胡 蘭，卿 松，楊 川，李英存,景春梅

(1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科 402360；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院肝膽外科 400014；3.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院檢驗科 400014)

論著·臨床研究

43例兒童單純性腸梗阻血漿內(nèi)毒素水平研究*

胡 蘭1，卿 松1，楊 川1，李英存2△,景春梅3

(1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科 402360；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院肝膽外科 400014；3.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院檢驗科 400014)

目的 檢測小兒不同程度腸梗阻血漿內(nèi)毒素水平，探討小兒腸梗阻程度與內(nèi)毒素血癥之間關系。方法 以重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院2011年1月至2014年5月收治兒童腸梗阻患兒(43例)及對照組腹股溝疝患兒(25例)作為研究對象，采用鱟試驗檢測方法分別檢測不同時點對照組(n=25)、單純不全性腸梗阻組(n=20)、單純完全性腸梗阻未發(fā)生腸壞死組(n=23)血漿內(nèi)毒素水平。結(jié)果 各組血漿內(nèi)毒素水平分別為：對照組(6.53±14.96)EU/mL，單純不全性腸梗阻組治療前后(4.40±1.15)EU/mL和(4.20±1.20)EU/mL、單純完全性腸梗阻未發(fā)生腸壞死組手術前后(4.09±1.31)EU/mL和(3.70±1.46)EU/mL，經(jīng)檢驗各組間差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 無腹腔感染及腸壞死的腸梗阻患兒無明顯內(nèi)毒素血癥，與梗阻程度無明顯相關性。

兒童；腸梗阻；內(nèi)毒素血癥

細菌內(nèi)毒素(endotoxin,ET)是決定革蘭陰性細菌感染的主要致病因子，正常情況下由革蘭陰性菌釋放于腸腔中,在病理情況下，細菌及ET會發(fā)生移位，進入門靜脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)，產(chǎn)生敗血癥或內(nèi)毒素血癥。目前研究最多、最為明確的ET相關疾病是革蘭陰性膿毒癥或感染性休克。既往研究顯示，成人腸梗阻存在ET移位[1]，但小兒腸梗阻患兒是否存在ET血癥，未見文獻報道。本研究采用鱟試驗方法對小兒不同時段腸梗阻患兒血漿ET進行檢測，明確不同時段、不同程度腸梗阻是否存在ET血癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院2011年1月至2014年5月收治兒童單純性機械性腸梗阻患兒(43例，包括術后粘連、嵌疝、腸套疊患兒)及腹股溝疝患兒(25例)作為研究對象，其中男31例，女37例，年齡5個月至16歲，所有梗阻患兒均經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超腹部平片確診，均未合并腹腔感染，完全性腸梗阻患兒經(jīng)手術確診并證實未發(fā)生腸壞死。其中腹股溝疝25例作為對照組；根據(jù)梗阻程度不同，試驗組分為單純不全性腸梗阻組(n=20)、單純完全性腸梗阻未發(fā)生腸壞死組(n=23)。

1.2 方法

1.2.1 ET鱟試驗檢測步驟 MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)，北京金山川科技發(fā)展有限公司；革蘭陰性菌ET檢測試劑盒(光度法)，北京金山川科技發(fā)展有限公司。血漿制備：用含少許無菌抗凝劑(肝素類)的一次性無菌無熱源真空采血管采取靜脈血4 mL,進行3 000 r/min離心1 min，分離得富血小板血漿，取出后10 min內(nèi)使用完畢，若暫時不用，可將血漿轉(zhuǎn)移至無菌無熱源轉(zhuǎn)移管中，在-80 ℃冰箱中保存1個月。待測樣品制備：取上述富血小板血漿0.1 mL,加入裝有0.9 mL樣品處理液中，混勻70 ℃孵育10 min，取出后立刻放入冷卻槽中冷卻5 min，即為待測血漿樣品。檢測方法：取待測血漿0.2 mL直接加入酶反應主劑中，溶解后使用微量加樣器轉(zhuǎn)移至9×16行反應板，反應結(jié)束后檢測系統(tǒng)自動計算出待檢血漿中ET水平。

表1 各組血漿ET檢測結(jié)果

1.2.2 檢測時段 對照組患兒于入院第1天空腹血行血漿ET檢測；單純不全性腸梗阻組患兒于入院當日、入院第1天空腹行血漿ET檢測；單純完全性腸梗阻未發(fā)生腸壞死組于術前當日及術后第1天空腹行血漿ET檢測。

2 結(jié)果

血漿ET檢測結(jié)果見表1。

3 討論

細菌ET的概念最早于1890年在研究發(fā)熱物質(zhì)的過程中被提出。ET又稱脂多糖，它與蛋白質(zhì)、磷脂等共同構(gòu)成革蘭陰性細菌外膜，它不僅是決定革蘭陰性細菌感染的主要致病因子，而且與人類其他許多疾病密切相關，是一種危及人類健康乃至生命的最為重要的病原菌相關模式分子。正常情況下，腸道中存在數(shù)目龐大、種類繁多的細菌，其中大腸桿菌等革蘭陰性桿菌不斷向腸腔釋放ET，是身體內(nèi)最大的“ET庫”。機體可以通過以下模式防御細菌及ET進入血流及組織中，防止疾病發(fā)生，包括(1)腸黏膜機械屏障；(2)腸黏膜免疫屏障；(3)腸道正常菌群細菌學屏障；(4)肝臟清除作用。

