梁紅霞，李 放

護(hù)理干預(yù)對恩利聯(lián)合甲氨蝶呤治療強(qiáng)直性脊柱炎患者生活質(zhì)量的影響

梁紅霞1，李 放2

目的 觀察護(hù)理干預(yù)對恩利聯(lián)合甲氨蝶呤治療強(qiáng)直性脊柱炎患者生活質(zhì)量的影響。方法 對117例應(yīng)用恩利聯(lián)合甲氨蝶呤治療的強(qiáng)直性脊柱炎患者在入院時(shí)進(jìn)行生活質(zhì)量問卷調(diào)查，同時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在入院前、治療后3個(gè)月及出院后半年評價(jià)恩利聯(lián)合甲氨蝶呤治療的臨床療效及不良反應(yīng)，患者出院半年后再次進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。結(jié)果 患者的Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)、晨僵時(shí)間和夜間背痛VAS平均評分值及ESR、CRP實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),并且護(hù)理干預(yù)后患者的生活質(zhì)量明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 恩利聯(lián)合甲氨蝶呤治療強(qiáng)直性脊柱炎療效顯著，護(hù)理干預(yù)后更有助于提高患者的生活質(zhì)量及治療效果。

恩利；甲氨蝶呤；強(qiáng)直性脊柱炎；護(hù)理干預(yù)；生活質(zhì)量

0 引言

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性非特異性疾病,是最具代表性及普遍性的脊柱關(guān)節(jié)病。恩利(Enli)是近年來研制出的新型生物制劑，屬于可溶性腫瘤壞死因子-α(TNF-α)受體融合蛋白，可延緩AS的發(fā)病周期并改變骨質(zhì)的損害[1]，具有起效快、療效好、價(jià)格低、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),TNF-α拮抗劑與甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)聯(lián)合治療AS髖關(guān)節(jié)病變，可在短時(shí)間內(nèi)緩解AS的炎癥、改善髖關(guān)節(jié)功能，表明MTX與TNF-α拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用存在協(xié)同作用[2]。近年來，兩者聯(lián)合用藥治療AS廣泛應(yīng)用于臨床，減少了AS患者的痛苦。同時(shí)，配合適宜的護(hù)理干預(yù)，可大大提高患者的生活質(zhì)量[3]。為此，本研究觀察護(hù)理干預(yù)對恩利聯(lián)合甲氨蝶呤治療強(qiáng)直性脊柱炎患者生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1月至2013年1月入院治療的AS患者117例，男87例，女30例，年齡24～65歲，平均年齡(30±8)歲，病程6～290個(gè)月，平均(119±36)個(gè)月，均符合1984年AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病情處于活動期，并且自愿參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診脊柱關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)已完全強(qiáng)直患者；有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的、未控制的肝、腎、血液、內(nèi)分泌、心、肺、神經(jīng)和腦等疾病的患者及充血性心力衰竭患者;3個(gè)月內(nèi)接受過TNF-α藥物治療者或其他任何藥物臨床試驗(yàn)者;乙肝表面抗原陽性或人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽性者；入選前曾患有或現(xiàn)患有惡性腫瘤(5年內(nèi))；活動性結(jié)核病患者。取得知情同意后，記錄患者的一般資料及疾病相關(guān)資料，進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。在患者出院半年后即干預(yù)半年后，再次進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，完成資料收集。

1.2 治療方法 117例患者均停止使用之前藥物，均給予25 mg恩利皮下注射，每周2次，療程12周；同時(shí)聯(lián)合MTX 15 mg 皮下注射，每周1次。

