鈣針橡膠縫線，多支病變采用靜脈橋血管序貫吻合。

2.3 術(shù)后治療

維持循環(huán)穩(wěn)定∶多巴胺1～10 μg.kg-.min-,硝酸甘油0.1～2.5 μg.kg-.min-，鹽酸地爾硫卓0.1～5 μg.kg-.min-，呼吸機(jī)輔助呼吸。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥處理：術(shù)后一周評(píng)估神經(jīng)認(rèn)知功能[1-2]，患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一旦確診，循環(huán)比較穩(wěn)定后即開始正規(guī)脫水治療，甘露醇100 mL，靜脈滴注q6 h,以患者不良反應(yīng)減少，安靜、意識(shí)狀態(tài)改善、自控能力加強(qiáng)、定位體征減輕或消失等為治療標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)給予輔助腦細(xì)胞代謝藥物如胞二磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂等藥物治療，同時(shí)保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，保持合理的腦灌注壓水平，對(duì)術(shù)前高血壓者，血壓應(yīng)維持在偏高水平。維持良好的血氧飽和度，氧分壓水平，糾正貧血，肺部并發(fā)癥。術(shù)后譫妄需要加強(qiáng)護(hù)理，給予艾司唑侖、安定、奮乃靜、氟哌啶醇等鎮(zhèn)靜治療，肢體康復(fù)訓(xùn)練。

3 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS Statistics 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩個(gè)樣本均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

將A、B兩組患者術(shù)后手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、I類和II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及患者死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生存在差異，A組＞B組（P＜0.05）；兩組I類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率無差異（P＞0.05），死亡病例中有1例術(shù)后低心排血量綜合征多器官功能衰竭死亡，有1例嚴(yán)重肺部感染死亡，結(jié)果如表2。

表2 兩種術(shù)式CABG患者術(shù)后林臨床資料

5 討論

CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高，據(jù)研究表明約36.8%～41.3%患者術(shù)后發(fā)生該并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)[3]，嚴(yán)重者甚至遺留后遺癥給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。隨著冠脈搭橋技術(shù)和設(shè)備的提高，有些學(xué)者認(rèn)為非體外循環(huán)下行CABG術(shù)，可減輕體外循環(huán)帶來的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，減少術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生，利于術(shù)后患者恢復(fù)[4]。針對(duì)兩種術(shù)式CABG術(shù)患者，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析。

5.1 I類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生分析

兩組病例中，患者發(fā)生I類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無明顯差異，中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作和昏迷的發(fā)生，其發(fā)生率較II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低，與Abu-Omar等研究一致[5]?？赡茉蛑饕獊碜源竺娣e腦缺血、腦栓塞或腦出血所致。在兩種手術(shù)操作中都使用側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈，反復(fù)鉗夾，容易導(dǎo)致升主動(dòng)脈斑塊脫落造成腦栓塞。研究表明在所有手術(shù)操作危險(xiǎn)因素中，鉗夾升主動(dòng)脈而造成鈣化斑塊脫落是最主要的危險(xiǎn)因素，鉗夾嚴(yán)重鈣化升主動(dòng)脈引起致死性腦卒中的發(fā)生率高達(dá)25%[6]。避免鉗夾升主動(dòng)脈就成為降低非體外循環(huán)下行CABG神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后生存率的關(guān)鍵。

5.2 II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生分析

兩組病例中，體外循環(huán)下行CABG術(shù)患者，II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較非體外循環(huán)下手術(shù)患者高，其原因?yàn)槎嘁蛩氐?，主要的病理生理改變?/p>

體外循環(huán)下腦血流灌注量下降,主要表現(xiàn)為雙側(cè)顳葉血流減少[7]，腦血流低灌注，以及術(shù)后血流恢復(fù)，造成再灌注損傷，體外循環(huán)過程中炎性因子釋放，腦水腫的發(fā)生，這些對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能有較大影響[8]。

體外循環(huán)手術(shù)來自于心腔、心肺裝置的氣栓、血栓、纖維素、去泡劑等都可能造成術(shù)后腦栓塞發(fā)生，非體外循環(huán)下行CABG術(shù)可以避免以上損傷因素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷，從而大大降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生[9-11]，尤其II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

在兩組病例中，體外循環(huán)手術(shù)組較非體外循環(huán)組，手術(shù)時(shí)間長，這樣增加了患者的麻醉時(shí)間及麻醉藥品的使用量，加重麻醉對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其海馬區(qū)的刺激和損傷，可能參與術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[12-13]。

綜上所述兩種術(shù)式CABG手術(shù)患者，體外循環(huán)下CABG術(shù)較非體外循環(huán)下CABG術(shù)II類神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高，這可能導(dǎo)致體外循環(huán)下CABG術(shù)后，患者需要較長時(shí)間住院恢復(fù)。隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，如升主動(dòng)脈近段隔離裝置（Heartstring和Enclose）的使用，行升主動(dòng)脈近段吻合時(shí)就不需要側(cè)壁鉗的鉗夾。手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間的縮短，這些都將降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

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（2015-08-31收稿）

Analysis of neurological complications after on-pump and off-pump CABG

Fu Yong,Yu Fengxu,Deng Mingbin,Li Xin，Liao Bin
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,the Affiliated Hospital of Sichuan Medical University, Luzhou 646000,Sichuan Province,China

Objective：To characterize the neurological complications after coronary artery bypass graft (CABG),and to compare the outcomes between on-pump and off-pump CABGs.Methods：64 CABG surgery patients,based on having cardiopulmonary bypass(CPB)or not,were divided into on-pump CABG surgery group A(n=34)and off-pump CABG surgery group B(n=30).Patients in two groups were all undergone coronary angiography,echocardiography,carotid ultrasonography,and assessement of neurocognitive impairment before surgery,and were evaluated after surgery by echocardiography and neurocognitive impairment assesement.The data were analysed statistically.Results:The two groups are comparable in terms of general clinical characteristics.Compared to group B,patients in group A tend to have longer operation time,postoperative ICU stay,and postoperation hospital stay,and higher incidence of Class II Neurological complications（P＜0.05).No statistically significant difference in the incidence of neurological complications of Class I was observed between the two groups.Conclusion：The incidence of Class II neurological complications in on-pump CABG surgery was higher than that of off-pump CABG surgery.

Coronaryheart disease;Cardiacpulmonary bypass;CABG;Neurological Complications

R654.2,R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.006

*四川省教育廳課題(15ZA0170),四川省科技廳-瀘州市科技局-瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合項(xiàng)目(LZ-LY-53)

付勇（1979-），男，副教授，碩士。

廖斌（1964-），男，教授，碩士。E-mail：Liaobiddr@tom.com