段 波，黃 勝，劉 峰，歐媛媛，羅興進，石 嵐

(重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科 400054)

論著·臨床研究

歐普樂喉罩用于髖關節(jié)置換手術的臨床觀察

段 波，黃 勝，劉 峰，歐媛媛，羅興進，石 嵐

(重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科 400054)

目的 觀察歐普樂喉罩用于髖關節(jié)置換手術患者靜吸復合全身麻醉的人工氣道的有效性、安全性及醫(yī)患接受程度。方法 78例髖關節(jié)置換手術患者，其中42例患者采用歐普樂喉罩靜吸復合全身麻醉(OPLAC組)，36例患者采用健側(cè)臥位下輕比重腰硬聯(lián)合麻醉(CESA組)。監(jiān)測兩組麻醉開始前、麻醉用藥后10、30 min、1 h,以及處理髓腔時呼吸及循環(huán)參數(shù)的變化，觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪患者及手術醫(yī)生對麻醉的滿意度。結果 OPLAC組在麻醉誘導及麻醉維持中呼吸及循環(huán)都相對穩(wěn)定；CESA組在麻醉后出現(xiàn)明顯循環(huán)抑制及呼吸減慢，需要使用阿托品與多巴胺支持的病例明顯多于OPLAC組；在處理髓腔時，OPLAC組循環(huán)及呼吸較平穩(wěn)，而CESA組則有明顯的循環(huán)波動；CESA組的譫妄發(fā)生率明顯高于OPLAC組；OPLAC組的醫(yī)患滿意度明顯優(yōu)于CESA組。結論 歐普樂喉罩用于髖關節(jié)置換術手術患者的靜吸復合全身麻醉人工氣道安全、有效、醫(yī)患滿意度高。

關節(jié)成形術，置換，髖；歐普樂喉罩；靜吸復合全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉

髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷大、出血多，且以高齡患者居多，髖關節(jié)置換術的麻醉選擇與麻醉管理都直接關系到患者的安全。本研究對2011年3月以來的78例髖關節(jié)置換手術患者進行了兩種麻醉方式的觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇選擇78例需行髖關節(jié)置換手術的患者。麻醉前向患方詳細介紹了輕比重腰硬聯(lián)合麻醉與靜吸復合全身麻醉的相關情況，歐普樂喉罩用于聲門上氣道建立的一種新型通氣工具，對于合并多種基礎疾病的高齡患者具有諸多優(yōu)勢。應患方同意對其中40例患者擬采用歐普樂喉罩建立氣道行靜吸復合全身麻醉，另外38例患者采用健側(cè)臥位輕比重腰硬聯(lián)合麻醉，其中2例患者在行椎管內(nèi)穿刺時3次未成功引出腦脊液，遂與家屬溝通后改用歐普樂喉罩建立氣道行靜吸復合全身麻醉。則歐普樂組(OPLAC組)42例，輕比重腰硬聯(lián)合麻醉組(CESA組)36例，見表1。

1.2 方法

1.2.1 OPLAC組 待患者入室后，開放靜脈通路，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測患側(cè)上臂NIBP。以咪達唑侖(0.02～0.05 mg/kg)+舒芬太尼(0.1～0.4 μg/kg)+丙泊酚(0.2～0.8 mg/kg)+羅庫溴銨(0.2～0.4 mg/kg)順次靜脈注射麻醉誘導，在下頜松弛時置入歐普樂喉罩。具體步驟為：(1)往前上推下頜使口張開，如果患者口腔偏小或張口受限，則可將OPLAC捏扁后小心塞入口腔(大約需要張口條件：張口度大于或等于2 cm，口寬度大于或等于3.5 cm)。(2)當OPLAC喉罩罩子整體通過牙關后，可將喉罩往左/右旋轉(zhuǎn)20°左右(以免罩子粘住舌體而影響喉罩推進)，用一持續(xù)壓力將喉罩向咽部推進，當喉罩罩子通過舌根后會有阻力驟降的手感或能看見原本向咽部卷曲的舌體向口腔伸展。此時將喉罩輕輕向外拽，如果出現(xiàn)明顯阻力則表明卡到位，如果能輕松拽出來，則表明帽子后端未脫離舌根，需繼續(xù)往咽部推進至食道上段開口處的后壁，以利于舌根與OPLAC帽子的后端分離，然后再輕輕往外拽，當OPLAC帽子卡到喉頭時可感受到明顯的阻力，表明放置到位。(3)接上螺紋管給以正壓通氣2～3次，感覺漏氣與否，可能會有一定程度漏氣，但通氣兩三次后會出現(xiàn)漏氣好轉(zhuǎn)直至不再漏氣。(4)如果有漏氣，則可擰著OPLAC喉罩的口外管子來回推拽2～3次，然后由罩子自動復原其位置，再接螺紋管通氣觀察；如果漏氣則可將頭稍偏向一側(cè)(不分左右側(cè)，側(cè)偏只為讓OPLAC喉罩罩子與喉頭形成一個剪切力以密合)。通常不需要屈頸或上推舌骨。(5)如果仍有漏氣，則可以采用于頸部一側(cè)施予一適度壓力或輕微改變頭位(屈頸或伸頸)。(6)總而言之，除非喉部解剖結構異常，通常給予短時間調(diào)整(5 min以內(nèi))總能讓OPLAC與喉頭形成良好的密合關系。(7)如果在術中因為外力作用(外力牽拉或患者肌松消退后自主通氣恢復后喉頭移動時螺紋管固定導致一反作用力牽拉OPLAC移位)導致OPLAC罩子與喉頭密合關系改變，則可以重新進行調(diào)整(方法同前，與患者體位無必然聯(lián)系)。采用小劑量丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注，同時吸入低濃度(0.6～0.8 MAC)七氟醚進行麻醉維持。術畢前15 min停止吸入七氟醚，術畢前5 min停止泵注丙泊酚與瑞芬太尼，給予靜脈注射5.0～7.5 μg舒芬太尼。

