丁曉斌，劉洪均，熊愛(ài)兵，郭力

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形燒傷科，四川瀘州646000）

VSD應(yīng)用于治療急性壞死性筋膜炎的臨床效果觀察

丁曉斌，劉洪均，熊愛(ài)兵，郭力

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形燒傷科，四川瀘州646000）

目的：觀察探討VSD應(yīng)用于治療急性壞死性筋膜炎的臨床療效。方法：回顧分析我院2012年1月至2014年3月收納的56例急性壞死性筋膜炎患者，對(duì)照組32例患者，僅進(jìn)行常規(guī)傳統(tǒng)治療，觀察組24例患者，在對(duì)照組基礎(chǔ)治療上，加用VSD治療，其余條件保持相同；比較觀察組和對(duì)照組換藥次數(shù)、護(hù)理實(shí)踐、痊愈情況及時(shí)間、不良反應(yīng)等觀察指標(biāo)，對(duì)VSD的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組治愈率為95.83%，對(duì)照組治愈率為68.75%，觀察組和對(duì)照組對(duì)比，治愈率顯著增加(P＜0.05)，治愈時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）；換藥次數(shù)、護(hù)理時(shí)數(shù)均明顯縮短，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；除在治療過(guò)程出現(xiàn)輕微疼痛及偶爾創(chuàng)面滲血外，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：對(duì)急性壞死性筋膜炎患者進(jìn)行用負(fù)壓輔助封閉技術(shù)治療不僅可以達(dá)到與常規(guī)傳統(tǒng)治療療效，且明顯減輕急性壞死性筋膜炎患者痛苦，縮短治療時(shí)間，緩解臨床癥狀。

負(fù)壓輔助封閉技術(shù)；急性壞死性筋膜炎；治療；臨床療效

壞死性筋膜炎是皮下軟組織發(fā)生感染的急性壞死性疾病，臨床常表現(xiàn)為發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者在短時(shí)間可以造成全身性感染性中毒癥狀，在極短的時(shí)間內(nèi)會(huì)累計(jì)多個(gè)器官臟器的功能，若治療不及時(shí)，患者病死率較高[1]。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（Vacvvm sealing draingage,VSD）其實(shí)是傳統(tǒng)負(fù)壓引流的改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面與引流管之間形成一個(gè)密閉的引流系統(tǒng)，將創(chuàng)面與外界空氣中的細(xì)菌相隔里，防止繼發(fā)感染，改善創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)口肉芽組合的生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合,可以有效促進(jìn)清創(chuàng)術(shù)后壞死性筋膜炎患者傷口愈合，取得不錯(cuò)療效[2-3]。本文選取我院2012年1月至2014年3月收納的56例急性壞死性筋膜炎患者，觀察探討應(yīng)用VSD應(yīng)用于治療急性壞死性筋膜炎治療的臨床效果觀察的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月至2014年3月收納的56例急性壞死性筋膜炎患者，觀察組24例中，男12例，女12例，年齡33～57歲，平均(48.3±5.9)歲，對(duì)照組32例中，男14例，女18例，年齡23～49歲，平均(39.7±5.6)歲。

1.2 研究方法

兩組患者均在全麻下進(jìn)行，于患部做多個(gè)并行較長(zhǎng)切口，要求能夠最大限度顯露軟組織間隙，并深達(dá)深筋膜，沿筋膜間結(jié)構(gòu)充分游離肌肉間隙，徹底清除壞死失活組織，直至新鮮組織邊緣，其中切開(kāi)范圍選擇應(yīng)以引流效果能夠覆蓋整個(gè)患部為宜。由于在以往對(duì)壞死性筋膜炎患者的組織培養(yǎng)為需氧菌和厭氧菌并存，所以對(duì)所有入院診斷為壞死性筋膜炎的患者經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢西丁鈉，2 g/次，每6 h/次。所有患者采取創(chuàng)面滲液送檢快速鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)后，大部分創(chuàng)面培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌和陰溝腸桿菌，個(gè)別患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌；再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選取敏感抗生素，其中抗生素使用時(shí)間最短為5 d，使用時(shí)間最長(zhǎng)為18 d。除其中有12名患者使用二聯(lián)抗生素外，其余所用患者均為一聯(lián)抗生素使用。創(chuàng)面使用大量0.25%碘伏，3%過(guò)氧化氫溶液，生理鹽水反復(fù)沖洗各個(gè)創(chuàng)面，當(dāng)確認(rèn)清創(chuàng)范圍已經(jīng)達(dá)到新鮮組織邊緣后，根據(jù)各切口形態(tài)及大小，進(jìn)行分別治療。

對(duì)照組暴露創(chuàng)面使其自然干性愈合，用傳統(tǒng)無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)口換藥，每日三次，每次3%雙氧水沖洗創(chuàng)口潰瘍，再用無(wú)菌生理鹽水沖凈，保持創(chuàng)面干燥后，用醫(yī)用面罩向壓瘡潰爛創(chuàng)面吹壓氧氣，并用紅外線局部照射創(chuàng)面暴露部分45 min，積極為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)并進(jìn)行基礎(chǔ)性疾病的治療[4]。

