王燕，曹陽

南通市第一人民醫(yī)院 信息中心，江蘇南通 226001

實用性電子醫(yī)囑系統(tǒng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)計與實踐

王燕，曹陽

南通市第一人民醫(yī)院 信息中心，江蘇南通 226001

我院根據(jù)《江蘇省病歷書寫規(guī)范》要求，針對醫(yī)院醫(yī)囑信息化的應(yīng)用現(xiàn)狀和存在的不足，結(jié)合醫(yī)囑的電子化特點，優(yōu)化了電子醫(yī)囑系統(tǒng)操作界面，突出直觀性、簡捷性；對電子醫(yī)囑系統(tǒng)的實時性、規(guī)范性、安全性和實用性等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，使醫(yī)囑管理與信息技術(shù)充分結(jié)合，有效提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

電子醫(yī)囑系統(tǒng)；醫(yī)囑；醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)院管理

醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是護(hù)士對患者實施治療護(hù)理措施的重要依據(jù)，具有法律效應(yīng)。隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)的普遍實施，電子醫(yī)囑代替了傳統(tǒng)的手工書寫醫(yī)囑，也是衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中很多A類要求的基礎(chǔ)。通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)實施，全面規(guī)范醫(yī)生醫(yī)囑書寫，切實提高了醫(yī)療衛(wèi)生工作效率。

1 電子醫(yī)囑的應(yīng)用現(xiàn)狀

我國醫(yī)院信息化建設(shè)經(jīng)歷了20余年，使臨床電子醫(yī)囑從單一收費(fèi)發(fā)展到醫(yī)院信息的全面整合。當(dāng)前，電子醫(yī)囑的應(yīng)用主要存在以下幾方面的問題：醫(yī)生對應(yīng)用電子化醫(yī)囑的思維轉(zhuǎn)變不足，感到電子醫(yī)囑麻煩不方便；電子醫(yī)囑系統(tǒng)操作界面不夠簡潔明了，也容易造成醫(yī)生開立有問題的醫(yī)囑，如對一品多規(guī)格藥品選擇不準(zhǔn)確，或?qū)λ幤返膭┝亢蛦挝徽`選；電子醫(yī)囑格式設(shè)計不合理使醫(yī)囑書寫不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)溝通不及時造成護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有誤等[1-4]。如何使電子醫(yī)囑設(shè)計和應(yīng)用更具實用性，是提高工作效率、保證醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)核定床位數(shù)1225張，護(hù)理單元41個。從2002年開始醫(yī)院信息化建設(shè)，最初醫(yī)囑在護(hù)士工作站由護(hù)士電腦轉(zhuǎn)錄，錄入的醫(yī)囑只單純起到藥品領(lǐng)取和收費(fèi)、打印等護(hù)理單據(jù)的作用。在信息化建設(shè)過程中，通過對系統(tǒng)的不斷更新與完善，于2011年實施了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像傳輸與管理系統(tǒng)、檢驗管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)。我院全面整合了臨床信息系統(tǒng)后，根據(jù)《江蘇省病歷書寫規(guī)范》設(shè)計的電子醫(yī)囑更具實時性、規(guī)范性、安全性和實用性。

2 醫(yī)囑開立界面優(yōu)化設(shè)計

護(hù)士處理執(zhí)行電子醫(yī)囑時，很大程度是由于醫(yī)囑錄入有問題造成護(hù)理風(fēng)險。為此，將醫(yī)囑錄入界面設(shè)計得簡潔明了更具有實用性和安全性。

2.1 直觀性

在醫(yī)囑錄入界面對醫(yī)囑單和新醫(yī)囑錄入單進(jìn)行整合，同時將醫(yī)囑分為成長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和當(dāng)前有效醫(yī)囑（圖1），使醫(yī)生在開立醫(yī)囑時更方便直觀。

2.2 簡便性

醫(yī)生在開立醫(yī)囑時，醫(yī)囑名稱、給藥方式、執(zhí)行頻次全部取自系統(tǒng)的字典，醫(yī)生只要輸入醫(yī)囑名稱、給藥方式、頻次的首拼音碼或五筆碼就可，只有藥品的用量和囑托由醫(yī)生根據(jù)病情錄入。

