王美梅 魯占彪

血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液過(guò)濾治療重型肝炎的臨床研究

王美梅 魯占彪

目的觀察血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液過(guò)濾組成人工肝支持治療重型肝炎的臨床效果。方法回顧實(shí)施人工肝支持治療的28例患者, 對(duì)治療前后臨床癥狀、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行比較。結(jié)果28例患者治療過(guò)程中生命體征穩(wěn)定, 臨床癥狀較治療前有不同程度改善。患者治療過(guò)程中, 3例發(fā)生蕁麻癥樣皮疹, 1例發(fā)生低血壓, 治療過(guò)程中無(wú)死亡病例。治療后肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)較治療前明顯改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后患者臨床癥狀改善, 肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)。結(jié)論血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療可有效糾正肝功能, 改善癥狀。

重型肝炎；人工肝；血漿置換：連續(xù)性血液濾過(guò)

重型肝炎(severe hepatitis, SH)是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)的一種嚴(yán)重肝臟疾病, 可引起肝衰竭并危及生命。其病情兇險(xiǎn), 發(fā)展迅速, 治療難度大, 雖經(jīng)內(nèi)科綜合治療病死率仍很高。近年來(lái), 本院采用內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血漿置(plasma exchange, PE)換聯(lián)合連續(xù)性血液過(guò)濾(dontinuous veno-venous hemofiltration, CVVH)組成人工肝系統(tǒng)(artificial liver support system, ALSS)治療重型肝炎, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例, 男20例, 女8例, 年齡23～59歲,平均年齡(35.6±7.5)歲。其中急性重癥肝炎10例, 亞急性重癥肝炎9例, 慢性重癥肝炎9例；病因分類乙型肝炎病毒(HBV)感染19例, 丙型肝炎病毒(HCV)感染3例, HBV合并HCV感染6例；

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2000年病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重活動(dòng)性出血或凝血功能障礙者；②對(duì)血制品或藥品有過(guò)敏史者；③循環(huán)功能衰竭者。

1.4 治療方法 28例患者均采用內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上給予ALSS治療共89次, 平均3.2次/人。經(jīng)頸內(nèi)或股靜脈置建立體外循環(huán), 使用日本旭化成ACH-10床旁血液凈化機(jī), 配套血漿分離器及血液濾過(guò)器, 應(yīng)用低分子肝素抗凝, 設(shè)定血流量120～150 ml/min, 血漿置換速度15～25 ml/min, 治療時(shí)間120～180 min, 血漿置換量2500～3 000 ml, 隨后行CVVH治療,置換液為復(fù)方林格氏液, 依患者的電解質(zhì)、酸堿平衡情況進(jìn)行調(diào)整, 設(shè)定置換速度3.0 L/h, 超濾速度200～300 ml/h, 血流量150～180 ml/min, 持續(xù)時(shí)間8～10 h。

1.5 觀察指標(biāo) 患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況以及并發(fā)癥、病情轉(zhuǎn)歸。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 28例患者治療過(guò)程中生命體征穩(wěn)定, 臨床癥狀較治療前有不同程度改善, 精神好轉(zhuǎn)、意識(shí)轉(zhuǎn)清, 尿量增多、黃疸減輕, 發(fā)熱、乏力、腹脹等癥狀緩解, 食欲改善。患者治療過(guò)程中, 3例發(fā)生蕁麻癥樣皮疹, 1例發(fā)生低血壓, 治療過(guò)程中無(wú)死亡病例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血漿總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血氨(NH3)、凝血酶原時(shí)間(PT), 治療后肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)較治療前明顯改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 28例重型肝炎肝衰竭患者治療前后肝功指標(biāo)變化情況( x-±s)

