劉文揚(yáng)，李 潔，李 兵，胡棟禮△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻喉科 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科 400016)

論著·臨床研究

電刀凝切法在懸雍垂腭咽成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值探討*

劉文揚(yáng)1，李 潔1，李 兵2，胡棟禮1△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻喉科 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科 400016)

目的 探討應(yīng)用電刀凝切法進(jìn)行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)治療阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征(OSAHS)的效果及應(yīng)用價(jià)值。方法 將需行UPPP手術(shù)的28例OSAHS患者分成凝切組(A組)及對照組(B組)各14例，全身麻醉下分別應(yīng)用電刀凝切法和傳統(tǒng)手術(shù)方法行UPPP。對比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面白膜開始脫落時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后療效以及術(shù)后并發(fā)癥的情況。結(jié)果 A組患者術(shù)中出血量明顯少于B組(P<0.05),手術(shù)時(shí)間也較B組縮短(P<0.05),兩組患者術(shù)后傷口疼痛情況、術(shù)后創(chuàng)面白膜開始脫落時(shí)間及手術(shù)療效均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 應(yīng)用電刀凝切法輔助UPPP治療OSAHS患者能明顯減少術(shù)后出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，在臨床治療中值得推廣運(yùn)用。

睡眠呼吸暫停，阻塞性；懸雍垂腭咽成形術(shù)；電刀凝切法；出血量；手術(shù)時(shí)間

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea and hyponea syndrome，OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀[1]，其主要病因?yàn)樯蠚獾浪荨⒆枞?口咽部是最常見的阻塞部位，特別是軟腭后部[2]。懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvalopalatopharyngoplasty，UPPP)是治療OSAHS最常用的術(shù)式，手術(shù)目的在于增加軟腭、扁桃體窩與咽后壁之間的間隙,以利于睡眠期間減少上氣道的阻力。本文選取2012年9月至2014年1月,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻咽喉科14例應(yīng)用電刀凝切法進(jìn)行UPPP手術(shù)患者(A組),與另外的14例應(yīng)用傳統(tǒng)方法行UPPP手術(shù)患者(B組)進(jìn)行比較，兩組均取得了較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)前檢查上氣道阻塞部位不在腭和扁桃體水平、有明顯手術(shù)禁忌證、既往瘢痕體質(zhì)患者均予以排除。受試者均有不同程度的夜間睡眠打鼾、呼吸暫停、張口呼吸,白天困倦嗜睡、思想不集中、記憶力衰弱和工作效率下降等臨床癥狀。所有患者術(shù)前均采用北京百諾代9900型行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查(polysomnogram,PSG),診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2009年指南[1]。呼吸暫停指口鼻氣流停止(較基礎(chǔ)水平降低大于或等于90%)大于10 s;低通氣是指口鼻氣流較基礎(chǔ)水平降低大于或等于30%,并伴有動(dòng)脈氧飽和度下降大于或等于4%或微覺醒，持續(xù)時(shí)間大于或等于10 s。晚間8 h 睡眠中,發(fā)生以阻塞性為主的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)30次以上或每小時(shí)睡眠中發(fā)生AHI超過5次可以診斷為OSAHS。輕度:AHI 5～15次，中度:HAI 16～30次，重度:AHI>30次。記錄AHI、夜間最低血氧飽和度(LSaO2)。受試者中度OSAHS患者9例，重度OSAHS患者19例。A組男11例,女3例,平均年齡(42.8±11.2)歲，平均體質(zhì)量(70.4±7.2)kg，重度OSAHS患者9例；B組男12例,女2例,平均年齡(43.6±6.6)歲，平均體質(zhì)量(72.2±7.5)kg，重度OSAHS患者10例。既往有煙酒等不良嗜好者19例,21例伴高血壓病，3例伴糖尿病，24例伴不同程度血脂異常。入院后對伴高血壓病、糖尿病患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，高血壓病患者血壓控制在130/80 mm Hg左右,糖尿病患者空腹血糖應(yīng)控制在10 mmol/L以下。

