劉曉峰，董啟榕，徐又佳，周海斌，徐 煒，謝宗剛，茅泳濤

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215004)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折32例臨床研究*

劉曉峰，董啟榕，徐又佳，周海斌，徐 煒，謝宗剛，茅泳濤△

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215004)

目的 探討鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折的療效及技術(shù)關(guān)鍵。方法 選擇2009年10月至2011年1月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科行鎖定鋼板治療的32例肱骨近端脆性骨折患者。術(shù)中復(fù)位骨折后鎖定鋼板固定，術(shù)后早期功能鍛煉，采用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨訪患者肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均14個(gè)月，所有骨折均愈合；肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分優(yōu)18例，良9例，可4例，差1例，優(yōu)良率為84.38%(27/32)；無(wú)肱骨頭缺血壞死發(fā)生。結(jié)論 肱骨近端鎖定鋼板適合于大部分肱骨近端脆性骨折的治療，尤其是三部分及部分四部分骨折，可提供可靠的骨折固定，能進(jìn)行早期功能鍛煉，效果優(yōu)良。

肱骨骨折，近端；脆性骨折；鎖定鋼板

脆性骨折是指發(fā)生在不高于站立位高度情況下跌傷引起的骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年發(fā)生40萬(wàn)人次脆性骨折，到2040年數(shù)量將增加一倍[1]。骨折常發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、椎體及髖部。肱骨近端骨折發(fā)生率不低，占全身骨折的4%～5%，其中15%～20%為移位骨折，大多需要手術(shù)干預(yù)[2]。脆性骨折由于明顯的骨質(zhì)疏松，給內(nèi)固定治療帶來(lái)了困難。

肱骨近端鎖定鋼板是帶有鎖定螺孔的骨折固定器械，螺釘和鋼板通過(guò)鎖定螺孔成為一體。鎖定鋼板遵循外固定原則，其穩(wěn)定性不依賴(lài)鋼板與骨骼間的摩擦力。由于在螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板時(shí)完全不接觸骨骼，因此符合生物學(xué)觀點(diǎn)固定原則，可用于骨質(zhì)疏松性骨折的治療，在放置鋼板時(shí)可以減少骨折端的暴露，達(dá)到微創(chuàng)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2011年1本院收治的32例肱骨近端骨折患者。其中男8例，女24例；年齡52～89歲，平均(68.2±15.5)歲；均為輕微外傷導(dǎo)致的閉合性骨折，合并髖部骨折2例，合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折4例；Neer分型二部分骨折9例，三部分骨折20例(合并脫位1例)，四部分骨折3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮閉合的肱骨近端脆性骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)車(chē)禍、撞傷等較大暴力引起的骨折；(2)骨折簡(jiǎn)單，無(wú)移位，不需手術(shù)者及經(jīng)典四部分骨折需行肱骨頭置換者；(3)病理性骨折。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后給予超肩石膏固定或貼胸位固定以防止骨折進(jìn)一步移位加重?fù)p傷，完善輔助檢查，行三維CT重建以明確骨折分型，控制內(nèi)科并存病以達(dá)到圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前即開(kāi)始規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療：基礎(chǔ)治療(補(bǔ)充鈣劑)及促進(jìn)骨吸收(活性維生素D)或抑制骨吸收治療(降鈣素)。手術(shù)入路：采用臂叢麻醉或全身麻醉方式，取“沙灘椅”體位便于手術(shù)操作及麻醉監(jiān)護(hù)。三角肌至胸大肌間隙入路，頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)并保護(hù)，顯露骨折端，定位結(jié)節(jié)間溝并以此作為復(fù)位標(biāo)志。先牽引骨折遠(yuǎn)端，骨折內(nèi)側(cè)骨膜稍剝離，內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位后可見(jiàn)結(jié)節(jié)間溝標(biāo)志恢復(fù)解剖位置，如合并大結(jié)節(jié)骨折，可將骨折塊用大巾鉗或克氏針臨時(shí)固定，鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)下方0.5 cm處，骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，先固定中間滑動(dòng)孔，然后安置導(dǎo)向器，向肱骨頭轉(zhuǎn)入4～6枚自攻型鎖定螺釘，遠(yuǎn)端2～3枚自攻型鎖定螺釘固定，骨質(zhì)缺損嚴(yán)重時(shí)植入人工骨。如有肩袖損傷則行一期修復(fù)。切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 置入后常規(guī)抗菌藥物使用48～72 h，患肢懸吊止動(dòng)。置入后48 h拔除引流管，常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位及穿胸位片后，開(kāi)始被動(dòng)鍛煉及懸垂畫(huà)圈鍛煉至逐步主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。出院后根據(jù)術(shù)前情況進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，1個(gè)月攝片復(fù)查后可展開(kāi)全面主動(dòng)鍛煉。定期復(fù)查，前3個(gè)月拍攝X線(xiàn)片，每月1次，其后2個(gè)月1次直至骨折愈合。

