吳 濤,沈文擁,劉愛民

(重慶涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科 408000)

論著·臨床研究

鈦夾在橫結(jié)腸息肉EMR術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

吳 濤,沈文擁,劉愛民

(重慶涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科 408000)

目的 探討鈦夾在內(nèi)鏡下治療橫結(jié)腸息肉的臨床療效，并對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行討論。方法 回顧性分析2007年12月至2012年12月，該院消化內(nèi)科收治的直徑在1.0 cm以上橫結(jié)腸良性腫瘤，并符合內(nèi)鏡治療指征47例患者，均采用內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)(EMR)治療。分成EMR術(shù)前在腫瘤周邊1.0 cm內(nèi)、延橫結(jié)腸大血管解剖分布方向上鈦夾(上鈦夾組)21例，EMR術(shù)前未上鈦夾(未上鈦夾組)26例。分析兩組一次性完整切除情況及術(shù)中出血情況及術(shù)后7 d內(nèi)出血情況。結(jié)果 鈦夾組均一次性切除腫瘤，未上鈦夾組由于術(shù)中出血量大視野不清，3例未能一次性完整切除，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血情況鈦夾組平均出血量(20.0±5.6)mL，未上鈦夾組平均為(80.0±8.2)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；鈦夾組術(shù)后7 d內(nèi)未并發(fā)出血，未上鈦夾組術(shù)后7 d內(nèi)出血3例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 EMR治療橫結(jié)腸良性腫瘤，術(shù)前在腫瘤周邊、延血管分布方向上鈦夾能明顯提高EMR術(shù)的臨床療效，并明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血，值得臨床推廣。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；橫結(jié)腸腫瘤；鈦夾

內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是消化道早癌或癌前病變的常用內(nèi)鏡治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效好、安全可靠的特點(diǎn)[1-3]，EMR術(shù)主要的并發(fā)癥是術(shù)中、術(shù)后出血及穿孔[4-5]。但是，術(shù)中、術(shù)后出血及穿孔影響EMR術(shù)治療效果，術(shù)中出血量大視野不清，不能一次性完整切除同樣影響EMR術(shù)治療效果。作者回顧性分析本院收治的直徑在1.0 cm以上橫結(jié)腸良性腫瘤，并符合EMR治療指征47例患者的臨床資料，就鈦夾在預(yù)防、治療EMR術(shù)中、術(shù)后出血作一回顧性的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年12月至2012年12月，本院收治的直徑在1.0 cm以上橫結(jié)腸良性腫瘤，并符合EMR治療指征的患者47例。分為鈦夾組21例，男13例，女8例，年齡35～78歲，平均(54.5±1.5)歲；未上鈦夾組26例，男15例，女11例，年齡37～76歲，平均(52.4±1.8)歲。術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查明確橫結(jié)腸息肉、直徑1.0 cm以上，均符合EMR術(shù)治療，鈦夾組(1.59±0.54)cm，未上鈦夾組(1.52±0.44)cm。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備 (1)腸鏡：PENTX-3880Fi電子腸鏡。(2)活檢鉗、電極板、沖水管、8%去甲腎上腺素溶液 、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、搶救物品及藥品等。(3)注射針、鈦夾(Olympus HX-610-135)圈套器(Alton AF-2417DT)。(4)德國(guó)ERBE公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡專用APC系統(tǒng)，氬氣發(fā)生器為APC300。(5)固定標(biāo)本的泡沫板和大頭針、標(biāo)本瓶。(6)染色劑及黏膜下注射液的準(zhǔn)備：0.5%亞甲藍(lán)、注射用生理鹽水。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 采用復(fù)方聚乙二醇2盒，余同普通電子腸鏡。作好手術(shù)同意書簽字工作。術(shù)前30 min口服二甲硅油祛泡，肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧1 mg或山莨菪堿 10 mg。

1.2.3 手術(shù)方法 所有患者均在腸鏡室完成。在腸鏡下再次確認(rèn)病變部位，充分暴露手術(shù)視野。21例患者在病灶邊緣1.0 cm內(nèi)、延橫結(jié)腸大血管解剖分布方向上鈦夾1～2枚，然后在息肉根部用注射針在黏膜下注入0.5%～1.0%亞甲藍(lán)使病變局部完全抬高隆起，使病變與固有肌層充分分離，再利用圈套器從根部圈套息肉后，收緊圈套器，并向腸腔中央提起，用德國(guó)ERBE氬氣刀高頻電凝電切，如出現(xiàn)滲血，用氬氣刀電凝，術(shù)后用鈦夾封閉創(chuàng)面。取出標(biāo)本后用泡沫板固定，浸泡在甲醛中送檢。術(shù)后24～72 h禁食，術(shù)后應(yīng)用止血，補(bǔ)液，有動(dòng)脈硬化、高血壓者應(yīng)給適當(dāng)?shù)慕祲核?，同時(shí)注意并發(fā)癥的觀察，26例患者除EMR術(shù)息肉切除前未上鈦夾外，均和以上相同。

2 結(jié)果

鈦夾組均一次性切除腫瘤，未上鈦夾組由于術(shù)中出血量大視野不清，3例未能一次性完整切除，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血情況鈦夾組平均出血量(20.0±5.6)mL，未上鈦夾組平均為(80.0±8.2)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；鈦夾組術(shù)后7 d內(nèi)未并發(fā)出血，未上鈦夾組術(shù)后7 d內(nèi)出血3例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有病例術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，復(fù)查腸鏡無病變殘留和復(fù)發(fā)。見圖1～4。

