★ 賈洪亮阮海晶薛靜靜（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；.孝感市中醫(yī)院 湖北 孝感43000）

桃紅四物湯加味治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性眼病19例*

★ 賈洪亮1阮海晶2薛靜靜1（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；2.孝感市中醫(yī)院 湖北 孝感432000）

目的：觀察桃紅四物湯加味對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性眼病的臨床療效。方法：將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的39例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組19例（21只眼），對(duì)照組20例（21只眼）。對(duì)照組予西藥阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、甲鈷胺片口服治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加服桃紅四物湯加味湯劑，治療觀察90d。結(jié)果：兩組治療后視力均有不同程度改善，但兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036 1，<0.05）,兩組眼底癥狀及視野評(píng)分經(jīng)治療后均有改善，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043 0，<0.05）。結(jié)論：桃紅四物湯加味聯(lián)合西藥口服劑能更有效改善頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性眼病的相關(guān)癥狀。

桃紅四物湯；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；缺血性眼病

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的缺血性眼病是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所引起的主要眼病之一，其主要表現(xiàn)為單眼一過(guò)性黑矇，視力劇降，或眼部脹痛、眼眶疼痛及復(fù)視等。多見于50歲以上的中老年人，常伴有高血壓、糖尿病、高血脂等全身疾病，男性多于女性，單眼發(fā)病多于雙眼。動(dòng)脈粥樣硬化為引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的最主要原因。此處多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、先天性頸動(dòng)脈發(fā)育不良、頸動(dòng)脈發(fā)育異常及其周圍病變亦能引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。眼動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈的第四分支，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的終末分支。因此，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄容易引起眼部缺血，造成視力損害，視野缺損及眼部其他損害。中醫(yī)將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的缺血性眼病歸為“暴盲”的范疇，其病因責(zé)之于“瘀”，為各種病因所導(dǎo)致的血脈不暢。西醫(yī)對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄輕癥予藥物治療，中重度狹窄患者以手術(shù)治療為主，予頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除及頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)。我們予中藥以活血化瘀、通竅活絡(luò)論治，臨床上取得較好療效，現(xiàn)將療效觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究觀察 觀察對(duì)象均來(lái)自2010年3月-2012年7月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科由于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的缺血性眼病患者，均簽署知情同意書。

1.1.1 一般情況 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性眼病患者39例（42只眼），年齡51～68歲。觀察組19例（21只眼），男14例，女5例，平均年齡（53.42±12.27）歲；對(duì)照組20例（21只眼），男14例，女6例，平均年齡（52.36±13.34）歲。用藥前兩組病例在視力、眼底癥狀及電視野方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有一過(guò)性黑矇病史，視力模糊、視力劇降病史之一；（2）眼底檢查有動(dòng)脈變細(xì)或靜脈迂曲擴(kuò)張，或見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、棉絨斑等癥狀之一；（3）頸內(nèi)動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（輕度、中度、重度）。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡大于50歲患者；（2）符合頸動(dòng)脈狹窄所致缺血性眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（3）符合中醫(yī)氣血瘀滯病機(jī)癥候患者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有相應(yīng)癥狀但行頸內(nèi)動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查未見狹窄者；（2）治療前已行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除或頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)者；（3）頸內(nèi)動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查示狹窄程度≥70%，具有手術(shù)指征者；（4）有眼部其他癥患的患者，如視神經(jīng)乳頭炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；（5）合并嚴(yán)重胃病、肝腎疾病、精神病及具有濫用藥物史的患者；（6）不能堅(jiān)持用藥治療，或不能按要求配合及中途進(jìn)行手術(shù)的患者。

1.2 分組及治療 采用隨機(jī)數(shù)字表方法，將受試者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組予阿司匹林腸溶片100mg、氯吡格雷片75mg，口服，1次/日；甲鈷胺片0.5mg，口服，3次/日。觀察組在服用西藥基礎(chǔ)上予桃紅四物加味湯水煎劑（桃仁10g、紅花6g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、生地10g、川芎15g、柴胡10g、郁金15g等，由江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煎藥室提供），早晚分服，每次約200m L。以上兩組患者均給予飲食指導(dǎo)，囑清淡飲食，不吸煙，不酗酒。治療90d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià) 觀察治療90d后兩組的視力恢復(fù)情況以及眼底、視野改變狀況。

