余伍勇,劉作金

(1.重慶市石柱縣人民醫(yī)院普外科 409100;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

·循證醫(yī)學(xué)·

肝硬化門脈高壓癥行LS和OS術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析

余伍勇1,劉作金2

(1.重慶市石柱縣人民醫(yī)院普外科 409100;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

目的 系統(tǒng)評價肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者行腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)與開腹脾切除術(shù)(OS)術(shù)后并發(fā)癥的比較。方法 檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫、CNKI及CBM數(shù)據(jù)庫，查找 2000～2013 年發(fā)表的關(guān)于肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)患者行LS及OS術(shù)后并發(fā)癥對比的文獻(xiàn)資料，進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果 共納入6 篇文獻(xiàn)，合計456 例患者。Meta分析結(jié)果顯示，LS與OS在術(shù)后出血發(fā)生率(OR=0.52，95%CI0.25～1.06，P=0.07)及術(shù)后胰瘺發(fā)生率(OR=1.09，95%CI0.33～3.60，P=0.89)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LS術(shù)后感染率明顯低于OS(OR=0.17，95%CI0.07～0.38，P<0.01)，LS相較OS更易發(fā)生術(shù)后門脈系統(tǒng)血栓(OR=2.14，95%CI1.23～3.73，P=0.00)。結(jié)論 LS與OS在術(shù)后出血及胰瘺發(fā)生率上相同，但LS術(shù)后感染率低于OS，術(shù)后門脈系統(tǒng)血栓形成風(fēng)險高于OS。

肝硬化；腹腔鏡；脾切除術(shù)；Meta分析；并發(fā)癥

腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)開展至今已有20余年歷史，隨著科學(xué)技術(shù)的日益更新及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的日積月累，LS現(xiàn)已成為除門脈高壓癥等巨脾之外的脾切除術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[1]。相較于傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)(open splenectomy，OS)，LS有諸多優(yōu)點：(1)切口小，切口感染率及切口疝發(fā)生率較低；(2)手術(shù)視野開闊，操作空間大，避免誤傷毗鄰的重要臟器及血管；(3)術(shù)后患者疼痛較輕，胃腸功能恢復(fù)快，腹腔感染、腸粘連及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生概率低；(4)住院時間明顯縮短，而治療費(fèi)用并無明顯增加。同時LS也存在一些局限性：(1)腹腔鏡手術(shù)大多通過器械操作完成，對術(shù)者的操作技術(shù)、臨床經(jīng)驗及心理素質(zhì)要求較高，對手術(shù)設(shè)備及器械依賴性較大，導(dǎo)致很難在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的基層醫(yī)院推廣實行；(2)對于門脈高壓癥或患有血液疾病的患者，術(shù)中大出血的風(fēng)險性較大，且一旦發(fā)生不易及時采取止血搶救措施，增加了手術(shù)的危險性。肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者，由于疾病本身導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張、側(cè)支循環(huán)建立、凝血功能下降，全身營養(yǎng)狀況差等，患者行脾切除術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，常見的有術(shù)后感染、術(shù)后出血、胰瘺、門脈系統(tǒng)血栓形成等，但不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率各不相同，因此本研究收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，對LS與OS術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行Meta分析，為臨床工作提供最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 初檢出相關(guān)文獻(xiàn) 422 篇，閱讀文題和摘要后排除無關(guān)文獻(xiàn)和重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，余下20篇對全文進(jìn)行仔細(xì)閱讀，最終納入6個研究[2-7]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入研究類型 納入文獻(xiàn)的研究類型為臨床對照試驗及隊列研究。納入研究的文獻(xiàn)語種限制為符合納入標(biāo)準(zhǔn)的所有中文及英文文獻(xiàn)。

1.2.2 研究對象 術(shù)前診斷為肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)，無其他系統(tǒng)疾病，無肝脾惡性腫瘤，既往無上腹部手術(shù)史患者。