1.3 生活質(zhì)量的評定[5]記錄AS患者自入院起至出院半年后的相關(guān)資料，參考劉曉玲等[6]研究開發(fā)的AS患者專用的生存質(zhì)量測定量表(SQOL-AS)，此量表包括1個(gè)主量表，包括：生理功能8條、心理狀態(tài)6條、社會功能5條、健康的自我認(rèn)識6條；1個(gè)可選用的中醫(yī)辨證次量表，包括：風(fēng)濕熱痹型4條、肝腎不足型4條、瘀血阻絡(luò)型4條，共37條。本研究問卷采用Likert 5級量度，計(jì)算量表得分時(shí)，正向條目直接計(jì)分1～5分，選第1個(gè)等級時(shí)計(jì)5分，第2個(gè)等級時(shí)計(jì)4分，依次類推；逆向條目則反向計(jì)分，問卷總分37～185分；得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 療效觀察指標(biāo) 記錄患者治療前、治療后3個(gè)月和出院半年后的BASDAI、BASFI、晨僵時(shí)間、夜間背痛VAS及紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，同時(shí)進(jìn)行SQOL-AS的評定。

1.5 安全性評估 記錄隨訪患者的不良反應(yīng)，同時(shí)判斷這些不良反應(yīng)與實(shí)驗(yàn)藥物的因果關(guān)系。根據(jù)不良反應(yīng)的發(fā)生頻率和類型，評價(jià)實(shí)驗(yàn)用藥的安全性。在觀察結(jié)束后，如實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目仍有異常，繼續(xù)跟蹤隨訪直至穩(wěn)定。

2 護(hù)理干預(yù)

通過對AS患者生活質(zhì)量相關(guān)影響因素的調(diào)查，合理的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容主要包括：心理干預(yù)、藥物指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練和出院指導(dǎo)等。

2.1 心理干預(yù) 大多數(shù)AS患者為青壯年，患病后失去勞動力，又因AS具有病程遷延、反復(fù)發(fā)作、易致殘等特點(diǎn)，AS患者常有焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通，密切觀察患者的心理變化，盡可能幫助他們克服困難,給予積極的心理支持,使其正確對待疾病,保持樂觀情緒,主動參與治療及康復(fù)訓(xùn)練。與此同時(shí)，要爭取患者家屬的理解、支持和配合，共同化解其負(fù)面情緒，督促和幫助患者完成各項(xiàng)治療措施。

2.2 藥物指導(dǎo) 恩利是一種新型生物制劑，在與MTX聯(lián)合使用的過程中，可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，積極地幫助患者消除身體及心理上的不良反應(yīng)；同時(shí)向患者講解兩種藥物的基本藥理知識、聯(lián)合用藥的療效及治療過程中常見的不良反應(yīng)及處理方法，取得患者的同意并簽署同意書。

2.2.1 藥物使用的注意事項(xiàng) 在聯(lián)合用藥期間，應(yīng)告知患者不可接種活疫苗,有研究報(bào)道，TNF-α拮抗劑引起活動性結(jié)核的發(fā)病率明顯升高，還有誘發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)[7]，且甲氨蝶呤具有免疫抑制作用，對肝臟有潛在毒性[8]。兩種藥物的注射盡量選擇不同的部位，注射后用棉簽按壓5 min，禁止揉搓注射部位。

2.2.2 不良反應(yīng)的處理 在恩利聯(lián)合MTX治療過程中，針對不良反應(yīng)需采取積極的處理。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察恩利使用過程中有無變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生,如血管性水腫、蕁麻疹，若有患者出現(xiàn)此類不良反應(yīng),應(yīng)立即停止使用,并給予適當(dāng)?shù)奶幚?。注射?dāng)日避免洗浴,注射局部出現(xiàn)不良反應(yīng),如紅腫、硬結(jié)、皮疹和瘙癢，不可搔抓，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，可用冷毛巾濕敷,或更換注射部位,必要時(shí)藥物治療。提醒患者注意皮膚衛(wèi)生，勿用堿性肥皂擦洗，保持床單清潔、干燥、平整，減輕對注射部位的摩擦。許多患者在服用MTX后出現(xiàn)惡心等胃腸道不適，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲溫開水或清涼的飲料，如胡蘿卜汁、梨汁、橙汁等，抑制惡心。同時(shí)指導(dǎo)患者應(yīng)在飯后30 min服用，勿空腹服藥，患者的不良反應(yīng)多在3～7 d后減輕或消失。

