沈根松，徐麗萍

(浙江省杭州市余杭中醫(yī)院/浙江中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院：1.特檢科；2.放射科 311106)

論著·臨床研究

超聲與CT聯(lián)合診斷腎上腺占位病變的價值探討

沈根松1，徐麗萍2

(浙江省杭州市余杭中醫(yī)院/浙江中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院：1.特檢科；2.放射科 311106)

目的 探討超聲與CT聯(lián)合應(yīng)用診斷腎上腺占位性病變的價值。方法 將病理證實的55例腎上腺腫瘤、2例囊腫及超聲、CT隨訪確診的13例腎上腺血腫，共70例占位性病變的超聲與CT聯(lián)合診斷作回顧性分析，并分別與超聲、CT單項檢查進行比較。結(jié)果 70例腎上腺占位病變(嗜鉻細胞瘤14例，髓樣脂肪瘤13例，皮質(zhì)腺瘤15例，皮質(zhì)腺癌5例，淋巴瘤2例，轉(zhuǎn)移性腫瘤6例，囊腫2例，血腫13例)，超聲與CT聯(lián)合應(yīng)用定性診斷正確率達88.6%，而超聲、CT單項檢查定性診斷正確率分別為62.8%、72.9%，聯(lián)合應(yīng)用與單項檢查比較均有顯著差異，與超聲單項檢查比較(χ2=12.58，P<0.05)，與CT單項檢查比較(χ2=5.55，P<0.05)。結(jié)論 超聲與CT聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高腎上腺占位性病變定性診斷正確率。

超聲檢查；CT；腎上腺；占位性病變

2003～2012年，作者進行了超聲與CT聯(lián)合應(yīng)用診斷腎上腺占位性病變，并對其作出定性診斷，現(xiàn)對資料收集完整的70例病例作回顧性分析，旨在探討超聲與CT檢查聯(lián)合應(yīng)用對腎上腺占位性病變定性診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組70例腎上腺占位性病變中，男41例，女29例；年齡21～75歲，平均42.03歲；有臨床癥狀與體征者49例，其中有高血壓病史41例，頭痛、頭暈、心悸33例，多飲、多尿伴全身乏力9例，腰酸痛15例，腹部觸及包塊3例，有外傷史15例，脾破裂手術(shù)史1例，有惡性腫瘤病史6例。無明顯任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)21例。70例腎上腺占位性病變中，手術(shù)治療54例，CT引導(dǎo)下穿刺活檢3例，病理確診57例，13例血腫行超聲與CT隨訪復(fù)查確診。所有手術(shù)病例術(shù)前均行超聲與CT檢查，決定手術(shù)指征。

1．2 方法 超聲檢查采用HDI-3500、Envisor和Philips Iu22超聲診斷儀，做腹部常規(guī)及雙側(cè)腎上腺區(qū)掃查，腎上腺區(qū)掃查時采用多方位、多角度，以暴露病變最典型、最清晰時凍結(jié)保存，同時對病變區(qū)作彩色多普勒觀察。CT采用Somatom Balabce CT掃描機和GE Lightspeed 16排螺旋CT。先作上腹部常規(guī)掃描，與腎上腺區(qū)薄層掃描，發(fā)現(xiàn)病變后，再行增強掃描，并作三維重建。每例患者均做超聲與CT檢查，超聲首先診斷31例，CT 39例。當(dāng)超聲或者CT發(fā)現(xiàn)有腎上腺占位病變時，再作另外一種影像檢查，使超聲與CT兩種影像檢查資料完整。首先，兩種檢查診斷時互不干涉。然后，當(dāng)兩種檢查方法各自完成后，雙方再進行溝通，并對其影像學(xué)特征進行綜合分析，作出聯(lián)合診斷。最后，將確診的70例腎上腺占位性病變的超聲與CT聯(lián)合診斷結(jié)果進行統(tǒng)計分析，并分別與超聲、CT單項檢查診斷結(jié)果進行比較。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與CT聯(lián)合診斷及各單項檢查首次診斷腎上腺占位性病變總數(shù)與各病變數(shù)、正確率 超聲與CT聯(lián)合診斷與超聲單項檢查比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.58，P<0.05)；超聲與CT聯(lián)合診斷與CT單項檢查比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.55，P<0.05)，見表1。

表1 超聲與CT聯(lián)合診斷、各自單項診斷腎上腺占位性病變正確率

*：隨訪確認，其余為病理確認；-：此項無數(shù)據(jù)。

2.2 腎上腺占位性病變超聲與CT影像學(xué)特征

2.2.1 共性特征 腎上腺良性腫瘤，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，多有完整的包膜，內(nèi)部密度或回聲分布尚均；惡性腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界凹凸不平或呈分葉狀改變，內(nèi)部密度或回聲不均，可及壞死液化，有時可見侵及周圍或轉(zhuǎn)移至其他臟器病灶或可及腹腔淋巴結(jié)增大。