1.2.3 干預(yù)試措施 肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者行脾切除術(shù)，LS為試驗組，OS為對照組。

表1 納入的文獻(xiàn)

表2 病例對照研究的質(zhì)量評價

1.2.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后感染、術(shù)后出血、胰瘺、門脈系統(tǒng)血栓形成。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察指標(biāo)及干預(yù)措施與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符的研究；(2)研究對象為非肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者；(3)數(shù)據(jù)資料不完整，無法提取有效數(shù)據(jù)的研究；(4)文獻(xiàn)質(zhì)量較差者；(5)重復(fù)發(fā)表的研究。

1.4 檢索策略 檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫、CNKI及CBM數(shù)據(jù)庫，查找 2000～2013 年發(fā)表的關(guān)于肝硬化門脈高壓癥患者行LS及OS術(shù)后并發(fā)癥對比的文獻(xiàn)資料。文獻(xiàn)檢索無語種限制，檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合，英文檢索詞包括：laparoscopic splenectomy、open splenectomy、liver cirrhosis等。中文檢索詞包括：肝硬化、脾功能亢進(jìn)、腹腔鏡脾切除術(shù)、開腹脾切除術(shù)等。為保證文獻(xiàn)查全率，同時查閱已納入的研究所引用的參考文獻(xiàn)，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以納入或排除。

1.5 資料提取 由兩位參評人員依據(jù)共同制作的檢索策略，分別單獨進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價和資料提取，并對所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行相互核對，如有分歧處則通過討論達(dá)成共識或征詢第三方研究者觀點。對納入的文獻(xiàn)質(zhì)量依據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(newcastle-ottawa scale，NOS)進(jìn)行評價，它由3大塊共8個條目組成，評價內(nèi)容包括人群選擇、可比性、暴露、評價或結(jié)局評價。除了可比性為2顆星外，其余項目下的每條標(biāo)準(zhǔn)均為1顆星，滿分為9顆星。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用系統(tǒng)評價專用軟件RevMan5.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。若連續(xù)性變量，則采用加權(quán)均數(shù)差值(weighted mean difference，WMD)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示，計數(shù)資料則采用優(yōu)勢比值(odds ratio,OR)及 95%CI表示。異質(zhì)性檢驗使用I2檢驗，當(dāng)I2≤50%，P≥0.1時，提示納入分析的各研究結(jié)果間無差異性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2>50%，P<0.1時，提示納入分析的各研究結(jié)果間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，必要時進(jìn)行敏感性分析尋找異質(zhì)性。當(dāng)出現(xiàn)異質(zhì)性時，應(yīng)排除低質(zhì)量的文獻(xiàn)，重新進(jìn)行Meta分析，再與排除前的結(jié)果進(jìn)行比較，了解該文獻(xiàn)對合并效應(yīng)的影響程度。若排除前后合并結(jié)果未發(fā)生較大的改變，則提示敏感性低，結(jié)果較穩(wěn)定；反之，說明敏感性較高，該結(jié)果的穩(wěn)定性較低。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn) 422 篇，閱讀文題和摘要后排除無關(guān)文獻(xiàn)和重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，余下20篇對全文進(jìn)行仔細(xì)閱讀，最終納入6個研究[2-7]，最終納入6篇文獻(xiàn)均為回顧性研究，共計456例患者，其中LS組218例，OS組238例。見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 依據(jù)NOS對納入的每篇文獻(xiàn)資料進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示納入研究的得分均在7分以上，質(zhì)量較高，論證度較強(qiáng)，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后感染 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示納入的研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.96，I2=0)，因而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.17，95%CI0.07～0.38，P<0.01)，可認(rèn)為LS組術(shù)后感染小于OS組。見圖1。

圖1 兩種手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率的比較

2.3.2 術(shù)后出血 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示納入的研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.97，I2=0)，因而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.52，95%CI0.25～1.06，P=0.07)，見圖2。