觀察組用負(fù)壓輔助封閉技術(shù)治療[5]：①首次換藥，先用3%雙氧水沖洗創(chuàng)口潰瘍，用常溫37℃無(wú)菌生理鹽水沖凈，清創(chuàng)去除壓瘡周?chē)鷫乃澜M織；②采用封閉式負(fù)壓引流對(duì)壞死性筋膜炎創(chuàng)面治療，負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面敷料依據(jù)創(chuàng)面的具體形狀和測(cè)量大小進(jìn)行修剪，充分接觸創(chuàng)面便于貼膜，確保創(chuàng)面的貼合度，用絲線間斷縫合連接處，保持生物半透性薄膜與創(chuàng)面的一體性，從而保證完全封閉。引流管一般在創(chuàng)口周邊正常組織戳孔引出，若創(chuàng)面已有感染，為避免感染擴(kuò)散蔓延至周?chē)M織，往往將引流管從創(chuàng)口直接引出。保持創(chuàng)面周?chē)つw干燥，用生物半透性薄膜密封粘貼壓瘡面。將負(fù)壓引流裝置與固定好的引流管相連接，開(kāi)放負(fù)壓，壓力一般設(shè)定為-32.23 kPa。觀察負(fù)壓引流裝置，當(dāng)生物半透性薄膜之下已無(wú)滲出物等液體積聚，填入海綿塊癟陷時(shí)說(shuō)明負(fù)壓有效。按上述方法治療5～7 d后，更換封閉負(fù)壓引流敷料，按引流情況決定是否需要二次清創(chuàng)。在研究中應(yīng)用創(chuàng)面床準(zhǔn)備的新型概念，評(píng)估傷口愈合級(jí)別。

研究觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組治療期間換藥次數(shù)，每次清除創(chuàng)面所需時(shí)長(zhǎng)與感染創(chuàng)面愈合時(shí)程等指標(biāo)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：痊愈：創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，無(wú)炎性滲出物，可見(jiàn)創(chuàng)口面積明顯縮小甚至完全愈合。好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)較多，炎性滲出物少，可見(jiàn)創(chuàng)口面積有所縮小。有效：創(chuàng)面殘余壞死組織清除，創(chuàng)面膿性滲出物減少，少量肉芽組織生長(zhǎng)。無(wú)效：創(chuàng)口面積不變甚至擴(kuò)大，創(chuàng)面膿性滲出物增多。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組創(chuàng)面愈合情況及時(shí)間對(duì)比：

觀察組治愈率為95.83%，對(duì)照組治愈率為68.75%，觀察組和對(duì)照組對(duì)比，治愈率顯著增加，治愈時(shí)間明顯縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 觀察組和對(duì)照組創(chuàng)面愈合情況及創(chuàng)面愈合對(duì)比（n，%）

2.2 觀察組和對(duì)照組護(hù)理工作量對(duì)比

觀察組和對(duì)照組護(hù)理工作量對(duì)比，換藥次數(shù)，更換床單衣服，護(hù)理時(shí)數(shù)均明顯縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 觀察組和對(duì)照組護(hù)理工作量對(duì)比（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組護(hù)理工作量對(duì)比（±s）

組別例數(shù)觀察組對(duì)照組24 32換藥次數(shù)（次/d）0.2±0.1 2.9±0.4更換床單衣服（次/d）0.9±0.3 3.3±0.5護(hù)理時(shí)數(shù)（h/例/d）0.4±0.1 3.1±0.5

2.3 不良反應(yīng)