1.3.1 視力療效 最佳矯正視力＞0.6為治愈，0.3～0.6為顯效，0.1～0.3為有效，＜0.1為無(wú)效。

1.3.2 眼底檢查 0分：除視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張無(wú)異常；1分：靜脈擴(kuò)張，伴見周邊點(diǎn)狀出血；2分：靜脈擴(kuò)張，動(dòng)脈變細(xì)，網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血；3分：靜脈擴(kuò)張，動(dòng)脈血流節(jié)段改變，網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血；4分：除上述癥狀外伴見視乳頭水腫；5分:視網(wǎng)膜上有棉絨斑出現(xiàn)。

1.3.3 電視野檢查 0分：以生理盲點(diǎn)為中心，點(diǎn)狀視野缺損；1分：扇形或弓形缺損，扇形缺損<30°；2分：扇形缺損介于30°~60°之間；3分：扇形缺損于一個(gè)象限；4分：扇形缺損超過(guò)1個(gè)象限；5分：呈現(xiàn)水平或垂直性偏盲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各種結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，Ridit檢驗(yàn)（Ridit Test），t檢驗(yàn)，以P≤0.05為有顯著性差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 觀察組21只眼，治愈5只眼，顯效9只眼，有效4只眼，無(wú)效3只眼，總有效率85.7%；對(duì)照組21只眼，治愈2只眼，顯效4只眼，有效10只眼，無(wú)效5只眼，總有效率76.1%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036 1 <0.05），具體見表1。

表1 兩組治療90 d后視力比較 眼

2.2 眼底癥狀及電視野評(píng)分 觀察組：0～2分7只眼，3～5分9只眼，6～7分3只眼，8～10分2只眼；對(duì)照組0～2分3只眼，3～5分5只眼，6～7分4只眼，8～10分9只眼。兩組患者治療后，經(jīng)Ridit檢驗(yàn):P=0.043 0＜0.05，有明顯差異。說(shuō)明觀察組聯(lián)合中藥湯劑口服比對(duì)照組更能促進(jìn)眼底癥狀及視野改善。