1.4 影像學(xué)評(píng)估 骨折愈合：大量骨小梁通過(guò)骨折線(xiàn)，骨折線(xiàn)模糊；骨折不愈合：置入后6個(gè)月仍無(wú)明確骨小梁穿過(guò)骨折線(xiàn)。

1．5 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定 采用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，評(píng)分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié)果

32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均14個(gè)月。解剖復(fù)位10例，近似解剖復(fù)位15例，6例復(fù)位可，1例外科頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)嵌插短縮，所有骨折均愈合。肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分優(yōu)18例，良9例，可4例，差1例，優(yōu)良率84.38%。本組病例無(wú)肱骨頭缺血壞死發(fā)生；1例有1枚螺釘穿出肱骨頭，術(shù)后2個(gè)月給予拔除；無(wú)肩峰撞擊發(fā)生。典型病例：男性，54歲，行走時(shí)摔傷，見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片及三維CT重建

圖2 術(shù)后48 h X線(xiàn)片

圖3 術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片

3 討論

3.1 肱骨近端脆性骨折特點(diǎn) 隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，骨質(zhì)疏松癥的本質(zhì)是骨的力學(xué)性能下降，其患病率隨著人群年齡的增加而增加[3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨密度降低，骨的機(jī)械強(qiáng)度亦明顯降低，輕微的損傷即可導(dǎo)致骨折，由于年老所致的視力下降、肌力和平衡能力減退容易發(fā)生跌倒也與脆性骨折有關(guān)[4]。脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于骨質(zhì)疏松時(shí)骨皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)骨內(nèi)孔隙增多，松質(zhì)骨骨小梁數(shù)量減少變細(xì)，甚至斷裂，大大減弱了對(duì)螺釘?shù)陌殉至Γ胀ㄤ摪逯委煷嘈怨钦蹠r(shí)螺釘拔出，鋼板失用等風(fēng)險(xiǎn)必然增加。脆性骨折治療的最終目的在于避免再次骨折，這就需要盡可能快的有效治療，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和功能，減少各種臥床并發(fā)癥，手術(shù)應(yīng)盡量微創(chuàng)，以減少出血、手術(shù)時(shí)間，且應(yīng)獲得穩(wěn)定的固定。盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療也是一個(gè)重要的干預(yù)措施。

3.2 肱骨近端脆性骨折的治療選擇 大部分肱骨近端骨折可采用保守治療，但是移位或不穩(wěn)定的骨折則需要手術(shù)治療，內(nèi)固定物的選擇有克氏針、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘、鋼板及人工肱骨頭置換等。經(jīng)皮穿針對(duì)軟組織和骨折塊的創(chuàng)傷很小,與其他技術(shù)相比，其對(duì)血供的破壞最小，但是僅適用于部分簡(jiǎn)單的二部分骨折及兒童骨折，且力學(xué)性能不佳，易導(dǎo)致退釘[5]。髓內(nèi)釘也可用來(lái)治療肱骨近端兩部分骨折和三部分大結(jié)節(jié)骨折，治療三部分骨折時(shí)療效與鎖定鋼板相似，但很難應(yīng)用于四部分骨折，且進(jìn)針時(shí)常需切開(kāi)肩袖，術(shù)后存在肩袖愈合過(guò)程，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能造成一定的影響,手術(shù)適應(yīng)證比較嚴(yán)格[6]。而脆性骨折時(shí)外科頸常粉碎，骨質(zhì)量的降低導(dǎo)致進(jìn)針時(shí)易劈裂。關(guān)于四部分骨折采用一期人工關(guān)節(jié)置換還是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍有爭(zhēng)議,也沒(méi)有充分的臨床證據(jù)表明關(guān)節(jié)置換的效果優(yōu)于鎖定鋼板[7]。董宏然等[8]使用肱骨頭置換治療三部分和四部分肱骨近端骨折，本文中鎖定鋼板治療脆性骨折，獲得了較好的優(yōu)良率。雖然人工肱骨頭置換可以迅速改善疼痛，但在功能方面療效欠佳[9-11]，有研究主張采用骨折型的人工肱骨頭之后治療肱骨近端骨折，但還是存在技術(shù)要求高，假體價(jià)格昂貴，術(shù)中骨水泥反應(yīng)，術(shù)后假體松動(dòng)、磨損、脫位，肩峰撞擊征等問(wèn)題[12]。也有研究稱(chēng)人工肱骨頭置換適用于經(jīng)典四部分骨折、四部分骨折合并肩脫位、肱骨頭劈裂和塌陷大于45%[13]。