傳統(tǒng)的手寫醫(yī)囑需要醫(yī)生備注或口頭形式和護(hù)士溝通，容易發(fā)生錯誤。在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中引入“首日次數(shù)”的概念，對新開的長期醫(yī)囑醫(yī)生只需要錄入首日次數(shù)（首日次數(shù)≤執(zhí)行頻次），護(hù)士和電腦系統(tǒng)就能準(zhǔn)確的處理輸液頻次，包括輸液瓶簽、護(hù)理執(zhí)行單、領(lǐng)用藥品信息等。

對需要開立申請單的醫(yī)囑，如檢驗、各種檢查、輸血備血，醫(yī)生開立電子申請單后直接生成相應(yīng)的電子醫(yī)囑，避免了醫(yī)生的重復(fù)錄入，并使醫(yī)囑與申請單關(guān)聯(lián)，從而保證電子醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。

2.3 數(shù)據(jù)合理性檢測

藥品信息與中心藥房系統(tǒng)自動進(jìn)行關(guān)聯(lián)，醫(yī)生開立藥品醫(yī)囑時，藥房有庫存的藥品才顯示，并且顯示庫存數(shù)量；對新醫(yī)囑的藥品單次劑量，藥房系統(tǒng)已設(shè)置了藥品的合理劑量，當(dāng)醫(yī)生誤操作將單次劑量“mL”選成“L”或是“瓶”時，系統(tǒng)將按照預(yù)先設(shè)置的劑量進(jìn)行上限提醒。

2.4 安全性監(jiān)測

2.4.1 過敏藥品醫(yī)囑處理

醫(yī)生開立過敏藥品醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動生成藥品過敏皮試醫(yī)囑，如護(hù)士站對此病人的過敏結(jié)果錄入是陽性，醫(yī)生站顯示病人狀態(tài)時明顯標(biāo)識，若再錄入此類過敏藥將以信息框的方式提醒醫(yī)生。醫(yī)囑系統(tǒng)更好地保障了病人的用藥安全。

2.4.2 藥品知識庫的無縫嵌入

我院將《藥物咨詢及用藥安全檢測系統(tǒng)》這款軟件無縫嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)生開立藥品醫(yī)囑時，可自動咨詢藥物知識。利用此軟件可對病人正在使用的藥物進(jìn)行合理性監(jiān)測，如果沒有發(fā)現(xiàn)不合理用藥，醫(yī)囑順利保存。對不合理用藥用紅、黑色提醒醫(yī)生審核，確定或修改藥品醫(yī)囑。如果對不合理的藥品繼續(xù)使用，本系統(tǒng)將自動反饋于醫(yī)院質(zhì)控系統(tǒng)。

3 電子醫(yī)囑整合醫(yī)護(hù)溝通信息

醫(yī)生在電子醫(yī)囑系統(tǒng)下可以不受時間地點制約下達(dá)醫(yī)囑，而護(hù)士在此情境下缺乏提前識別新開醫(yī)囑的提示，使得新開醫(yī)囑、尤其是新開即刻執(zhí)行的醫(yī)囑易受延遲甚至誤漏。電子醫(yī)囑屬于非同步的即時溝通，所以利用電子醫(yī)囑系統(tǒng)整合醫(yī)護(hù)溝通信息，避免了醫(yī)囑執(zhí)行錯誤[5]。

3.1 醫(yī)囑變動的提醒

當(dāng)醫(yī)生對醫(yī)囑進(jìn)行改動時，對改動的文檔保存后自動在護(hù)士工作站彈出新醫(yī)囑變動的消息框，護(hù)士點擊該消息框，通過身份驗證，以明確護(hù)士已知有醫(yī)囑變動，系統(tǒng)記錄相關(guān)信息，以便以后查對。

3.2 醫(yī)囑變更單查詢與打印

新增、撤消、停止的醫(yī)囑，在查詢、打印時，可設(shè)置1個或幾個病人，也可以分為診療、藥品、檢查、檢驗、長期、臨時等篩選查詢，打印的醫(yī)囑變更單自動生成。

3.3 醫(yī)囑撤消控制

護(hù)士已復(fù)核或執(zhí)行后的醫(yī)囑，醫(yī)生要撤消此條醫(yī)囑，必須在醫(yī)生工作站完成。在醫(yī)生工作站的撤消界面會彈出一個身份驗證框，此框必須由護(hù)士輸入自己的登錄號和密碼來對此醫(yī)囑解鎖，醫(yī)生才能撤消，以防止護(hù)士還在執(zhí)行醫(yī)囑尤其是用藥醫(yī)囑時，醫(yī)生撤消醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)不能及時溝通造成醫(yī)療安全隱患。檢驗和檢查的醫(yī)囑如果要撤消，必須先由相應(yīng)的科室取消登記信息，醫(yī)生才能撤消，從而保持醫(yī)技科室工作有序進(jìn)行[6]。