表1 78例髖關節(jié)置換術患者的一般資料

表2 兩組患者循環(huán)與呼吸監(jiān)測指標比較

1.2.2 CESA組 患者入室后開放靜脈通路，進行心電監(jiān)護，置患者于健側(cè)臥位并固定，消毒鋪巾，于L3～4椎間隙穿刺進針行椎管內(nèi)穿刺，到達硬膜外腔后置入針內(nèi)針筆尖式腰穿針，見腦脊液滴出后給以輕比重局麻液(0.75%鹽酸布比卡因注射液2 mL+滅菌注射用水8 mL)5～7mL,調(diào)節(jié)麻醉平面至患側(cè)T8以下。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組麻醉開始前、麻醉用藥后10、30 min、1 h,擴髓腔時呼吸(RR)及循環(huán)參數(shù)(HR、MAP)的變化，OPLAC組停藥后蘇醒時間，兩組患者譫妄、咽痛、聲嘶、惡心等發(fā)生例數(shù)，并隨訪患者及手術醫(yī)生對麻醉方式的滿意度(滿意度調(diào)查采用0～10分制，0～3分為不滿意，4～6分為可以接受，7～9分為滿意，10分為非常滿意)。

2 結果

2.1 兩組患者循環(huán)與呼吸干擾情況 見表2。

2.2 兩組使用阿托品或(和)多巴胺情況比較 見表3。

表3 兩組使用循環(huán)輔助藥物情況比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 患者及手術醫(yī)生對麻醉的滿意度調(diào)查 見表5。

表5 兩組患者及手術醫(yī)生對麻醉的滿意度調(diào)查情況比較[n(%)]

續(xù)表5兩組患者及手術醫(yī)生對麻醉的滿意度調(diào)查情況比較[n(%)]

3 討論

髖關節(jié)手術多為高齡患者，多合并有其他多種基礎疾病，髖關節(jié)手術過程中通常創(chuàng)傷大、出血較多、髓腔處理時多伴有循環(huán)及呼吸等較大干擾，所以髖關節(jié)手術對麻醉有更高的要求。輕比重CESA用于高齡患者下肢手術是一種安全、有效的麻醉方法[1]。老年人由于脊髓及神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變,神經(jīng)元總數(shù)減少,椎旁間隙變窄及蛛網(wǎng)膜絨毛增大,且腦脊液壓力低,容量減少,局部麻醉藥容易在蛛網(wǎng)膜下腔擴散,故只需少量的局麻藥即可獲得滿意的阻滯效果。老年人對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滯平面廣，麻醉作用時間延長，由于老年患者有心血管疾病潛在可能,故實施時應加強監(jiān)護,密切監(jiān)測血流動力學改變[2]。全身麻醉用于髖關節(jié)手術也是一種安全的麻醉方法[3]。麻醉誘導期及麻醉蘇醒期的相關刺激通常會引起患者循環(huán)的劇烈波動，這種波動對患者的干擾是無益的。喉鏡直視下氣管插管可使血壓和心率升高25%～50%，這種由刺激而引起的心血管應激反應，可能會對伴有心血管疾病的患者造成損害[4]。而放置喉罩不需要借助器械暴露聲門，因此不損傷唇齒，對聲門及聲門下均無刺激，不影響氣管黏膜纖毛運動，能有效地將顆粒和病原體排出體外[5]，喉罩作為聲門上通氣裝置，具有操作簡便、效果確切、患者耐受性良好、能夠明顯降低術后肺部感染的概率等優(yōu)點。與氣管插管相比，喉罩置入和拔出時心血管反應輕[6]。但是，由于普通充氣喉罩(LMA)使用原理是通過充氣填塞咽腔封閉氣道，使氣體只能通過LMA通氣管道進出。LMA存在氣道限壓較低，且易受體位等因素影響導致異位出現(xiàn)漏氣或胃脹氣之虞。OPLAC是根據(jù)東方人短而窄的茶杯狀咽喉結構特點設計的新型不充氣喉罩。罩體直接覆蓋在喉頭處，密閉性好、損傷小，操作方便。鑒于髖關節(jié)手術患者對麻醉的需求，本研究采用OPLAC喉罩作為靜吸復合全身麻醉的人工氣道，與本科以往采用的輕比重腰硬聯(lián)合麻醉相比較，OPLAC靜吸復合全身麻醉組在麻醉誘導、麻醉維持、髓腔處理時呼吸及循環(huán)更穩(wěn)定，對患者的干擾更小。七氟烷對循環(huán)的影響呈劑量依賴性，七氟烷用量小于1 MAC時對心肌收縮力等無明顯影響，可增加有效搏出、降低后負荷、改變組織灌注及氧供[7]。OPLAC組采用靜吸復合全身麻醉，七氟烷用量小，對血流動力學影響輕微。

