劉玉霞，王亞紅，王碩仁，孫卉麗，許丞瑩，王 倩，李靖靖

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管科/中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點實驗室/北京市普通高校重點實驗室，北京 100700

冠心病臨床心力衰竭(階段C)患者證治規(guī)律研究*

劉玉霞，王亞紅△，王碩仁，孫卉麗，許丞瑩，王 倩，李靖靖

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管科/中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點實驗室/北京市普通高校重點實驗室，北京 100700

目的：探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)臨床心力衰竭(階段C)患者中醫(yī)證候演變規(guī)律及用藥特點。方法：運用信息采集表收集北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2010年1月至2013年12月就診的151例冠心病臨床心力衰竭患者病歷資料，回顧分析臨床心力衰竭患者(階段C)中醫(yī)證候演變規(guī)律及益氣活血中成藥、西藥應(yīng)用情況。結(jié)果：冠心病臨床心力衰竭(階段C)患者中醫(yī)證型均以氣虛血瘀證為主，其進(jìn)展與中、西藥物的聯(lián)合應(yīng)用具有一定相關(guān)性(P=0.012)。結(jié)論：氣虛血瘀是冠心病慢性心力衰竭(CHF)臨床心衰(階段C)發(fā)展的基本病理環(huán)節(jié)，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益氣活血藥物，可在一定程度上延緩臨床心力衰竭病程的進(jìn)展，提示益氣活血法對冠心病CHF臨床前心力衰竭(階段B)患者早期應(yīng)用有積極意義。

冠心??；心力衰竭；氣虛血瘀；階段C；證治規(guī)律

慢性心力衰竭(CHF)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是CHF最常見病因［1］，隨著我國城鄉(xiāng)居民冠心病患病率的不斷上升，CHF的發(fā)病率不斷增高，冠心病CHF日益成為臨床醫(yī)學(xué)重點研究的問題。2001年美國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)首次提出“心衰階段論”，認(rèn)為CHF可分為階段A(前心衰階段)、階段B(前臨床心衰階段)、階段C(臨床心衰階段)、階段D(難治性終末期心衰)。由于心衰是一種進(jìn)行性病變，心肌重構(gòu)可不斷發(fā)展，因此心衰早期(階段B)患者的積極治療極其重要，進(jìn)入心衰階段C，患者5年生存率與常見惡性腫瘤相當(dāng)［2］。目前的心衰指南均確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則，因此，本研究擬初步探討冠心病心衰由階段B進(jìn)展至階段C的時間與神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑及益氣活血中成藥物聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)聯(lián)性，旨在初步把握該病進(jìn)展的證治規(guī)律，深化冠心病心衰早期中西醫(yī)結(jié)合的防治思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 151名病例均來源于2010年1月至2013年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院住院治療且臨床確診為冠心病臨床心衰(階段C)的患者(研究期間反復(fù)住院者統(tǒng)計最后一次住院資料)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2007年頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。2)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［3］、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2007年頒布《慢性心力衰竭診斷和治療指南》［4］。3)心衰程度的診斷和心功能分級、心衰分階段的標(biāo)準(zhǔn)：心功能NY HA分級參照美國紐約心臟學(xué)會(NY HA)標(biāo)準(zhǔn)及美國心臟協(xié)會(AHA)修訂的標(biāo)準(zhǔn)；心衰分階段標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會2007年頒布的《慢性心力衰竭的診斷和治療指南》。4)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002年的中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)年齡45～95歲者；2)符合冠心病慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3)既往有陳舊性心肌梗死病史或P C I史者；4)NY HA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級(心衰階段C)患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)由擴(kuò)心病、肺心病、風(fēng)心病、心肌病、先心病等其他心臟疾病所致心衰患者；2)合并急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重心律失常者；3)嚴(yán)重肝腎功能不全、血液病、惡性腫瘤者；4)精神病、傳染病患者。

1.5 調(diào)查方法 依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查原則設(shè)計調(diào)查表，包括住院病案調(diào)查及現(xiàn)場問卷調(diào)查兩種方式，現(xiàn)場癥狀問卷由調(diào)查醫(yī)師在詢問及觀察患者的基礎(chǔ)上逐一填寫，體征調(diào)查表由調(diào)查醫(yī)師按要求查體后逐一填寫。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用S P SS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 性別分布 151例冠心病臨床心衰(階段C)患者中男性78例(51.7%)；女性 73例(48.3%)，男女比例為1.07∶1。

2.1.2 年齡分布 151例患者年齡58～94歲，平均(77.53± 8.08)歲，其中≤60歲者4例(2.65%)，61～70歲者18例(11.92%)，71～80歲者87例(57.62%)，81～90歲者36例(23.84%)，90歲以上者6例(3.97%)?；颊叨嗉杏?1～80歲之間，占57.62%。

2.1.3 心功能分級 心功能Ⅱ級26例(17.22%)，心功能Ⅲ級者78例(51.66%)，心功能Ⅳ級者47例(31.13%)。

2.1.4 冠心病及合并病 151例冠心病臨床心衰(階段C)患者既往陳舊性心肌梗死138例(91.39%)，P C I史30例(19.87%)；合并高血壓113例(74.83%)，糖尿病71例(47.02%)，高脂血癥35例(23.18%)，心律失常24例(15.89%)，腦血管病29例(19.21%)。表明合并高血壓病最常見，其次為糖尿病、高脂血癥、腦血管病及心律失常。