2.3.3 胰瘺 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示納入的研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.87，I2=0)，因而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.09，95%CI0.33～3.60，P=0.89)，見圖3。

2.3.4 門脈系統(tǒng)血栓 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示納入的研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.96，I2=0)，因而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.14，95%CI1.23～3.73，P=0.00)，見圖4。

圖2 兩種手術(shù)術(shù)后出血發(fā)生率的比較

圖3 兩種手術(shù)術(shù)后胰瘺發(fā)生率的比較

圖4 兩種手術(shù)術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)生率的比較

2.4 敏感性分析 將所有結(jié)果采用隨機(jī)效應(yīng)模型再次分析，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果均無差異，本次Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定性較好。

3 討論

由于肝硬化門脈高壓癥的脾臟增大變形，脾周廣泛粘連，脾門與賁門周圍靜脈曲張，血管壓力升高，血管壁脆薄，因此，LS是高風(fēng)險高難度的手術(shù)[8]，肝硬化門靜脈高壓癥一度被認(rèn)為是LS的禁忌證或相對禁忌證[9]。Cobb 等[10]通過對 50 例肝硬化門脈高壓癥患者行腹腔鏡手術(shù)的回顧性分析，認(rèn)為肝硬化并非腹腔鏡外科手術(shù)的絕對禁忌證。隨著臨床醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗積累，以及手術(shù)器械的不斷更新發(fā)展，降低了LS的難度，使復(fù)雜手術(shù)可順利完成，大大提高了手術(shù)安全性，但應(yīng)時刻警惕術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，了解并掌握術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生概率及治療原則，有助于提高手術(shù)質(zhì)量，改善患者術(shù)后恢復(fù)情況。根據(jù)術(shù)后感染分析結(jié)果顯示OS組術(shù)后感染率大于LS組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.17，95%CI0.07～0.38，P<0.01)?？赡苡捎冢?1)OS損傷和暴露的組織范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于LS，增加了患者術(shù)后受感染的概率；(2)LS組患者術(shù)后疼痛較輕，營養(yǎng)狀況良好，機(jī)體免疫力恢復(fù)較快，減少感染風(fēng)險。

LS組術(shù)后出血概率小于OS組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.52，95%CI0.25～1.06，P=0.07)。目前LS常用脾蒂處理方法：(1)內(nèi)鏡切割吻合器(Endo-GIA)離斷[11]；(2)鈦夾鉗閉血管后離斷。這些不同的處理方法隨著醫(yī)療器械的不斷更新，減少了術(shù)中及術(shù)后易出血的問題[12]，其次，LS操作過程中解剖分離組織的范圍、對機(jī)體的損失程度等因素均較OS組小，術(shù)中滲血量故而較少，所以術(shù)后出血風(fēng)險降低。此外，更有研究表明[13]，術(shù)前選擇性脾血管栓塞，有助于減少術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險。

兩組術(shù)式術(shù)后胰瘺分析結(jié)果顯示其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.09，95%CI0.33～3.60，P=0.89)。LS術(shù)中由于腹腔鏡的放大作用，可獲得更好的手術(shù)視野，清晰暴露操作部位及鄰近的組織臟器，對脾蒂進(jìn)行精細(xì)解剖，靠近脾臟仔細(xì)結(jié)扎血管，避免了損傷胰體尾，減少術(shù)后胰瘺及胰腺炎發(fā)生的可能性。然而LS術(shù)中借助器械操作，相較于OS靈活性差，缺乏手感，加之銳性器械對臟器損傷的風(fēng)險較大，因此也增加了LS術(shù)中誤傷胰腺的概率。綜合以上因素故認(rèn)為LS與OS術(shù)后胰瘺風(fēng)險相同。