3 討論

生活節(jié)奏的加快、工作壓力的加大及不良的生活習(xí)慣，導(dǎo)致高血壓、高血脂、糖尿病的發(fā)病比率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。此類疾病的發(fā)生以致血管狹窄，動(dòng)脈粥樣硬化等全身血管性疾病接踵而來(lái)。由于眼動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈的第四分支，且視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的終末分支，故臨床上由于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所引起的相關(guān)性眼病引起了學(xué)者們的高度重視，現(xiàn)已成為眼科界的一個(gè)研究熱點(diǎn)，尤其其所引起的缺血性眼病引起人們的高度關(guān)注。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的缺血性眼病的黑朦為最常見癥狀，隨著病癥的發(fā)展可出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血，甚可出現(xiàn)棉絨斑、視乳頭及黃斑水腫，嚴(yán)重者由于視網(wǎng)膜、虹膜的新生血管而導(dǎo)致視力喪失。朱丹等[1]對(duì)20例明確至少一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)60%的患者出現(xiàn)眼部癥狀的24例眼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)單眼一過(guò)性黑朦的發(fā)生率高達(dá)77.4%。黑朦最常見的原因是來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的血栓栓塞引起的短暫性低灌注[2]，亦有研究表明其與血管內(nèi)斑塊脫落致視網(wǎng)膜血管栓塞有關(guān)[3]。血管痙攣也是引起單眼一過(guò)性黑朦的原因。張惠蓉[4]亦認(rèn)為此低灌注性視網(wǎng)膜病變的原因來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。20世紀(jì)70年代就有人發(fā)現(xiàn)一過(guò)性黑朦已經(jīng)成為判斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的一項(xiàng)重要指標(biāo)，提示患者有嚴(yán)重心腦血管疾病，預(yù)后不良。近年來(lái)，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄除藥物治療外，尚開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除、頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)，但對(duì)于此病所致的相關(guān)性眼病藥物療效并不是十分令人滿意。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性眼病在中醫(yī)學(xué)中屬“暴盲”范疇，病因有傷于七情，肝氣郁結(jié)，氣滯而血瘀；或恣酒嗜辛，化生痰濕，郁而化熱，上壅于目，致血脈不通；或因體感外邪，外邪入里，郁而化熱，邪熱上攻于目，灼傷血脈，致血行不暢；或因年老，肝腎虧虛，腎精不足以濡養(yǎng)，血行不暢。從上述病因病機(jī)可以看出，本病病因在于“瘀”，故治以活血化瘀、通竅活絡(luò)?；谏鲜隼碚撚^點(diǎn)，筆者以桃紅四物湯為主方，根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，隨證加味，取得較好臨床療效。桃紅四物湯方名首見于《醫(yī)宗金鑒》，具有活血化瘀，養(yǎng)血補(bǔ)血，去瘀生新之效，原為女子調(diào)經(jīng)藥方。本方以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；以甘溫之熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，以增補(bǔ)血之力；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功?；錾率窃摲降娘@著特點(diǎn)。現(xiàn)代研究表明，桃仁四物湯有改善微循環(huán)，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，抗動(dòng)脈粥樣硬化的一系列作用[5]，能夠有效緩解和改善高血脂癥狀，抗血栓及擴(kuò)張血管。其中桃仁水煎劑具有纖溶促進(jìn)作用，能抗凝、抗血栓，可明顯改善腦血流量，降低血管阻力[6]。范莉[7]等研究表明紅花中的黃酮類成分對(duì)血小板聚集有一定抑制作用，并有強(qiáng)效抗凝作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究還表明當(dāng)歸具有降血脂，改善動(dòng)脈粥樣硬化的作用，芍藥亦有降低血液粘度，抗血小板聚集，擴(kuò)張血管的作用，熟地可以降低膽固醇。

筆者認(rèn)為，此研究對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所引起的缺血性眼病的治療具有前瞻性的探討，結(jié)果顯示中藥觀察組不僅能明顯提高視力，還能明顯減輕眼底癥狀，降低視野主觀癥狀評(píng)分，并為我們下一步對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度改善、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)臨床研究打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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19 Case of Ocular Ischem ic Diseases Caused by Carotid Stenosis Treatment w ith M odified Taohong Siwu decoction

JIA Hong-liang1，RUAN Hai-jing2，XUE Jing-jing1
1.The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330006,China；
2.Xiaogan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xiaogan 432000,China.

Objective:To observe the clinical effect ofmodified Taohong Siwu decoction in treating ocular ischemic diseases caused by carotid stenosis.Methods：39 cases of patients whomet the inclusion criteria were randomLy divided into treatment group which has 19 cases（21 eyes）and control group which has 20 cases（21 eyes）.The control group assigned to receive aspirin enteric-coated tablets,clopidogrel tablets and Methycobal,while the treatment group was cured together with modified Taohong Siwu decoction based on the treatment of control group,observing the effect after 90 days'treatment cycle.Result:Post-treatment,the visions of two groups had different degrees of improvement,and there was significant difference in two groups（P=0.036 1＜0.05）,while the visual field scores and the fundus symptoms in two groupswere improved after treatment,and there was significant difference in two groups（P=0.043 0＜0.05）.Conclusion:Takingmodified Taohong Siwu decoction combined with Western medicines could effectively improve the related symptoms of ocular ischemic diseases caused by carotid stenosis better.

Taohong Siwu Decoction;Carotid Stenosis;Ocular Ischemic Diseases

R289.5

B

2014-09-10）編輯：秦小瓏

江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目（2013A082）。