周永偉，賀 靜，楊 濤，高志勇，雷 鳴

(三六三醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

論著·臨床研究

曲馬多復(fù)合右美托咪定用于后顱窩手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

周永偉，賀 靜，楊 濤，高志勇，雷 鳴△

(三六三醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

目的 探討后顱窩手術(shù)患者曲馬多復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛減少曲馬多用量的可行性。方法 40例擬行擇期后顱窩手術(shù)的患者分為右美托咪定組(A組)和對照組(B組)。A組患者術(shù)后采用曲馬多復(fù)合右美托咪定靜脈泵入鎮(zhèn)痛，減少曲馬多用量；B組單用曲馬多靜脈泵入鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、6、12、24、48 h VAS評分、Ramsay評分、心率、血壓、呼吸頻率、SpO2等生命體征變化及惡心嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評價(jià)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果。結(jié)果 VAS評分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。Ramsay評分：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，A組均顯著高于B組(P<0．05)；惡心嘔吐、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率，A組明顯低于B組 (P<0．05)。結(jié)論 后顱窩手術(shù)患者采用曲馬多復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少曲馬多的用量，減少惡心嘔吐、躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)鎮(zhèn)痛效果理想，有利于術(shù)后病情的觀察。

右美托咪定；曲馬多；后顱窩；術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后并發(fā)癥

后顱窩占位主要包括腦膜、小腦、腦干、四腦室及后組顱神經(jīng)等病變，該部位臨近生命中樞，與患者的呼吸、心跳緊密相關(guān)。由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，對于后顱窩手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛一直較為謹(jǐn)慎。本研究采用曲馬多復(fù)合右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以期減少鎮(zhèn)痛藥的用量，便于術(shù)后病情的觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院擇期行后顱窩開顱手術(shù)患者40例，年齡21～63歲，術(shù)前神志清楚，呼吸平穩(wěn)，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患，心功能1～2級(jí)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。病變包括小腦半球及小腦蚓部、橋小腦病變，四腦室腫瘤等。術(shù)畢帶管或拔管后意識(shí)未恢復(fù)的患者不納入試驗(yàn)。將患者分為右美托咪定組(A組)和對照組(B組)，每組20例。兩組患者術(shù)前一般情況及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，入手術(shù)室后建立靜脈雙通道，術(shù)中監(jiān)測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、SpO2、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg,苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。術(shù)中瑞芬太尼3～4 μg·kg-1·h-1、丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，間斷吸入七氟醚維持麻醉深度?；颊呗樽砗蠼⒂袆?chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓監(jiān)測，取俯臥位，經(jīng)后路去骨瓣入路手術(shù)?？p合腦膜時(shí)A組右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，10 min內(nèi)泵入。術(shù)畢前15 min兩組患者均靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg。術(shù)后送PACU觀察。意識(shí)清醒，確認(rèn)無呼吸道梗阻，嗆咳反射存在后清理氣道并拔除氣管插管，分別接鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 鎮(zhèn)痛泵配方 A組：將曲馬多按背景量時(shí)0.15 mg·kg-1·h-1，右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1，昂丹司瓊8 mg加入泵內(nèi)配至150 mL。設(shè)定背景劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，負(fù)荷量2 mL，單次自控給藥量1.5 mL。B組：曲馬多按背景量時(shí)0.25 mg·kg-1·h-1,不加入右美托咪定，其他配方與A組相同。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12、24、48 h的HR、SBP、DBP、RR和SpO2。以視覺模擬量表(visual analogue scale．VAS)評分和Ramsay評分評價(jià)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，記錄鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)及惡心嘔吐、躁動(dòng)發(fā)生例數(shù)。

表1 患者一般情況

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS和Ramsay評分比較分)

△：P<0.05，與B組比較。

表3 兩組患者手術(shù)前后HR、SBP、DBP、RR和SpO2比較

△：P<0.05，與B組比較。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)麻醉時(shí)間，術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ramsay評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。RR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后1、6、12、24、48 h時(shí)間點(diǎn)HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1、6、12 h時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。A組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(5.4±1.5)次，B組為(5.9±1.7)次，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組惡心嘔吐發(fā)生3例，B組8例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組寒戰(zhàn)，躁動(dòng)發(fā)生2例，B組6例，以躁動(dòng)為主，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