2.2.3 預(yù)防感染 恩利屬于TNF-α拮抗劑，可增加上呼吸道感染的機(jī)會，因此應(yīng)加強(qiáng)此方面的護(hù)理。一般可以采取以下措施：住院期間密切觀察患者的體溫變化，注意通風(fēng)，減少人員探視，避免與上呼吸道感染者接觸，注意防寒保暖等。如有患者出現(xiàn)了上呼吸道感染的前驅(qū)期癥狀，如鼻塞、流涕、打噴嚏等，應(yīng)及時(shí)與?？漆t(yī)生聯(lián)系，或到正規(guī)醫(yī)院就診。預(yù)防恩利聯(lián)合MTX治療期間發(fā)生感染，在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以免發(fā)生局部或全身感染，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者注意保持口腔和皮膚的清潔衛(wèi)生，如有感染癥狀時(shí)及時(shí)治療。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練 應(yīng)用恩利聯(lián)合MTX治療，同時(shí)配合正確、適度的康復(fù)訓(xùn)練，在最大范圍內(nèi)保持關(guān)節(jié)運(yùn)動，是預(yù)防畸形及致殘的重要措施[9]。在不同時(shí)期采取的訓(xùn)練計(jì)劃不同：①急性活動期：以臥床休息為主，仰臥、睡硬板床，枕頭不宜過高，逐步養(yǎng)成有利于疾病預(yù)后的睡眠習(xí)慣。保持脊柱的生理彎曲及功能位置，避免長時(shí)間彎腰，減少負(fù)重，同時(shí)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，做適當(dāng)?shù)谋粍舆\(yùn)動和輔助性的主動運(yùn)動，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。②緩解穩(wěn)定期：在日常生活中保持正確的坐、立姿勢，堅(jiān)持直立行走，坐位時(shí)盡可能挺直腰背，避免長期彎腰、提重物，可以背靠墻站立，以保持正確的姿勢；每日早晚各20 min做深呼吸及背部的伸展運(yùn)動，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)心肺功能，維持胸廓和脊柱的功能。關(guān)節(jié)僵硬且疼痛劇烈以致不能活動時(shí),可以泡熱水浴或熱敷,有助松弛肌肉，減輕疼痛,待癥狀好轉(zhuǎn)后,恢復(fù)功能鍛煉[10]。③鼓勵(lì)患者多參加體育活動。運(yùn)動時(shí)以患者疼痛可忍受而不加重癥狀為原則，剛開始時(shí)要慢，強(qiáng)度要??；運(yùn)動后疲勞、疼痛2 h內(nèi)可恢復(fù)為宜[11]；之后逐漸加大運(yùn)動量；游泳是一種全身運(yùn)動，對四肢關(guān)節(jié)和脊柱皆有益處，而且無負(fù)重，對AS患者來說是最好的運(yùn)動方式，水療對AS有預(yù)防、矯正脊柱及其他關(guān)節(jié)畸形的作用，還能改善四肢功能，維持和改善胸部活動，并且增加肺活量，鼓勵(lì)有條件的患者每周游泳1次[12]。

2.4 出院指導(dǎo) 待患者病情穩(wěn)定后，對其進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)其堅(jiān)持醫(yī)囑用藥，切忌私自增減藥物劑量；半個(gè)月或1個(gè)月復(fù)查肝功能和血常規(guī)；對患者1～2個(gè)月隨訪1次，最長間隔3個(gè)月，平均隨訪半年。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、家庭探訪等。定期與患者溝通，了解患者的病情及用藥情況，督促患者改變不良生活習(xí)慣，針對患者出現(xiàn)的問題及時(shí)予以指導(dǎo)，提醒患者及時(shí)復(fù)診并注意平時(shí)的飲食、休息、鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練以及戒煙戒酒等。加強(qiáng)患者對自身健康狀況的責(zé)任感，促進(jìn)其選擇更健康且利于疾病恢復(fù)的行為及生活方式。