4 電子醫(yī)囑的流程設(shè)計

醫(yī)囑由醫(yī)生在醫(yī)生工作站開立，保存后傳至護(hù)士站，護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑復(fù)核，只有復(fù)核執(zhí)行后的醫(yī)囑才能生成電子醫(yī)囑執(zhí)行項目；打印醫(yī)囑執(zhí)行單或用移動終端設(shè)備執(zhí)行，電子醫(yī)囑系統(tǒng)自動生成各類治療護(hù)理單、醫(yī)囑單等；檢驗醫(yī)囑生成條碼，傳至相應(yīng)的醫(yī)技科室，醫(yī)技科室進(jìn)行預(yù)約或登記后，護(hù)士站打印出包括具體信息的預(yù)約單再安排病人檢查。電子醫(yī)囑流程設(shè)計，見圖2。

圖2 電子醫(yī)囑流程

5 醫(yī)囑需求的整理與分析

臨床應(yīng)用科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及信息中心應(yīng)定期對電子醫(yī)囑的效果進(jìn)行檢查，對需要修改、完善的電子醫(yī)囑系統(tǒng)制定工作流程，由信息中心負(fù)責(zé)電子醫(yī)囑的人員進(jìn)行集中分析，再區(qū)分是優(yōu)化方面的醫(yī)囑需求還是系統(tǒng)問題的需求，按加急或普通信息提交給軟件開發(fā)人員進(jìn)行修改，并且對修改好的程序進(jìn)行跟蹤檢測，以便不斷完善電子醫(yī)囑系統(tǒng)[7-8]。

6 結(jié)語

在臨床實踐中，電子醫(yī)囑質(zhì)量直接影響到醫(yī)療安全與質(zhì)量。科學(xué)合理的電子醫(yī)囑設(shè)計和應(yīng)用，使臨床醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)囑執(zhí)行工作流程更加合理，提高了醫(yī)生醫(yī)囑開立和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及過程的準(zhǔn)確性和時效性，從而真正體現(xiàn)了醫(yī)院信息化的優(yōu)越性。

[1]姚陸晨,姜勝耀,金蕾,等.電子醫(yī)囑設(shè)計缺陷分析[J].中國醫(yī)院, 2013,17（2）：66-67.

[2]王瑩,沈燕.血液科實施電子醫(yī)囑后護(hù)理風(fēng)險的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,9（28）：16-18.

[3]潘維蘭,陳玉珍,張瑛.護(hù)士在處理電腦醫(yī)囑中遇到的問題及對策[J].全科護(hù)理,2013,11（9）：25,68.

[4]蔡麗月,曾梅玉,林明珠.重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行醫(yī)囑的常見問題及對策[J].實用醫(yī)技雜志,2013,11（20）：1246.

[5]梁麗花.計算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)對醫(yī)護(hù)合作性溝通的影響研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2013,34（6）：39-42.

[6]吳玥,夏開建,蔡建,等.醫(yī)院移動護(hù)理系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2014,29（12）：58-59,63.

[7]劉保延,張紅,倪皖東.試論中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)及其特殊性[J].醫(yī)學(xué)信息,2004,17（1）：9-11.

[8]胡勝利,遲金清.電子病歷和HIS接口方案研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué), 2012,27（4）：117-119.

Design and Practice of Key Links in Practical ElectronicMedical Orders

WANG Yan, CAO Yan
Information Center, Nantong First People’s Hospital, Nantong Jiangsu 226001, China

In line with the requirements of Jiangsu ProvincialMedical Order Writing Standard, Nantong First People’s Hospital optimized the operation interface of the electronic medical order into an intuitive and user-friendly one in combination of the electronic features of medical orders. Additionally, the hospital also improved thekey links of the electronic medical ordersystem from the perspective of realtime responsiveness,standardization,security and practicality in view of the current applicationstatus and advantages of medical order informatization. The practices of the hospital made medical orders and information technology fully combined, which had proven its effectiveness in promoted efficiency and quality of medicalservices.

electronic medical orders；medical orders；hospital informationsystem；hospital management

R197.232.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.029

1674-1633（2015）08-0092-02

2014-12-22

作者郵箱：meikehan@126.com