2.2 中醫(yī)證候總體分布及證候組合情況 151例冠心病心衰患者表現(xiàn)出6種主要證候，其中氣虛證為最常見證候，其次為血瘀證和水停證，再次為陽虛證、痰濁證、陰虛證。氣虛證為最常見證候(88.08%)，故重點分析氣虛證的兼夾證情況：氣虛證最為常見的兼夾證為血瘀、水停、痰濁，其次為陽虛和陰虛。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的中醫(yī)證型均以氣虛血瘀證為主，心功能Ⅱ、Ⅲ級常見痰濁、陰虛證，心功能Ⅳ級常見水停證和陽虛證，見表1。

表1 151例冠心病CHF患者氣虛證兼證與心功能分級情況

2.3 中西醫(yī)藥物應(yīng)用與冠心病CHF患者前臨床心衰(階段B)病程的相關(guān)性 通過調(diào)查表采集151例冠心病心衰患者前臨床心衰(階段B)階段的治療措施(AC E I/A R B、β受體阻滯劑)及益氣活血中藥使用情況，服藥方式如下：①=間斷服用AC E I/A R B，②=間斷服用β受體阻滯劑，③=規(guī)律服用AC E I/A R B，④=規(guī)律服用β受體阻滯劑，⑤=間斷服用益氣+活血藥(療程＞2～3個月/年)，見表2。

表2 不同用藥情況與冠心病臨床心衰(階段B)病程的相關(guān)性

由表2可見，151例冠心病CHF患者從階段B進(jìn)展到階段C經(jīng)歷時間不同(＜5年、5～10年、＞10年)，病程長短與是否聯(lián)合應(yīng)用中西醫(yī)藥物(AC E I/A R B+β受體阻滯劑+益氣活血中藥)具有一定相關(guān)性(P=0.012)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病臨床心衰(階段C)心功能由Ⅱ級至Ⅳ級的轉(zhuǎn)變中，中醫(yī)證型均以氣虛血瘀證為主，心功能Ⅱ級常兼見痰濁證，心功能Ⅲ級常兼見陰虛證、痰濁證，心功能I V級常兼見水停證和陽虛證，陽虛證、水停證呈明顯遞增趨勢。同時大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查研究報道［5］，冠心病最常見的證候為氣虛血瘀證，因此，氣虛血瘀貫穿于冠心病心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的始終。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“上醫(yī)治未病”“未病先防”“已病防變”，本研究團(tuán)隊前期研究表明以益氣活血法作為心衰早期的主要治則治療心衰有效［6-8］，而且益氣活血中藥在逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、改善心肌能量代謝、防治心衰方面具有一定的優(yōu)勢［9-10］，結(jié)合氣血陰陽理論以及本研究冠心病CHF臨床心衰(階段C)患者的中醫(yī)證候規(guī)律，可明確益氣活血是中醫(yī)治療冠心病心衰的主要治則，尤其對于冠心病前臨床心衰(階段B)患者，早期應(yīng)用益氣活血法治療有積極意義。

本研究表明，冠心病CHF由階段B到階段C的病程長短與是否在應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血中成藥具有一定相關(guān)性。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理生理機(jī)制是心肌重構(gòu)，冠心病心肌缺血是中心環(huán)節(jié)，心力衰竭是疾病進(jìn)展結(jié)果。本研究提示在西醫(yī)心衰指南基礎(chǔ)上，應(yīng)用益氣活血法，則中、西藥物共同作用于冠心病心衰的病理生理機(jī)制，“協(xié)同增效，防治結(jié)合”，優(yōu)勢互補(bǔ)。因此，益氣活血法對冠心病CHF前臨床心衰(階段B)患者早期應(yīng)用深化了冠心病心衰早期中西醫(yī)結(jié)合治療的防治思路，為進(jìn)行冠心病心衰防治重心前移的臨床研究提供了依據(jù)。

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Studieson the Syndrom eand T reatm entRegularity ofHeart Failure(Stage C)Induced by CHD

LIU Yuxia,WANG Yahong△,WANG Shuoren,SUN Huili,XU Chengying,WANG Qian,LIJingjing
Cardiovascular Departmentof Dongzhimen Hospital,Key Laboratory of Education Ministry of Chinese Internal Medicine and Beijing University Key Laboratory of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

Objective:To investigate the TCM syndrome and treatmentevolving rules andmedicating characters for heart failure(stage C)induced by coronary atherosclerotic heartdisease(CHD for short)in clinic.Methods: Themedical records of 151 CHD patients'w ith heart failure from January 2010 to December 2013 in Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine were gathered by information collection table.The evolution rulesof TCM syndromesand themedication by Qi-supplementing and blood-activatingmedicine aswellaswestern medicine for CHD patientsw ith heart failure(stage C)were reviewed and analyzed.Results:The TCM syndrome of heart failure(stage C)induced by CHDmainlywasqideficiency and blood stasis syndrome and its developmenthad certain correlationw ith the combination ofwesternmedicine(P=0.012).Conclusion:Qi deficiency and blood stasis are the basic pathological factors for the developmentof heart failure(stage C)induced by CHD.The conventional treatment by western medicine w ith the combination of qi-supplementing and blood-activatingmedicine can postpone the developmentofheart failure in a certain degree,which indicates that the early application of supplementing Qi and activating blood circulationmethod has positivemeaning for the treatmentof heart failure (stage B)due to CHD in clinic.

CHD(coronary heartdisease);heart failure;method of supplementing Qi and activating blood circulation;syndromeand treatment regularity

R541.5

A

1004-6852(2015)03-0001-03

2014-03-16

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項課題(編號JDZX2012142)；北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3工程”郭維琴名醫(yī)傳承工作站項目(編號2011-SZ-C-33)；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生校級自主課題(編號2013-JYB22-XS-144)。

劉玉霞(1977—)，女，在讀博士研究生。研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

△通訊作者：王亞紅(1967—)，女，博士研究生導(dǎo)師，博士學(xué)位，主任醫(yī)師，教授。研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。