病理情況下，如缺氧及炎癥刺激，胃腸蠕動功能減弱，腸黏膜組織損傷、通透性增加，黏膜屏障功能破壞，腸道細菌及ET可大量穿過腸黏膜上皮，侵襲正常無菌腸外組織和內(nèi)臟器官，如腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾和血流，稱為細菌及ET移位。其中ET移位較細菌移位發(fā)生更早[2-4]。細菌及ET移位主要通過黏附于肝竇的肝庫弗細胞吞飲作用將其清除，如大量細菌及ET入血，導致肝功能損害及肝臟細胞吞噬功能降低，或吸收入門靜脈ET超過了肝臟解毒能力，可引發(fā)腸源性感染或腸源性ET血癥[5]，并觸發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS),導致膿毒癥、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)和多器官功能衰竭(MOF)，甚至死亡[6-9]。因此，了解疾病ET血癥發(fā)生情況，對于疾病治療及預后具有重要臨床意義。

目前研究最多、最為明確的ET相關疾病是革蘭陰性膿毒癥或感染性休克。機械性腸梗阻作為腸道原發(fā)疾病，因存在(1)腸道菌群生態(tài)平衡破壞，細菌過度生長；(2)黏膜屏障破壞，具有細菌及ET移位及ET血癥病理基礎，且患者存在細菌移位已經(jīng)得到廣泛認同，但是否存在ET血癥，因受方法學限制，目前結(jié)論不一。梗阻動物模型行血漿ET檢測顯示在單純性腸梗阻組及絞窄性腸梗阻組均存在ET血癥，ET血癥最早在單純性腸梗阻后6 h即可出現(xiàn)，絞窄性腸梗阻發(fā)生ET血癥僅需30 min[10]，成人機械性梗阻病例血漿ET升高亦見報道[1]，小兒腸套疊患兒血漿ET水平亦見明顯升高[11]。對于小兒機械性梗阻患兒是否存在ET血癥，未見文獻報道。

ET血癥特異性指標為血漿ET定量，鱟試驗作為檢測ET的經(jīng)典方法，現(xiàn)仍有應用。但其對試劑要求精確，檢測方法復雜，程序要求嚴謹，至今尚難在臨床廣泛開展。本研究采用單純性機械性腸梗阻患兒作為研究對象，不同時段進行血漿ET檢測，力求明確在小兒單純性腸梗阻患兒是否存在ET血癥。

研究結(jié)果顯示，不同時段單純性腸梗阻患兒血漿ET水平與對照組患兒無明顯差異，即使有明顯發(fā)熱，白細胞升高，CRP升高等ET血癥臨床表現(xiàn)，亦未檢測出ET血癥?？赡茉蛉缦拢?1)在單純性機械性梗阻患兒，腸黏膜屏障損傷較輕，腸黏膜通透性增加情況不明顯，細菌及ET發(fā)生情況不重，可被肝臟有效清除。(2)ET血癥與肝臟功能密切相關，肝臟既是ET重要清除場所，也是ET血癥中易累及的重要器官，研究顯示，肝功能損害患者ET血癥發(fā)生概率明顯升高[12-17]。小兒單純性機械性腸梗阻患兒存在細菌及ET移位，但因在肝功能正常情況下，小兒肝臟解毒功能及肝庫弗細胞吞噬功能較強大，進入門靜脈的細菌及ET被有效清除，故體循環(huán)未檢測到ET水平升高，實際上，本研究所有腸梗阻患兒均未合并肝功異常，說明細菌及ET移位未明顯損傷患兒肝臟功能。(3)檢測方法原因，既往研究ET血癥檢測多采用基質(zhì)偶氮法，陽性率較高，但檢測步驟繁瑣，本次研究采用光度法，方法存在不同，可能影響檢測結(jié)果。

綜上所述，作者認為在兒童單純性機械性腸梗阻患兒因小兒肝臟代償功能強大等原因，未發(fā)生ET血癥，進一步研究將采用不同試劑對比檢測明確腸梗阻患兒ET血癥情況，ET血癥與腸絞窄、腸壞死關系也是今后將要研究的重點內(nèi)容。

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Research on the pediatric intestinal obstruction and serous endotoxemia in 43 cases*

HuLan1,QingSong1,YangChuan1,LiYingcun2△,JingChunmei3

(DepartmentofGeneralSurgery,DazuPeople′sHospital,Chongqing402360,China;2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China;3.DepartmentofClinicalLaboratory,theAffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective serous endotoxin(ET) were measured to determine the relationship between serous endotoxin and different type of intestinal obstruction in children.Methods 25 inguinal hernia patients and 43 intestinal obstruction patients were classified into control group(n=25),incomplete intestinal obstruction(n=20) and complete intestinal obstruction group without necrosis of intestine (n=23) according to degree of obstruction.Serous endotoxin were measured in different time (the day of admission,one day after admission or,preoperation and one day postoperation),and t test is used to determine the difference between them.Results ET in different group was(6.53±14.96),(4.40±1.15),(4.20±1.20),(4.09±1.31),(3.70±1.46)EU/mL,respectively.There were no difference between each group.Conclusion ET examination suggests there is no difference between different type of intestinal obstruction in children and endotoxemia is not found in intestinal obstruction according to the results.

child;intestinal obstruction;endotoxemia

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.018

重慶市衛(wèi)生局科研課題資助項目(2011-2-462)。 作者簡介：胡蘭(1980-),副主任醫(yī)師,碩士,主要從事普外科工作。△

,E-mail：lyc380@163.com。

R726

A

1671-8348(2015)05-0631-02

2014-11-10

2014-12-25)