杜自忠，王 晨，張明星，楊 迪，黃 晉，杜軍科，張永萍

1甘肅省中醫(yī)院外周血管病介入科，甘肅 蘭州 730050；2蘭州市第一人民醫(yī)院

介入聯(lián)合血府逐瘀湯治療急性肺動(dòng)脈栓塞30例

杜自忠1，王 晨1，張明星1，楊 迪2，黃 晉1，杜軍科1，張永萍1

1甘肅省中醫(yī)院外周血管病介入科，甘肅 蘭州 730050；2蘭州市第一人民醫(yī)院

目的：觀察介入聯(lián)合血瘀逐瘀湯治療肺動(dòng)脈栓塞(pul m onary em bol i sm，PE)的臨床療效。方法：將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。2組均給予介入及溶栓、抗凝治療，治療組同時(shí)給予血府逐瘀湯治療，1劑/d。2組均以連續(xù)治療7天為1個(gè)療程，治療過程中密切監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(A PTT)。結(jié)果：經(jīng)治療2組胸悶、氣短等臨床癥狀均明顯緩解，各項(xiàng)觀察指標(biāo)較治療前明顯改善，顯效率均達(dá)到100.00%。m PA P、SaO2和PaO2等指標(biāo)2組治療后均明顯改善（P＜0.05），其中SaO2治療后治療組較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）。結(jié)論：介入聯(lián)合血瘀逐瘀湯治療PE臨床療效顯著。

肺動(dòng)脈栓塞；吸栓治療；碎栓治療；溶栓治療；血府逐瘀湯

肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)［1］是由于內(nèi)源性或外源性栓子對(duì)肺動(dòng)脈造成梗塞，從而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。該病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“瘀血”范疇，主要病機(jī)是濕、熱、瘀三者互結(jié)而致氣血瘀滯，脈絡(luò)閉阻［2-3］。該病死亡率高達(dá)20%～30%，僅次于腫瘤和心肌梗死［4］。傳統(tǒng)治療主要采用抗凝、溶栓、外科手術(shù)等，但存在藥物治療效果有限，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多等諸多弊端。近年來，介入治療以微創(chuàng)、可重復(fù)性及出血少、療效好等特點(diǎn)成為臨床治療肺栓塞的重要方法［4］。同時(shí)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血府逐瘀湯加減可祛除胸部瘀血、調(diào)暢氣機(jī)，行氣活血、寬胸止疼，尤其適用于血瘀胸腑型患者。近年來，筆者采用介入聯(lián)合血府逐瘀湯及溶栓抗凝治療30例PE患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月至2014年11月就診60例PE患者隨機(jī)分為2組。治療組30例，其中男17例，女13例；年齡31～75歲，平均(53.0± 10.7)歲；血氧飽和度72%～86%；平均呼吸(33± 7)次／min；平均心率(121±16)次／min，平均動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(83.54±7.94)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。對(duì)照組30例，其中男18例，女12例；年齡28～72歲，平均(52.3±12.1)歲；平均呼吸(31±6)次／min，平均心率(116±13)次／min，PaO2(80.72±9.31)mmHg。2組患者性別、年齡、平均呼吸、平均心率等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)符合知情同意原則。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)合并惡性腫瘤者；2)經(jīng)過相關(guān)治療并可能對(duì)觀測(cè)指標(biāo)有影響者；3)存在可能對(duì)效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)有影響的其他生理或病理狀況者；4)存在影響藥物代謝的嚴(yán)重心、肝、腎損害者；5)孕婦、嬰幼兒、未成年人、高齡、精神病、病情危篤或疾病晚期者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 1)肺動(dòng)脈測(cè)壓、造影：常規(guī)采用Seldinger技術(shù)，選用右側(cè)或左側(cè)股靜脈穿刺入路。置入9F導(dǎo)管鞘。心電監(jiān)護(hù)下，將6F豬尾12側(cè)孔管分別送至主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈，測(cè)壓時(shí)導(dǎo)管頂部靠近肺動(dòng)脈上端，管腔通暢，壓力傳感裝置置于右房水平。測(cè)壓完畢，注入造影劑40 mL，DSA正側(cè)位或斜位采集圖像。明確栓塞的部位、范圍和程度。2)導(dǎo)管吸栓、碎栓及溶栓治療：將豬尾導(dǎo)管置于大塊血栓近端處，適度反復(fù)旋轉(zhuǎn)推拉，碎解及下移肺動(dòng)脈血栓，應(yīng)用7F或8F多功能導(dǎo)管，反復(fù)抽吸血栓。如栓塞發(fā)生在肺葉動(dòng)脈以下，再沿J形導(dǎo)絲換Cobra2導(dǎo)管達(dá)阻塞肺動(dòng)脈，埋入血栓中行溶栓藥物灌注。先行團(tuán)注量灌注，注尿激酶1.67萬U/min，后以25萬U/h連續(xù)灌注，總量50萬～110萬U。每15分鐘手推造影劑觀察血栓變化，如血栓基本溶解，即被阻塞的肺動(dòng)脈管腔＜30%或全部開通，停止注尿激酶。更換導(dǎo)管，再次測(cè)壓、造影，改從周圍以25萬～50萬U用量持續(xù)滴注24～72小時(shí)。3)其他相關(guān)治療：術(shù)中充分肝素化，術(shù)后每日2次注射低分子肝素5 000 U/d，共7～10天。