1.2 方法 兩組麻醉均采用全身麻醉方式,術(shù)中墊肩呈肩高頭低,使頭部盡量后仰，并向下低垂，置Davis開口器,充分暴露扁桃體區(qū)。A組采用上海滬達(dá)公司生產(chǎn)的GD350-B型高頻電刀，設(shè)置單極電切功率16 W，單極電凝功率 20 W。A組:首先用扁桃體鉗從上極鉗住扁桃體，牽之向中線；以電刀切開自腭舌弓上端沿其游離緣外側(cè)約1 mm處開始，向下到達(dá)腭舌弓最低點(diǎn),順腭咽弓向下凝切黏膜到達(dá)扁桃體下端為止；以電刀適當(dāng)凝切剝離暴露扁桃體上極被膜,沿被膜凝切剝離至扁桃體下極處，并完整切除扁桃體，同法切除對側(cè)扁桃體；以電刀凝切1/2腭舌弓，腭咽弓及軟腭邊緣黏膜，并將懸雍垂切除，切除包括黏膜下腺體、脂肪及結(jié)締組織，盡力不損傷腭咽部肌肉組織，徹底點(diǎn)凝止血后間斷縫合腭咽弓及腭舌弓邊緣，端端對位縫合軟腭及懸雍垂黏膜，盡力不留死腔。B組：按傳統(tǒng)常規(guī)剝切圈套方法切除雙側(cè)扁桃體，適當(dāng)切除腭舌弓、腭咽弓、懸雍垂黏膜下腺體、脂肪及結(jié)締組織，徹底止血后間斷縫合扁桃體窩及軟腭黏膜；所有患者麻醉清醒后離開手術(shù)室。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、出血量,手術(shù)時(shí)間從置入開口器,充分暴露術(shù)區(qū)時(shí)開始,至傷口止血縫合完畢、撤出開口器結(jié)束。出血量計(jì)算方法采用吸引瓶內(nèi)吸引血量及加上標(biāo)準(zhǔn)沾血棉球估算總出血量，棉球完全潤濕不滴血為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)測量標(biāo)準(zhǔn)棉球的吸水量約為1 mL。術(shù)后兩組均行止血、預(yù)防感染等對癥處理。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 連續(xù)觀察術(shù)后創(chuàng)面腫脹愈合及白膜生長、脫落情況，術(shù)后第1、2、3、4天行疼痛評價(jià)，記錄創(chuàng)面疼痛程度；疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定：0分為無疼痛，10分為極度疼痛[3-4]，并由同一醫(yī)師評價(jià)、記錄。術(shù)后隨訪6個(gè)月，消失了解術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后6個(gè)月再次行多導(dǎo)睡眠檢查。依據(jù)2009指南：無效指AHI降低幅度小于50%，臨床癥狀無明顯改善；有效指AHI降低幅度大于或等于50%，癥狀減輕；顯效指AHI小于20次/h，且降低幅度大于或等于50%，癥狀明顯減輕；治愈指呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)<5次/h，癥狀基本。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組間手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較 A、B組手術(shù)時(shí)間分別為(62.57±11.06)min、(79.64±7.58)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.762，P<0.05);A、B組術(shù)中出血量分別為(3.14±1.98)mL、(32.2±9.72)mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.427，P<0.05)。

2.2 A、B兩組間術(shù)后創(chuàng)面白膜開始脫落時(shí)間的比較 A組術(shù)后創(chuàng)面白膜開始脫落時(shí)間為(4.71±0.83)d，B組術(shù)后創(chuàng)面白膜開始脫落時(shí)間為(5.04±0.77)d,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.117，P=0.297)。

2.3 A、B兩組間術(shù)后連續(xù)4 d傷口疼痛情況的比較 兩組患者術(shù)后第1、2、3、4天傷口疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.837,P=0.187)，見表1。

2.4 A、B兩組間術(shù)后并發(fā)癥的比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組均無上氣道梗阻發(fā)生呼吸困難、術(shù)后大出血、鼻咽反流、腭咽粘連、腭咽關(guān)閉不全、吞咽、發(fā)音異常等嚴(yán)重并發(fā)癥；A組亦無高頻電刀灼傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 A、B兩組患者UPPP術(shù)后連續(xù)4 d傷口疼痛評分比較分)

2.5 A、B兩組間術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月AHI及LSaO2情況的比較 兩組OSAHS患者術(shù)后AHI及LSaO2較術(shù)前均有不同程度改善，但兩種手術(shù)方法對OSAHS患者睡眠指標(biāo)改善程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 2。

表2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月A、B兩組患者多導(dǎo)睡眠檢查AHI及LSaO2情況

2.6 A、B兩組療效的比較 A組與B組行UPPP治療OSAHS患者術(shù)后有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.511，P=0.680)。見表3。

表3 A、B兩組術(shù)后 3個(gè)月隨訪有效率情況

3 討論

OSAHS是睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停、通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等，在成年超體質(zhì)量男性發(fā)病率高達(dá)2%～4%，存在潛在猝死危險(xiǎn)[5-6]。OSAHS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響公眾健康，已成為世界醫(yī)學(xué)難題。UPPP是目前國內(nèi)外公認(rèn)治療OSAHS主要外科術(shù)式，長期隨訪有效率40%～60%[7]；特別是阻塞平面在腭、扁桃體水平，UPPP療效顯著。但UPPP可能存在上呼吸道梗阻、大出血、軟腭粘連、軟腭關(guān)閉不全等并發(fā)癥。如何控制出血量、縮短手術(shù)時(shí)間,對減少并發(fā)癥、提高療效有重要影響。

電刀凝切是外科常見技術(shù)，單極電刀凝切輔助UPPP卻罕見報(bào)道。電刀利用高頻電流產(chǎn)生熱電效應(yīng)，達(dá)到組織分離、凝血目的[8]。電刀凝切能及時(shí)對傷口細(xì)小血管電凝止血，減少出血量，使術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間。