圖1 左腎上腺嗜鉻細胞

圖2 右腎上腺髓樣脂肪瘤

圖3 右腎上腺皮質(zhì)腺瘤

2.2.2 不同疾病占位的特點 (1)超聲表現(xiàn)：嗜鉻細胞瘤中低回聲(圖1)，球形感明顯，且分布相對均勻；髓樣脂肪瘤回聲較高，光點較粗，分布不均(圖2)，且瘤體較軟，可隨呼吸形態(tài)改變；皮質(zhì)腺瘤表現(xiàn)為中等回聲，光點較細(圖3)，囊腫表現(xiàn)邊緣清楚的無回聲暗區(qū)，后方回聲增強，以上良性占位病變彩色多普勒顯示內(nèi)部血流信號不明顯。血腫表現(xiàn)為弧形、條狀或橢圓形低回聲或無回聲，有時見周圍腔隙積液或其他臟器損傷。淋巴瘤表現(xiàn)為低回聲，瘤體很大并可及多處淋巴結(jié)腫大或雙側(cè)發(fā)??；皮質(zhì)腺癌表現(xiàn)內(nèi)部回聲強弱不均；轉(zhuǎn)移性腫瘤，回聲較低，分布不均，以上惡性腫瘤彩色多普勒血流信號明顯或豐富。(2)CT表現(xiàn)：嗜鉻細胞瘤，圓形或卵圓形，密度均勻，略低于肝臟，均勻強化；髓樣脂肪瘤顯示特異性很強的腫瘤內(nèi)脂肪密度，CT值為-80～-120 Hu(圖4)；皮質(zhì)腺瘤為稍低密度，輕至中度強化；囊腫為低密度，無強化；血腫為卵圓或索條狀低密度影，直徑約2～4 cm，CT值為50～75 Hu，可有邊緣強化或環(huán)狀強化環(huán)(圖5)。淋巴瘤多為雙側(cè)，彌漫性巨大軟腫塊，強化明顯；皮質(zhì)腺癌表現(xiàn)密度不均，可及鈣化，環(huán)狀強化；轉(zhuǎn)移癌，多雙側(cè)發(fā)病，非均勻性強化，腫瘤較大時，中央可及不規(guī)則壞死液化區(qū)(圖6)。

圖4 右側(cè)腎上腺髓性脂肪瘤

圖5 右側(cè)腎上腺血腫復(fù)查

圖6 雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌

3 討論

腎上腺位于后腹膜，體積小，過去檢查手段有限，疾病診斷困難。隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是高分辨率超聲與CT的薄層掃描的廣泛應(yīng)用，腎上腺占位性病變的檢出率與定性診斷的正確率均有顯著提高[1-3]。影像學(xué)檢查能夠提供準(zhǔn)確的定位并且顯示局部的解剖關(guān)系，例如，超聲檢查對腎上腺占位病變的檢出率很高，直徑1.0 cm以上的占位性病變檢出率達98%以上[4-6]，而對于直徑小于1.0 cm有時會出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。而CT檢查，可以檢出直徑小于1.0 cm的腎上腺占位病變，并且也能顯示與周圍組織的解剖關(guān)系，尤其是CT薄層掃描的應(yīng)用，再加上薄層掃描與以冠、矢狀位的三維重建，對于較小的腎上腺占位病變的檢出在技術(shù)上提供了可靠的幫助[7-9]。超聲與CT的檢查不僅能顯示占位性病變的大小，還能顯示占位性病變的形態(tài)、生長方式、內(nèi)部回聲與密度及其結(jié)構(gòu)等，特別是超聲彩色多普勒應(yīng)用與CT強化掃描，還能了解其內(nèi)部的供血情況，也能觀察與周圍器官的關(guān)系等，再結(jié)合臨床資料、癥狀與體征及相關(guān)的生化檢查指標(biāo)，從而能找到腎上腺占位病變各病理組織類型的對應(yīng)關(guān)系，并對其作出定性診斷[10-12]。

超聲對液體的敏感性很強，因此對腎上腺血腫與囊腫的診斷上發(fā)揮很重要的作用，它既可以顯示腎上腺的血腫大小、形態(tài)與范圍，又可以觀察腎上腺周圍的腔隙有無積液，還可以判斷積液的程度與觀察周圍臟器有無損傷等情況，對于臨床判斷是否需要急診手術(shù)治療提供很重要的依據(jù)。本組13例腎上腺血腫，超聲與CT單項檢查，其診斷正確者分別是12例與7例，也顯示了超聲對血腫診斷的敏感性與優(yōu)越性。還有一個值得注意的現(xiàn)象，13例腎上腺血腫有12例發(fā)生在右側(cè)，這主要是因為右側(cè)腎上腺靜脈甚短，一般僅為4～5 mm，直接注入下腔靜脈。當(dāng)外傷壓迫下腔靜脈時，產(chǎn)生的壓力波，由右腎上腺靜脈直接傳導(dǎo)至腎上腺而導(dǎo)致其損傷，因此右側(cè)腎腺血腫多見[13-14]。因此，當(dāng)遇到腹部外傷患者，特別是肝、腎、脾、胸腰椎及肋骨損傷的患者，要注意觀察有無腎上腺損傷的存在，尤其是右側(cè)腎上腺。