1.4.2 治療組 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，牛膝10 g，川芎10 g，桔梗10 g，赤芍10 g，枳殼10 g，甘草6 g，柴胡15 g。水煎分服，1劑/d。

2組均以連續(xù)治療7天為1個(gè)療程，治療過程中密切監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

1.5 療效評(píng)價(jià) 顯效：呼吸困難等癥狀消失，mPAP和PaO2完全恢復(fù)正常，肺動(dòng)脈造影顯示阻塞的肺血管完全開通。有效：呼吸困難等癥狀明顯減輕，mPAP和PaO2基本恢復(fù)正常，肺動(dòng)脈造影顯示阻塞的部分肺血管開通。無效：呼吸困難等癥狀無明顯改善，mPAP升高，PaO2降低，肺動(dòng)脈造影顯示阻塞的肺血管未開通。惡化：呼吸困難等癥狀較前加重，mPAP升高，PaO2明顯降低，肺動(dòng)脈造影顯示阻塞的肺血管較前增多。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，2組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 經(jīng)治療2組胸悶、氣短等臨床癥狀均明顯緩解，各項(xiàng)觀察指標(biāo)較治療前明顯改善，顯效率均達(dá)到100.00%。

2.2 m PA P、SaO2和PaO2mPAP、SaO2和PaO2等指標(biāo)2組治療后均明顯改善(P＜0.05)，其中SaO2治療后治療組較對(duì)照組改善更明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后m PA P、SaO2和PaO2比較 m m H g

3 討論

肺栓塞是由于肺動(dòng)脈及其分支被血栓或脂肪等堵塞而引起的臨床病理生理綜合征，是一種常見的、嚴(yán)重威脅患者生命的心肺疾病。栓子來源廣泛，最常見的栓子為來源于下肢和盆腔的深靜脈血栓［4-5］。有文獻(xiàn)報(bào)道，下肢深靜脈血栓脫落引發(fā)的肺栓塞率高達(dá)65%～79%，死亡率高達(dá)20%～30%［6］，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委熆墒共∷缆式档?0%，對(duì)改善預(yù)后、提高存活率具有重大意義。

快速恢復(fù)肺動(dòng)脈血流是肺栓塞的治療要點(diǎn)，可降低肺動(dòng)脈壓，從而預(yù)防右心衰竭，肺栓塞一經(jīng)確診，應(yīng)立即予以溶栓、抗凝治療，但因內(nèi)科治療起效慢、禁忌證多、出血風(fēng)險(xiǎn)大等原因，部分患者往往不能從中受益［7］。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗凝和溶栓治療指南（ACCP9）建議對(duì)于急性肺栓塞合并低血壓狀態(tài)并存在抗凝禁忌證、溶栓失敗，或病情危重的患者，在系統(tǒng)溶栓治療起效前，技術(shù)和條件允許的情況下，做導(dǎo)管血栓清除術(shù)［7］。隨著科技的發(fā)展，介入診療技術(shù)逐漸進(jìn)入人們的視線，同時(shí)證明介入治療肺栓塞有顯著療效［8］。目前經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓、導(dǎo)管器械碎栓和血栓清除術(shù)是介入治療肺動(dòng)脈栓塞主要方法，可聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血栓形成的病機(jī)特點(diǎn)為濕、熱、瘀三者互結(jié)、脈絡(luò)閉阻［9］，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“瘀血”范疇。血府逐瘀湯出自清代著名醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》。方中桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥合而用之，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈，為治胸中血瘀證之良方［10-11］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）：74-81．

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Intervention Jointed with XueFu ZhuYu Tang in Treating 30 Cases of Acute Pulmonary Embolism

DU Zizhong1,WANG Chen1,ZHANG Mingxing1,YANG Di2,HUANG Jin1,DU Junke1,ZHANG Yongping1
1 Intervention Department of Peripheral Vascular Disease of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China;2 The First People′s Hospital of Lanzhou City

Objective:To explore clinical effects of intervention jointed with XueFu ZhuYu Tang in treating pulmonary embolism(PE).Methods:Sixty paients were randomized into two groups,both groups received intervention,thrombolysis and anticoagulant therapy,and the treatment group took XueFu ZhuYu Tang,one dose per day. Seven days were one course of the treatment for both groups,activated partial thromboplastin time (APTT)was closely monitored during therapeutic courses.Results:After treating,clinical symptoms such as choking sensation in chest,panting and others relieved apparently,different observation indexes improved obviously compared with before treating,markedly effective rate reached 100.00%.mPAP,SaO2,PaO2and others improved after treating notably in both groups(P＜0.05),the treatment group was more obvious compared with these of the control group in the improvements of SaO2(P＜0.05).Conclusion:Intervention jointed with XueFu ZhuYu Tang could obtain notable effects in treating PE.

pulmonary embolism;aspiration therapy;thrombectomy;thrombolysis;XueFu ZhuYu Tang

R563.5

B

1004-6852(2015)10-0104-03

2014-09-20

杜自忠(1973—)，男，主治醫(yī)師。研究方向：微創(chuàng)介入。