電刀凝切法輔助UPPP是安全、有效且簡便的方式，但對減少并發(fā)癥、緩解疼痛、增加手術(shù)療效無明顯幫助。研究中兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，作者認(rèn)為并發(fā)癥可能與術(shù)者責(zé)任心、手術(shù)技巧、解剖層次及患者自身因素有關(guān)，而與具體器械無明顯關(guān)系。兩組術(shù)后傷口疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示電刀凝切法輔助UPPP對緩解疼痛無明顯幫助，與方小云等[9]報(bào)道類似。A組患者療效與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先，中重度OSAHS患者由于病程長、并發(fā)癥多，加之大部分患者扁桃體肥大、舌根肥厚、軟腭松弛、懸雍垂肥大，繼而產(chǎn)生一系列病理生理變化，口咽部肌肉調(diào)節(jié)機(jī)制也隨之紊亂，OSAHS患者嚴(yán)重程度可能隨打鼾振動(dòng)幅度增大而加重，發(fā)生不可逆改變。再者，OSAHS患者阻塞平面大部分位于腭咽及舌根，但患者往往存在包括口咽部在內(nèi)兩個(gè)或兩個(gè)以上阻塞平面，潛在阻塞平面的存在影響手術(shù)療效[10]。最后，鼻阻力非正常增高可能與OSAHS發(fā)病及嚴(yán)重程度存在一定關(guān)系，聯(lián)合應(yīng)用鼻手術(shù)可提高手術(shù)療效[11]。無論手術(shù)還是非手術(shù)治療都不能單獨(dú)提高有效率[12]，應(yīng)提倡對OSAHS采用綜合、個(gè)性化治療。

電刀凝切法輔助UPPP,優(yōu)點(diǎn)可歸納為：(1)少出血甚至不出血、操作方便；(2)對組織損傷少、創(chuàng)面規(guī)則；(3)刀頭銳利,可控性強(qiáng),可精確剝切、電凝,減少潛在出血風(fēng)險(xiǎn)；(4)刀頭可重復(fù)利用，經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)，減少患者負(fù)擔(dān)。但也存在風(fēng)險(xiǎn)：(1)若使用不當(dāng)可能產(chǎn)生煙霧、焦痂，干擾術(shù)野，影響操作，導(dǎo)致意外；(2)若電刀使用功率不當(dāng)，可能使組織變性甚至碳化，導(dǎo)致假膜增厚引起遲發(fā)性出血。劉大波等[13]認(rèn)為，電刀手術(shù)創(chuàng)面形成的假膜較傳統(tǒng)術(shù)式厚，脫落時(shí)間長，創(chuàng)面恢復(fù)慢，可能增加遲發(fā)性出血率。

耳鼻喉科激光、超聲刀及等離子等技術(shù)均有廣泛運(yùn)用[14]，電刀凝切既能切割組織又能電凝止血，出血量及手術(shù)時(shí)間均有所減少，且達(dá)到傳統(tǒng)術(shù)式相同療效[15]。電刀凝切法輔助UPPP安全有效、經(jīng)濟(jì)適用、可操作性強(qiáng)，應(yīng)同超聲刀、等離子等新技術(shù)一樣得到臨床關(guān)注和應(yīng)用。

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Application value of the electrocautery in uvalopalatopharyngoplasty*

LiuWenyang1，LiJie1，LiBing2，HuDongli1△

(1.DepartementofOtolaryngology,theAffiliatedYongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing402160,China；2.DepartementofOtolaryngology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To evaluate the effects of electrocautery assisted uvalopalatopharyngoplasty (UPPP) for obstructive sleep apnea and hyponea syndrome(OSAHS).Methods Patients with OSAHS were randomly divided into two groups,with 14 cases in each group.Group A was operated on with electrocautery,while group B was operated on with the traditional method.The operative blood loss,the operation time,the tunica albuginea off time,post operative pain,surgical outcomes and complications were compared between two groups.Results The operative blood loss and the operation time of group A were much less than in group B (allP<0.05),while no difference in the tunica albuginea off time,post operative pain and surgical outcomes was found (P>0.05).Two groups of patients both had no serious complications.Conclusion The advantages of electrocautery assisted UPPP consists of less operative blood loss and less operation time.It deserves to generalize and apply in the future clinical treatments.

sleep apnea,obstructive;uvalopalatopharyngoplasty；electrocautery；the operative blood loss；the operation time

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.013

重慶市衛(wèi)生局重點(diǎn)科研項(xiàng)目(2012-1-059)。 作者簡介：劉文揚(yáng)(1988-)，住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事耳鼻咽喉科疾病研究。△

,E-mail：307465341@qq.com。

R76

A

1671-8348(2015)05-0616-03

2014-11-10

2014-12-25)