3.3 鎖定鋼板治療肱骨近端脆性骨折 肱骨近端鎖定鋼板采用解剖形設(shè)計(jì)，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的干擾，降低肩峰下撞擊的危險(xiǎn)；減少軟組織剝離及鋼板與骨面的壓力，從而減少了對(duì)血供的破壞；鎖定螺釘間相互成角，具有較好的抗拉力，增加了其在骨質(zhì)疏松骨骼中的抓持力，有效防止內(nèi)固定松動(dòng)、拔出，特別適用于近關(guān)節(jié)骨折及骨質(zhì)疏松患者的骨折[14]。其抗壓和抗拉伸的生物力學(xué)性能優(yōu)于其他內(nèi)固定物[15]。Walsh等[16]研究比較鎖定鋼板與傳統(tǒng)非鎖定鋼板的生物力學(xué)，證實(shí)了鎖定鋼板比傳統(tǒng)鋼板有更強(qiáng)的固定能力，鎖定鋼板的抗衰竭強(qiáng)度比傳統(tǒng)鋼板高出23%。鎖定鋼板上的縫合孔可以臨時(shí)固定鋼板，利于縫合可能的肩袖損傷。肱骨近端脆性骨折由于骨質(zhì)疏松，可供復(fù)位的機(jī)會(huì)不多，復(fù)位的關(guān)鍵在于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)糾正短縮后，利用結(jié)節(jié)間溝作為定位標(biāo)記，手法復(fù)位不難，然后可以使用普通螺釘置入鋼板中間的滑動(dòng)孔，利用鋼板的解剖外形進(jìn)一步修正骨折移位，且可以上下微調(diào)。手術(shù)過(guò)程應(yīng)盡量保留骨折塊的血液供應(yīng)，尤其是內(nèi)側(cè)血管束[17]，只要來(lái)自肩關(guān)節(jié)后內(nèi)方關(guān)節(jié)囊的血供得以保留,肱骨頭仍可通過(guò)其豐富的血管吻合獲得足夠的血供[18]，有限切開(kāi)和間接的骨折復(fù)位可有效地保護(hù)肱骨頭骨折塊的血液供應(yīng)[19]。若骨折涉及骨干，鎖定鋼板在作為橋接鋼板使用時(shí)，在骨折區(qū)域至少要有3～4個(gè)孔的空置，以便為間接愈合提供足夠的彈性，也可避免因應(yīng)力集中而出現(xiàn)的鋼板斷裂[20]。

3.4 肱骨近端鎖定鋼板的并發(fā)癥 文獻(xiàn)報(bào)道的鎖定鋼板并發(fā)癥包括肱骨頭缺血壞死、螺釘穿出、鋼板斷裂、術(shù)后感染、肩峰撞擊、骨折延遲愈合及不愈合等[21-22]。本研究32例患者使用肱骨骨近端鎖定鋼板治療優(yōu)良率達(dá)到84.38%，其可能原因：(1)病例選擇合適，對(duì)經(jīng)典四部分骨折，肱骨頭粉碎嚴(yán)重者不再考慮內(nèi)固定；(2)術(shù)中注意微創(chuàng)操作，避免多次復(fù)位引起的骨質(zhì)進(jìn)一步壓縮塌陷，骨缺損嚴(yán)重時(shí)予以植骨；(3)因鋼板固定牢靠，利于術(shù)后早期康復(fù)；(4)注重骨質(zhì)疏松的治療，盡量避免二次骨折。本組有1例螺釘穿出至肱骨頭，待骨折初步愈合后拔除改螺釘，積極功能鍛煉，亦獲得較好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

總之，肱骨近端鎖定鋼板適合于大部分肱骨近端脆性骨折的治療，尤其是三部分及部分四部分骨折，可提供可靠的骨折固定，從而能進(jìn)行早期功能鍛煉，取得優(yōu)良效果。在骨折治療時(shí)，應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松的治療，骨折愈合不是唯一目的，降低病殘率及病死率是首要的目標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.040

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81171730)。 作者簡(jiǎn)介：劉曉峰(1977-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科工作?！?/p>

,E-mail：799025261@qq.com。

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1671-8348(2015)05-0690-03

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2014-10-15)