3 討論

重型肝炎是各種肝炎里比較嚴(yán)重的一種, 臨床分型可分為急性重型肝炎、亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎, 其病理特點(diǎn)為肝細(xì)胞發(fā)生廣泛變性、壞死導(dǎo)致肝功能衰竭, 體內(nèi)代謝產(chǎn)物大量積聚, 嚴(yán)重影響臟器功能, 從而引起一系列并發(fā)癥, 形成惡性循環(huán), 進(jìn)而造成多臟器損害而死亡。其治療原則是挽救和修復(fù)嚴(yán)重?fù)p害的肝細(xì)胞, 使患者的肝細(xì)胞有機(jī)會(huì)“再生”, 從而提高存活率［2］。然而內(nèi)科常規(guī)藥物治療效果不理想。

ALSS是指將血漿置換、血漿吸附、血液灌流、血液濾過(guò)等方法根據(jù)臨床需要選擇單一使用或者組合應(yīng)用, 建立起一套較為完整的人工肝支持系統(tǒng), 從而使溶解在血液中致炎物質(zhì)或毒素被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上, 藉以從血液中清除炎性物質(zhì)及毒物, 并補(bǔ)充內(nèi)環(huán)境所需物質(zhì), 從而維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài), 暫時(shí)替代肝臟的部分功能, 為肝細(xì)胞再生、肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。簡(jiǎn)而言之, ALSS技術(shù)能夠暫時(shí)性地取代受損的肝臟完成部分解毒和部分合成功能, 包括：清除體內(nèi)的黃疸和毒素, 補(bǔ)充需要肝臟合成的凝血因子和蛋白質(zhì)［3］。

PE將患者的血液引出體外, 采用膜式血漿分離法將患者的血漿從全血中分離出來(lái), 并補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白置換液, 由此清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子, 從而達(dá)到治療目的。由于血漿置換法清除了體內(nèi)中、小分子的代謝毒素, 以及蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì),對(duì)有害物質(zhì)的清除率、清除范圍優(yōu)于血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流；同時(shí)血漿置換過(guò)程中補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì), 有利于改善肝臟生存的內(nèi)環(huán)境, 有利于肝臟自身修復(fù)與存活, 并能夠減輕患者的水腫, 改善肝性腦病癥狀［4］。

CVVH是治療重型肝炎的有效手段之一, 因其模擬腎臟緩慢、連續(xù)的清除循環(huán)中代謝毒素, 較符合生理狀態(tài), 可保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境中水、電解質(zhì)、酸堿平衡和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性, 祛除炎性介質(zhì)、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持, 操作簡(jiǎn)便, 便于床邊進(jìn)行。通過(guò)精確控制循環(huán)容量, 維持機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡, 減輕腦水腫, 清除炎性介質(zhì), 改善能量代謝, 從而減輕和改善肝性腦病, 可廣泛應(yīng)用于多臟器衰竭的危重患者［5］。

本研究通過(guò)對(duì)28例重癥肝炎的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床癥狀緩解情況分析, 經(jīng)ALSS治療后患者肝功能指標(biāo)及臨床癥狀均有顯著改善。研究結(jié)果表明ALSS治療重癥肝炎療效確切, 安全可靠。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組 .肝功能衰竭診療指南.中華傳染病雜志, 2006, 24(6):422-425.

［2］ 張瓊, 曾義嵐 , 胡蓉, 等. 人工肝臟支持系統(tǒng)對(duì)妊娠并發(fā)重癥肝炎的臨床療效分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2014, 23(7): 822-824.

［3］ 李蘭娟.人工肝臟.杭州:浙江大學(xué)出版社, 2001:233-237.

［4］ 張澤敏, 黃仕藝, 于蘭芳, 等.人工肝血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附治療對(duì)重癥肝炎患者炎癥因子的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014(8):1830-1831, 1834

［5］ 陳凱紅, 張英, 鄧俊, 等.連續(xù)性血液濾過(guò)在重型乙型肝炎治療中的作用觀察.肝臟, 2009(14):308-340.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.081

2014-12-29］

467000 河南省平頂山市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科