3 結(jié)果

117例AS患者中，87%的患者治療后3個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)腫痛及腰背部疼痛明顯減輕；在用藥過程中，6例(7.27%)發(fā)生注射部位反應(yīng)，表現(xiàn)為注射局部的紅、腫、硬結(jié)和瘙癢，其中1例因反應(yīng)過重，退出試驗(yàn)；12例(14.55%)上呼吸道感染，其中4例因感染轉(zhuǎn)為肺炎，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科病房進(jìn)行治療，退出試驗(yàn)；10例(7.27%)出現(xiàn)肝功能輕度異常，對癥治療后好轉(zhuǎn)；所有患者均未出現(xiàn)腎功能異常;最終有112例(95.73%)AS患者參與本試驗(yàn)的最后研究和SQOL-AS的評定。從試驗(yàn)結(jié)果中可見，在治療后ESR、CRP、BASDAI評分、BASFI評分均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)；同時(shí)，患者的晨僵、腰背疼痛、身體不適程度以及生活自理能力均有明顯改善，通過SQOL-AS的評定，AS患者的生活質(zhì)量也大大提高(P<0.05)(見表2)。

表1 112例AS患者治療前后臨床指標(biāo)變化

注：*與治療前比較，P<0.05

4 討論

AS是一種以脊柱及骶骸關(guān)節(jié)慢性炎癥為特征的全身進(jìn)行性自身免疫性疾病。有數(shù)據(jù)顯示，患者通常為男性，平均年齡20～30歲[13]，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，具有病程長、難治愈、誤診率高、致殘率高等特點(diǎn)[14]。大多數(shù)的對癥治療只是緩解癥狀而不能治愈，運(yùn)用生活質(zhì)量對AS患者的健康狀況、藥物療效和治療方案進(jìn)行綜合評價(jià)具有較高的實(shí)用價(jià)值。近年研究表明,TNF-α在AS發(fā)病機(jī)制中起重要作用,是關(guān)鍵的致炎因子[15]。恩利競爭性地與血液中的TNF-α結(jié)合,阻斷TNF-α與細(xì)胞表面TNF-α受體結(jié)合,抑制由TNF-α受體介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)[16]。從本研究可見，恩利聯(lián)合MTX治療AS起效迅速，能顯著改善關(guān)節(jié)腫痛，抑制骨質(zhì)破壞，減少致殘率。與此同時(shí)，在治療期間適宜的護(hù)理干預(yù)與治療效果息息相關(guān)，直接影響AS患者的生活質(zhì)量。因此，對患者進(jìn)行科學(xué)、合理的用藥，使其進(jìn)行有效、適度的康復(fù)訓(xùn)練，積極與患者溝通交流，掌握其心理狀況并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者保持樂觀、向上的心態(tài)，能更有效地促進(jìn)患者康復(fù)，達(dá)到緩解病癥、減輕家庭乃至社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，具有較大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義和社會效益。

表2 112例AS患者護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量及中醫(yī)辨證維度得分比較

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Influence of nursing intervention on quality of life of patients treated with Enli combined with methotrexat underwent ankylosing spondylitis

LIANG Hong-xia1,LI Fang2

(1.Outpatient Service of Medicine,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2 Department of Pharmacy,General Hospital of Shenyang Command,Shenyang 110016,China)

Objective To observe the influence of nursing intervention on quality of life of patients treated with Enli combined with methotrexat underwent ankylosing spondylitis (AS).Methods We investigated the quality of life and carried out nursing intervention on 107 patients treated with Enli combined with Methotrexat.The therapeatic effect and adverse reaction of all the patients were assessed at the begining of the therapy,3 months after treatment and 6 months after being discharged respectively.Then the quality of life was investigated at 6 months after being discharged.Results After treatment,BASDAI,BASFI,morning stiffness time,VAS average score of night back pain,ESR and CRP of the patients were significantly improved (P<0.05).Conclusion Enli combined with Methotrexate can provide substantial benefits to patients with AS,at the same time the effective nursing intervention can improve the life quality of patients with AS.

Enli；Methotrexate；Ankylosing spondylitis；Nursing intervention; Quality of life

2014-06-08

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔內(nèi)科門診，沈陽 110004；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽110016

10.14053/j.cnki.ppcr.201504032