術后譫妄是老年患者手術后的比較常見也比較嚴重甚至可以致死的并發(fā)癥，術后譫妄會明顯增加褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓等發(fā)生率，甚至可能引發(fā)患者抑郁或自殘，增加患者、醫(yī)院及社會的負擔。周輝等[8]觀察到瑞芬太尼對老年人認知功能影響輕微。本研究觀察到OPLAC靜吸復合全身麻醉組患者術后出現(xiàn)譫妄明顯少于CESA組，估計是與七氟烷-丙泊酚-瑞芬太尼麻醉期間患者循環(huán)干擾小，術中無知曉等因素有關。

一般認為，對腹部及以下手術的患者采用連續(xù)硬膜外麻醉是安全的，并且硬膜外麻醉和腰麻或使深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率分別減低20%和40%[9]。有報道指出人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為45%～84%[10]。本研究觀察到在髖關節(jié)手術后深靜脈血栓形成在腰硬聯(lián)合麻醉與OPLAC靜吸復合全身麻醉沒有差別，估計與OPLAC組術中干擾小及髖關節(jié)術后相關預防DVT措施到位有關。同時，作者也觀察到OPLAC靜吸復合全身麻醉組患者及手術醫(yī)生的滿意度明顯高于腰硬聯(lián)合組。這與術中患者情況平穩(wěn)、為手術創(chuàng)造條件可靠有關，也與術后患者相關并發(fā)癥少有關。

綜上所述，對于髖關節(jié)置換手術患者的麻醉采用靜吸復合全身麻醉的同時用歐普樂喉罩建立人工氣道安全、有效、醫(yī)患滿意度高，值得臨床推廣。

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Clinical application of the OPLAC for hip replacement surgery

DuanBo,HuangSheng,LiuFeng,OuYuanyuan,LuoXingjin,ShiLan

(DepartmentofAnesthesiology,theSeventhPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400054,China)

Objective To observe the efficacy,safety and patient acceptance of the artificial airway with the oro-pharyngo-laryngead airway cap(OPLAC) for hip replacement surgery in patients with intravenous-inhalation combined anesthesia.Methods Seventy eight cases of patients receiving the hip replacement surgery were included,42 patients were to be adopted to establish artificial airway with the OPLAC for intravenous-inhalation combined anesthesia,another 36 patients treated with heath side-lying position hypobaric spinal-epidural anesthesia.There are two groups,the oro-pharyngo-laryngead airway cap group(OPLAC,n=42) and hypobaric combined spinal-epidural anesthesia group (CESA,n=36).Monitor the changes of respiratory and circulatory parameters of the two groups before the start of anesthesia,anesthetic after 10 min,30 min,1 h,and handling marrow,observing occurrence of complications (delirium,sore throat,nausea,vomiting,deep vein thrombosis),following up the degree of satisfaction of patients and surgeons for anesthesia.Results The respiratory and circulatory parameters of the OPLAC group during anesthesia induction and maintenance were relatively stable,on the other hand,significant cyclic inhibition (blood pressure and heart rate decresing) and respiratory rate declining were observed in the CESA group after anesthesia,cases with the use of atropine and dopamine significantly more than OPLAC group.The circulation and breath in the OPLAC group were relatively stable when handling marrow,while circulation fluctuating Significantly in the CESA group (blood pressure decreasing and heart rate increasing).The incidence of delirium in the CESA group was significantly higher than OPLAC group.The patient satisfaction of the OPLAC group was significantly better than the CESA group.Conclusion The artificial airway with OPLAC for hip replacement surgery in patients with intravenous-inhalation combined anesthesia is safe,effective,and satisfactory.

arthroplasty,replacement,hip；oro-pharyngo-laryngead airway cap;intravenous-inhalation combined anesthesia;combined spinal-epidural anesthesia

段波(1973-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉與危重病醫(yī)學研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.026

R614

A

1671-8348(2015)05-0652-03

2014-11-16

2014-12-10)