分析結(jié)果顯示OS術(shù)后門脈血栓形成概率明顯小于LS，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.14，95%CI1.23～3.73，P=0.00)。由于LS術(shù)中氣腹高壓環(huán)境，并且手術(shù)時間較長，阻礙了門脈系統(tǒng)的血流，使得血液淤積，血流滯慢，增加患者術(shù)后血栓形成的危險性[14-15]。腹腔鏡手術(shù)常對脾蒂行閉合器切割，用鈦夾鉗閉血管，對血管內(nèi)膜造成機(jī)械損傷，導(dǎo)致膠原纖維暴露，凝血系統(tǒng)激活，更易促進(jìn)術(shù)后血栓的形成。目前的研究一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)會使人體術(shù)后處于血液高凝狀態(tài)，Vecchio等[16]報道稱腹腔鏡手術(shù)可以誘導(dǎo)凝血活性,血小板活化?；颊咝g(shù)后凝血系統(tǒng)激活，血液處于高凝狀態(tài)，加之脾切除術(shù)后血小板的快速反彈升高，故而易發(fā)生血栓形成。門脈血栓一旦發(fā)現(xiàn)形成，將帶來嚴(yán)重后果，因此臨床上可采用物理方法及藥物治療來預(yù)防血栓形成。囑患者盡早下床活動或在床上翻動，多做深呼吸和咳嗽，每日行肢體氣壓治療，必要時采用低分子肝素、華法林、阿司匹林等藥物防治血栓形成。

綜上所述，本研究比較LS與OS常見并發(fā)癥的發(fā)生概率，兩組在術(shù)后胰瘺危險性上相同，但LS術(shù)后感染率明顯低于OS，LS發(fā)生術(shù)后門脈系統(tǒng)血栓的風(fēng)險性較OS大。術(shù)后出血發(fā)生率方面，有LS低于OS的趨向，但無統(tǒng)計學(xué)意義，有待更深入的研究。然而，本研究同時存在一定的局限性，例如缺乏隨機(jī)對照試驗研究，樣本量偏少，可能存在相關(guān)偏倚。因此，需謹(jǐn)慎采納本分析結(jié)果，在今后有待更深入及高質(zhì)量的研究，為臨床工作提供更確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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Postoperative complications of laparoscopic splenectomy versus open splenectomy for portal hypertension of liver cirrhosis：a Meta analysis

YuWuyong1,LiuZuojin2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,ShizhuPeople′sHospital,Chongqing409100,China;2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To systematically evaluate the comparison of postoperative complications of laparoscopic splenectomy(LS) versus open splenectomy(OS) for hypersplenism secondary to portal hypertension of liver cirrhosis.Methods Clinical trials,which compared the postoperative complications of LS versus OS for portal hypertension of liver cirrhosis from the PubMed,Cochrane Library,EMbase,CNKI and CBM data bases from 2000 to 2013 and the RevMan 5.2 software was used for data analysis.Results six trials with 456 patients were included.Meta-analysis showed that there was no significant difference in incidences of postoperative bleeding(OR=0.52，95%CI0.25-1.06，P=0.07)or pancreatic fistual(OR=1.09，95%CI0.33-3.60，P=0.89) between LS and OS groups.Incidence of postoperative infection was decreased in LS group compared with OS group(OR=0.17，95%CI0.07-0.38，P<0.01).However，the incidence of postoperative portal venous thrombosis was increased in LS group compared with OS group(OR=2.14,95%CI1.23-3.73,P=0.00).Conclusion LS and OS own the same incidence of postoperative bleeding and pancreatic fistual.The incidence of postoperative infection was decreased in LS group compared with OS group，meanwhile，LS group was increased compared with OS group on incidence of postoperative portal venous thrombosis.

liver cirrhosis;laparoscopes;splenectomy;Meta-analysis;complication

余伍勇(1970-),副主任醫(yī)師，本科，主要從事肝膽、胃腸及乳腺外科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.033

R619

A

1671-8348(2015)05-0670-03

2014-09-29

2014-11-27)