鄧治平,王 強,丁 雄△

(1.重慶忠縣撥山中心衛(wèi)生院 404302;2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

·經驗交流·

5例內臟轉位患者的腹腔鏡膽囊切除術

鄧治平1,王 強2,丁 雄2△

(1.重慶忠縣撥山中心衛(wèi)生院 404302;2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

目的 探討內臟轉位患者行腹腔鏡膽囊切除(LC)術的可行性、安全性。方法 回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院20 000余例LC術中5例內臟轉位患者，此5例患者手術方式為術者站于患者左側、戳孔位置與傳統(tǒng)LC相反。結果 術后心電監(jiān)護24 h，生命體征平穩(wěn)，無膽道損傷、膽漏、出血、心腦血管并發(fā)癥，術后2 d出院。結論 只要術前明確診斷，嚴格掌握手術指針，對內臟轉位患者行LC術是安全可行的。

膽囊切除術，腹腔鏡;內臟轉位;左位膽囊

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊切除的金標準[1-2]。與開腹膽囊切除術比較，它具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術后恢復快等優(yōu)點；但其膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)發(fā)生率明顯高于后者，國外報道IBDI 的發(fā)生率為0.21%～0.86%，國內報道IBDI 的發(fā)生率為0.13%～1.11%[3]，由此可知全國每年因LC術造成膽管損傷高達上萬例。LC術引起膽管損傷的原因很多，其中一個原因是先天性解剖變異——內臟轉位。內臟轉位包括全內臟轉位和部分內臟轉位。全內臟轉位是指胸、腹部所有臟器均發(fā)生轉位，即所謂的“鏡面人”；部分內臟轉位主要指膽囊位于腹正中線左側，而其他內臟位置均正常，即所謂的左位膽囊。因為內臟轉位時其內臟器官解剖與正常人相反，所以不論從操作習慣還是解剖結構上來講，對這類患者進行LC術都比常規(guī)LC術更難，但內臟轉位并非是LC的禁忌證，早在1991年Campos等[4]就成功開展了全內臟轉位患者的LC。1993年4月至2013年12月重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院共開展LC 20 000余例，內臟轉位組病例共5例，調整腹部戳孔位置后均順利完成LC術?，F將5例內臟轉位患者的診斷、LC術的操作經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院共開展的20 000余例LC術中，男7 637例，女12 363例，年齡17～85歲，平均46.3歲。其中內臟轉位5例，一般臨床參數見表1。5例患者中，慢性結石性膽囊炎左上腹痛急性發(fā)作3例，膽囊多發(fā)息肉1例，體檢發(fā)現膽囊結石無癥狀1例，病程1個月至2年，有左上腹或中上壓痛，無反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性3例。

表15 例患者一般臨床參數

MRCP：磁共振胰膽管造影。

1.2 方法 全身麻醉，仰臥位頭高腳低30°，左傾15°，術者站于患者左側，第一助手站于右側，握鏡助手站于患者左側，顯示器位于患者頭部。于臍部做一長為1 cm的弧形切口，建立氣腹，壓力為12 mm Hg于臍部置入腹腔鏡。2例患者可見肝脾胃腸等臟器位置左右對換，呈鏡像翻轉，膽囊位于左上腹肝臟膽囊床內，3例患者僅膽囊位于左半肝，無其他內臟轉位。于腋前線作1 cm切口作為主操作孔，置入10 mm Trocar，于正中線和肋緣下左鎖骨中線處分別作 5 mm切口作為輔助操作孔和第二輔助操作孔，分別置入5 mm Trocar。解剖膽囊三角，看清膽囊管、肝總管、膽總管走形，確認膽囊動脈和膽囊管后，用生物夾分別夾閉，順逆結合用電凝勾將膽囊從膽囊床分離，用電凝勾離斷膽囊動脈和膽囊管，自劍突下切口取出膽囊。最后檢查膽囊床、膽管、血管，確認無出血、膽漏后放置引流管。