CT檢查，可以通過CT值的檢測，分析占位病變內(nèi)部組織密度，這對于推測其內(nèi)部的組織成分發(fā)揮了極其重要的作用，為腎上腺占位性病變的定性診斷提供了依據(jù)。如髓樣脂肪瘤，CT表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部非常有特異性的CT值即脂肪組織密度，從而對其作出診斷[15-16]。而超聲在這一方面是比較難實現(xiàn)的，雖然超聲可以通過腫瘤內(nèi)部的回聲強弱進行判斷，但受儀器的靈敏性與操作者的經(jīng)驗的影響比較大，這也會影響其定性診斷。因此，髓樣脂肪瘤，CT定性診斷正確達12例，而超聲僅8例。

超聲檢查非常靈活，又無創(chuàng)傷，因此可以從腹腔掃查至盆腔，可以發(fā)現(xiàn)異位嗜鉻細胞瘤，本組1例異位嗜鉻細胞瘤位于下腹部，超聲提示后，CT再擴大范圍掃查后才發(fā)現(xiàn)。從影像圖像的直觀性來看，CT優(yōu)越于超聲，如：在腎上腺皮質(zhì)腺癌與皮質(zhì)腺瘤的診斷上，CT可以通過強化與三維重建等手段，既能了解腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，又能比較直觀地顯示占位性病變的形態(tài)、大小、生長方式，以及與周圍組織的解剖關(guān)系等，可以作出定性診斷。超聲雖然也能對上述情況進行觀察，并采用彩色多普勒觀察內(nèi)部供血情況，從而來判斷占位性病變的良惡性，但由于超聲切面的不確定性和各個醫(yī)生掃查習(xí)慣及手法的不同，其影像學(xué)圖像的直觀性不如CT。因此，CT更容易被臨床醫(yī)生接受，尤其是目前經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[17]，獲得良好的視野暴露是腎上腺腫瘤切除的關(guān)鍵，所以術(shù)前臨床醫(yī)生必須借助良好的影像學(xué)定位評估，此時通常臨床醫(yī)生更注重研究CT片，這也是CT圖像直觀性優(yōu)于超聲的原因之一。

超聲與CT具有各自的特點，在腎上腺占位性病變的診斷上具有各自優(yōu)勢與不足，但兩者聯(lián)合應(yīng)用，既可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢與特征，又可以彌補雙方各自的不足與缺陷，從而提高腎上腺病變的檢出率與定性診斷的正確率。本組超聲與CT聯(lián)合診斷與超聲比較，χ2=12.58，P<0.05；與CT比較，χ2=5.55，P<0.05。因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用，對于條件相對較差，又沒有MRI的基層醫(yī)院來說顯得更為重要。

綜上所述，超聲與CT聯(lián)合應(yīng)用診斷腎上腺占位性病變的價值肯定，且能顯著提高其定性診斷的正確性。

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Diagnosis value of ultrasound combined with CT in adrenal lesions

ShenGensong1,XuLiping2

(1.DepartmentofSpecialInspection;2.DepartmentofRadiology,HangzhouYuhangHospitalofTraditionalChineseMedicine/theAffiliatedTeachingHospitalofHangzhouTraditionalChineseMedicineUniversity,Hangzhou,Zhejiang311106,China)

Objective To evaluate the value of ultrasound and CT in the diagnosis of adrenal lesions.Methods A total of 70 patients of adrenal lesions were examined by ultrasound combined with CT.Pathologically confirmed 55 cases of adrenal tumors and 2 of cysts,13 of hematoma with follow-up.The results were analyzed and compared with ultrasound or CT individual inspection.Results The diagnosis accuracy of adrenal lesions by ultrasound with CT,only ultrasound and CT,were 88.6%,62.8% and 72.9%,14 pheochromocytoma,13 myelolipoma,including 15 adenoma,5 cortical carcinoma,2 NHL,6 metastalic tumor,2 cysts,13 hematoma.There was a significant difference between two methods (P<0.05).Conclusion The combination of ultrasound and CT could improve accuracy greatly in diagnosis of adrenal lesions.

ultrasonography;CT;adrenal glands;lesions

沈根松(1960-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事腹部與心血管超聲診斷。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.025

R816

A

1671-8348(2015)05-0649-03

2014-10-15

2014-12-15)