開顱手術(shù)后，由于鎮(zhèn)痛不充分，可能導(dǎo)致躁動(dòng)、高血壓及惡心、嘔吐等，從而增加顱內(nèi)出血或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。后顱窩手術(shù)因其病灶臨近腦干，手術(shù)時(shí)間冗長，體位要求特殊，以及術(shù)中失血、腦組織牽拉水腫、術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不完善等因素，使術(shù)后48 h成為并發(fā)癥的高發(fā)期。如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高術(shù)后生存質(zhì)量，減少病死率，是手術(shù)麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的問題。術(shù)后適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可能是減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要手段。曲馬多為中樞性非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，其作用范圍廣，對急慢性疼痛均有效，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大，成癮性低[2]。鎮(zhèn)痛劑量曲馬多對呼吸循環(huán)的影響小，并可有效治療寒戰(zhàn)，常用作開顱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。但曲馬多惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高，在臨床使用時(shí)有禁忌[3-4]。神經(jīng)外科術(shù)后用藥應(yīng)盡可能使患者保持清醒，至少應(yīng)呼之睜眼；不宜應(yīng)用可能使顱內(nèi)壓增高的藥物和可引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的藥物，以免影響對病情的觀察[5]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感活性等作用，能有效降低麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，右美托咪定具有神經(jīng)保護(hù)作用，楊坤渹[9]的研究也認(rèn)為，右美托咪定可減輕大腦的缺血性損傷，降低腦代謝，對因手術(shù)引發(fā)的腦損傷有一定的保護(hù)作用。本研究顯示，曲馬多聯(lián)合右美托咪定用于后顱窩手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，顯著減少了曲馬多的用量，而兩者的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，VAS評分及鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)無顯著差異，提示右美托咪定在產(chǎn)生有效鎮(zhèn)靜的同時(shí)，還對曲馬多的鎮(zhèn)痛產(chǎn)生協(xié)同作用。與B組比較，A組病例鎮(zhèn)痛期間心率減慢，血壓偏低，這可能與右美托咪定抑制兒茶酚胺釋放的作用有關(guān)[10]。Cooper等[11]研究證實(shí)：在規(guī)定劑量范圍內(nèi)。右美托咪定所引起的血壓降低和心率減慢均無需干預(yù)，多在可接受范圍，不會(huì)影響安全。本研究中，A組患者的寒戰(zhàn)，躁動(dòng)，惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，這與Cotinez等[12]的研究結(jié)果一致。右美托咪定有輕微的呼吸抑制作用，主要表現(xiàn)在可輕微降低每分靜息通氣量，但其程度較咪達(dá)唑侖弱，其與阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制無協(xié)同作用[13],本研究中，兩組患者在鎮(zhèn)痛期間，RR及SpO2均無明顯差異，說明右美托咪定對于后顱窩術(shù)后患者的呼吸無明顯影響。右美托咪定產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，喚醒刺激一旦撤除，患者又恢復(fù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其不良反應(yīng)發(fā)生率低[14]，不會(huì)對后顱窩術(shù)后患者的病情觀察產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，曲馬多復(fù)合右美托咪定用于后顱窩手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可明顯減少曲馬多的用量，減少惡心、嘔吐、躁動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，維持循環(huán)的穩(wěn)定性，其鎮(zhèn)痛效果確切，同時(shí)更有利于患者術(shù)后病情的觀察。 參考文獻(xiàn):

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Observation of the effect of posterior fossa operation analgesia with tramadol compound dexmedetomidine

ZhouYongwei,HeJing,YangTao,GaoZhiyong,LeiMing△

(DepartmentofAnesthesia,363Hospital,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the effects of posterior fossa operation analgesia with tramadol compound dexmedetomidine,and the feasibility of reducing the dosage of tramadol.Methods Forty cases undergoing posterior fossa operation were randomly divided into dexmedetomidine group (group A) and control group (group B).Patients in group A with tramadol compound dexmedetomidine intravenous infusion analgesia,reducing the dosage of tramadol.Group B with tramadol intravenous infusion analgesia.To observe two groups of patients with preoperative,postoperative 1,6,12,24,48 hVAS score,Ramsay score,heart rate,blood pressure,respiratory rate,SpO2,the postoperative complications such as nausea and vomiting,and carries on statistics analysis,the two groups of patients with postoperative analgesic and sedative effect evaluation.Results VAS score:postoperative at each time point,there was no significant difference between groups (P>0.05).Ramsay score:after operation and postoperative at each time point,the experimental group were significantly higher than those in the control group (P<0.05);the incidence of nausea and vomiting,restlessness complications,the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion Posterior fossa operation patients with tramadol and dexmedetomidine postoperative to analgesia could reduce the dosage of tramadol,reduce nausea and vomiting,restlessness and other complications,and the analgesic effect is ideal.It was favorable to observe the postoperative condition.

dexmedetomidine;tramadol;posterior fossa;postoperative analgesia;postoperative complications

周永偉(1972-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉及高原病人麻醉研究?！?/p>

，E-mail:23175791@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.029

R614

A

1671-8348(2015)05-0660-02

2014-09-22

2014-11-15)