圖1 EMR切除術(shù)前

圖2 EMR術(shù)前鈦夾鉗夾兩側(cè)血管

圖3 黏膜下注射(EMR術(shù)中)

圖4 EMR術(shù)切除息肉后

3 討論

結(jié)腸較大良性腫瘤，往往血供豐富，滋養(yǎng)血管也較粗，提供其腫瘤生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)。在行EMR時(shí)，息肉較大有時(shí)不能有效地顯示整個(gè)息肉，尤其是蒂部的情況，使息肉的摘除過程有一定的盲目性，術(shù)中雖采用電凝止血，但是常有腫瘤切除后，達(dá)不到止血的目的，術(shù)中易出血，且出血較兇險(xiǎn)，或術(shù)后痂殼脫落，導(dǎo)致術(shù)后出血。10多年前，認(rèn)為直徑大于2.0 cm的廣基息肉不宜行內(nèi)鏡下切除，息肉蒂頸較粗者(直徑大于1.0 cm)，電凝電切發(fā)生出血的可能性大[6]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下切除息肉的適應(yīng)證逐漸拓展，直徑大于2.0 cm的廣基息肉也可首選內(nèi)鏡下治療[7],甚至超過4.0 cm的結(jié)腸息肉也可用EMR完整切除[8]，但出血仍是主要并發(fā)癥。有研究顯示，結(jié)腸息肉EMR術(shù)中出血率達(dá)到7.6%[9],對(duì)于創(chuàng)面較大，鈦夾縮小創(chuàng)面也可預(yù)防出血的發(fā)生使得并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[10]。但是，患者術(shù)中出血量大，視野不清晰，上鈦夾止血難達(dá)到理想效果，甚至不能止血。有研究顯示，蒂部直徑0．5～1．0 cm者可用金屬夾阻斷血供，觀察頭部顏色變紫再行圈套摘除，能達(dá)到預(yù)防出血的目的[11]。

對(duì)于橫結(jié)腸巨大息肉的治療，由于橫結(jié)腸血管解剖分布有其特殊性，腸系膜上動(dòng)脈向右發(fā)出的最上一支，自胰頭下緣處發(fā)起后行向前右，多于脊柱右側(cè)進(jìn)入橫結(jié)腸系膜內(nèi)，于近結(jié)腸右曲處分為左、右兩支，并與左、右結(jié)腸動(dòng)脈分支吻合，行成邊緣動(dòng)脈供應(yīng)橫結(jié)腸的血液，邊緣動(dòng)脈血管分支后，再分成兩支形成動(dòng)脈弓供應(yīng)橫結(jié)腸。因此，在橫結(jié)腸息肉行EMR治療時(shí)，可根據(jù)橫結(jié)腸的血管分布特點(diǎn)，在垂直腸腔縱軸方向的腫瘤橫切面兩邊上鈦夾，后行黏膜下注射，術(shù)后并上鈦夾封閉創(chuàng)面，可達(dá)到預(yù)防出血的目的，提高EMR的治療效果。本研究中，上鈦夾組，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后明顯優(yōu)于未上鈦夾組，21例患者息肉均一次性完整切除，術(shù)后無出血穿孔并發(fā)癥。

綜上所述，在EMR治療橫結(jié)腸較大良性腫瘤時(shí)，術(shù)前上鈦夾，視野清晰，操作簡(jiǎn)便易行，在結(jié)腸的橫切面，腫瘤兩邊上鈦夾，不影響后續(xù)操作(如EMR時(shí)的黏膜下注射、息肉高頻電凝電切、氬氣刀處理少量殘余病變或凝血、術(shù)后鈦夾封閉創(chuàng)面等)。并能明顯提高EMR術(shù)的臨床療效，并明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血發(fā)生情況。

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Clinical application of titanium clip in endoscopic mucosal resection

WuTao,ShenWenyong,LiuAimin

(DepartmentofGastroenterology,FulingCentralHospital,Chongqing408000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of the titanium clip in endoscopic treatment of the transverse colon polyps and discuss the incidence of postoperative complications.Methods A retrospective analysis of 47 patients with the diameter of the transverse colon polyps with the diameter of 1.0 cm above for EMR treatment.47 patients divided into titanium clip group (EMR preoperative using the titanium clip in the tumor periphery 1.0 cm extension and vascular anatomy distribution,n=21) and no titanium clip group (EMR preoperative no using the titanium clip,n=26).Analysis one-time complete resection,intraoperative blood loss and the hemorrhage after 7 days of two groups.Results There were one-time removal of the tumor in the titanium clip group,and no one-time removal of the tumor in the no titanium clip group due to the large blood loss with poor visibility,three cases can not be a one-time complete resection,the two groups were significantly different(P<0.05); the average amount of bleeding (20.0±5.6)mL in titanium clip group,that was (80.0±8.2)mL in the on titanium clip group; compared with the two groups,there was statistically significant (P<0.01).There was not complication of hemorrhage after 7 days,but three cases were that in no titanium clip group,the difference was significant (P<0.05).Conclusion EMR preoperative use the titanium clip in the tumor periphery 1.0 cm extension and vascular anatomy distribution in trement of benign tumor of the transverse colon,which can significantly improve the clinical efficacy of EMR technique,and significantly reduced the intraoperative and postoperative bleeding occurrence,thus it's worthy of promotion.

endoscopic mucosal resection;transverse colon cancer;titanium clip

吳濤(1971-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事消化內(nèi)鏡的診治研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.020

R574.6

A

1671-8348(2015)05-0636-02

2014-08-08

2014-10-10)