2 結果

5例內臟轉位患者均順利完成LC術，無中轉開腹，無膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥，未增加手術時間；術后病檢報告膽囊息肉伴慢性膽囊炎1例，膽固醇結石伴慢性膽囊炎4例，術后心電監(jiān)護24 h后拔除引流管、流質飲食，術后2 d生命體征正常，順利出院，平均住院天數4 d，術后5例患者均接受4～24個月的隨訪，平均隨訪18.5個月，無死亡病例，恢復良好。

3 討論

生活環(huán)境、飲食、遺傳等原因造成膽囊結石疾病的發(fā)生越來越多，并呈逐年上升趨勢，一旦發(fā)生，若未及時治療或治療不當，可能導致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，如結石進入膽總管后引起膽源性胰腺炎、膽管炎和黃疸等并發(fā)癥[5]，因此，宜及早切除病變膽囊。但膽囊轉位給手術增加了難度，單純膽囊轉位而無其他內臟轉位，即左位膽囊是非常罕見的，其發(fā)生率約為0.04%～0.30%[6]，其發(fā)生原因是胚胎發(fā)育異常，可能涉及兩種機制：(1)膽囊在發(fā)育形成過程中從右向左遷移，但其膽囊管解剖位置正常，從右向左跨越膽總管；(2)直接自左側形成膽囊，膽囊管由左側直接加入膽總管或肝總管[7]。據報道，全內臟轉位的發(fā)生率約為1/10 000[8]。一些全內臟轉位患者患Kartagener綜合征，又稱為內臟逆位-鼻竇炎-支氣管擴張綜合征，或稱家族性支氣管擴張，此類患者具有常染色體隱性遺傳傾向[9]，行LC的風險較大，手術并發(fā)癥多，但不是膽囊結石、膽囊炎的危險因素[10]。未曾就診過的年輕患者中有30%因左上腹痛就診，大約10%因右上腹痛就診[11]，而已知有內臟轉位的患者往往可很快明確診斷，就診斷而言應做到：(1)詳細詢問病史，注重與胃潰瘍，腸炎，泌尿系統(tǒng)疾病等的鑒別；(2)仔細查體，特別是腹部?？撇轶w；(3)常規(guī)實驗室檢查；(4)心電圖、心臟彩超、腹部B超、上腹部CT，但也有腹部CT未發(fā)現膽囊轉位，而行MRCP后發(fā)現者[6]，因此必要時應做MRCP，同時有助于排除肝內外膽管梗阻。

在診斷明確之后，針對內臟轉位患者行LC術，術前應對整個手術做好周密詳細的計劃，特別應做好隨時中轉開腹的準備，手術應由經驗豐富的?？漆t(yī)生進行[12]。本文報道的5例內臟轉位LC術，其術中腹腔鏡的安放、術者、助手所站位置均與常規(guī)LC術相同。由于膽囊轉位，術中解剖膽囊三角有一定難度，應做到慎重，反復確認結構后操作。如遇膽囊動脈出血時應用紗條加壓止血并直接用生物夾夾閉膽囊動脈；若出血量大，視野不清應立即中轉開腹；手術操作應輕柔，切勿對膽囊三角內管道系統(tǒng)強行剝離。使用電凝勾時必須提起欲切斷或電凝的組織，采用順逆結合法進行膽囊剝離。術后處理與常規(guī)LC術相同，常規(guī)留置腹腔引流管，若術后引流有出血性液體，且達到100 mL/h，應及時再次行腹腔鏡探查或剖腹探查[13]。也有學者行三孔或單孔腹腔鏡轉位膽囊切除術[9，14]，其可行性和安全性與常規(guī)LC術無明顯差別，因此，對于內臟轉位患者，盡量采取熟悉的手術方式，降低手術難度。總的說來，內臟轉位患者行LC術是安全可行的。

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鄧治平(1969-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床外科工作?！?/p>

,E-mail：dxiong@yeah.net。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.044

R657.4

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1671-8348(2015)06-0838-02

2014-08-11

2014-10-18)