觀察組和對(duì)照組比較，觀察組的疼痛感較明顯，但均能耐受；少數(shù)觀察組病例可見(jiàn)少許創(chuàng)面滲血。

2.4 附VSD治療壞死性筋膜炎患者圖片

圖1 入院時(shí)創(chuàng)面

圖2 擴(kuò)創(chuàng)后第一次安裝VSD

圖3 第二次VSD治療5 d后創(chuàng)面

圖4 第三次VSD治療5 d后創(chuàng)面

圖5 第三次VSD治療5 d后行自體刃厚皮移植聯(lián)合VSD術(shù)后8 d

3 討論

急性壞死性筋膜炎實(shí)際性感染導(dǎo)致的局部組織微循環(huán)堵塞，使毛細(xì)動(dòng)靜脈形成血栓，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，大面積廣泛壞死，進(jìn)而產(chǎn)生壞死毒性產(chǎn)物及組織間隙大量滲出液體[7]。治療急性壞死性筋膜炎應(yīng)及時(shí)減低組織間壓力，排出有毒產(chǎn)物，從源頭上清除壞死感染來(lái)源甚為關(guān)鍵。因此，早期選擇手術(shù)切開(kāi)、清除壞死失活組織并對(duì)整個(gè)創(chuàng)面充分引流尤為重要。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)有利于全創(chuàng)面引流，方便引流管與創(chuàng)面之間溝通，不會(huì)二次對(duì)創(chuàng)面造成損傷，同時(shí)泡沫材料對(duì)引流物進(jìn)行分割和塑形，不易堵塞，可保持引流管的暢通[8]。臨床廣泛使用的封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的核心在于封閉創(chuàng)面，保持持續(xù)負(fù)壓，強(qiáng)調(diào)了完全的封閉性，將創(chuàng)面與空氣細(xì)菌隔絕，這是為了防止病原體污染愈合中的創(chuàng)口，造成感染，而保持創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓的意義在于及時(shí)清除創(chuàng)面新陳代謝中的炎性滲出物，保持創(chuàng)面干燥清潔，有利于肉芽組織增生，促進(jìn)局部血液循環(huán)，誘導(dǎo)創(chuàng)緣組織皮膚中微血管的增生[9]。研究表明持續(xù)負(fù)壓環(huán)境可以增加創(chuàng)面血流速量，從而增加創(chuàng)面總血流量[10]。研究表明封閉式負(fù)壓引流的創(chuàng)面,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較快消失，膠原纖維合成多，增生期向修復(fù)期過(guò)渡時(shí)間較短。皮片移植后，傳統(tǒng)的紗布包扎，雖能保證局部皮片和皮膚的貼附并增加移植皮片的縱向張力，有利于組織重建[11]。但臨床上包扎壓力過(guò)大易造成皮片受壓缺血壞死，甚至局部組織、血管、神經(jīng)受壓壞死也時(shí)有發(fā)生。負(fù)壓封閉引流技術(shù)既可以科學(xué)的控制移植皮片與創(chuàng)面間的壓力，有效促進(jìn)皮片的存活，又不影響術(shù)后觀察，做到及時(shí)處理，提高皮片存活率，減少術(shù)后包扎對(duì)患者造成的不便。目前封閉式負(fù)壓引流對(duì)難愈性創(chuàng)口一般具有良好的愈合率與治療效果，但其仍有缺點(diǎn)阻礙大規(guī)模普適應(yīng)用[12]：該技術(shù)價(jià)格較高，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；創(chuàng)面保持持續(xù)負(fù)壓吸引需要固定肢體，患者具有不適感，若骨折部位在下肢負(fù)壓固定后易形成組織粘連、肌肉萎縮等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)斐缮铎o脈血栓。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組對(duì)比，治愈率顯著增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治愈時(shí)間，換藥次數(shù)，護(hù)理時(shí)數(shù)均明顯縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療對(duì)急性壞死性筋膜炎患者的治愈率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，大大減少醫(yī)護(hù)工作量，具有臨床應(yīng)用的實(shí)際性及可操作性。本文研究結(jié)果與夏遠(yuǎn)軍等[13]結(jié)論一致。

綜上所述，對(duì)急性壞死性筋膜炎患者進(jìn)行用負(fù)壓輔助封閉技術(shù)治療不僅可以達(dá)到與常規(guī)傳統(tǒng)治療療效，且明顯減輕急性壞死性筋膜炎患者痛苦，縮短治療時(shí)間，緩解臨床癥狀。對(duì)急性壞死性筋膜炎患者進(jìn)行用負(fù)壓輔助封閉技術(shù)治療可行性及安全性均較高，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)便易行，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（2015-07-07收稿）

Observation of the therapeutic effects of VSD on acute necrotizing fasciitis

Ding Xiaobin，Liu Hongjun,Xiong Aibing,Guo Li
Department of Burn and Plastic Surgery of the First Affiliated Hospital of Sichuan Medical University, Luzhou 646000，Sichuan Province,China

Objective：To observe the therapeutic effect of VSD on acute necrotizing fasciitis.Methods：56 cases of acute necrotizing fasciitis admitted to our hospital from January,2012 to March,2014 were divided into experimental group(n=24)and control group(n=32).The control group was treated with traditional methods and the experimental group was treated with VSD in addition to the traditional methods.The number of dressing changes,nursing practice,and recovery time were observed and recorded to evaluate the clinicaltherapeutic effect of VSD.Results：The cure rate in experimental group(95.83%)was significantly higher than that(68.75%)in control group.The healing time was significantly shorter(P＜0.05),and the number of dressing changes and nursing hours required were significantly reduced(P＜0.05)in experimental group compared to the control group. Conclusions：VSD treatment can significantly reduce the pain,shorten the recovery time,and improve the clinical symptoms of acute necrotizing fasciitis patients.

Vacuum Assisted Closure Technology;Acute necrotizing fasciitis;Treatment;Clinical effect

R634,R632.9

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.005

丁曉斌（1985-），男，住院醫(yī)師，碩士研究生。

郭力（1957-），男，主任醫(yī)師，教授，碩導(dǎo)。E-mail：g2867255@126.com