薛玉仿，郝 麗，王德光，謝勝學，鄭穗生

甲狀旁腺全切并自體前臂移植術對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者骨代謝的影響

薛玉仿1，郝 麗1，王德光1，謝勝學2，鄭穗生3

目的探討甲狀旁腺全切并自體前臂移植術（PTX＋AT）對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）患者骨代謝的影響。方法分析終末期腎病合并SHPT，成功行PTX＋AT并能按照要求定期隨訪6個月的患者30例，收集患者術前和術后1、3及6個月血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）及堿性磷酸酶，測量患者術前和術后6個月頭顱額部興趣區(qū)CT值，統(tǒng)計并分析結(jié)果。結(jié)果①30例患者全部成功手術，術后骨痛、皮膚瘙癢、不寧腿癥狀均緩解，未再出現(xiàn)新發(fā)骨折和異位鈣化；②術后血鈣、磷及iPTH較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），術后半年頭顱興趣區(qū)CT值較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；③術后低鈣血癥發(fā)生率較高，達76.7%（23／30），積極靜脈、口服補鈣后19例糾正；2例發(fā)生一過性聲音嘶啞，隨訪3個月內(nèi)恢復；隨訪半年內(nèi)，無復發(fā)病例。結(jié)論PTX＋AT是治療SHPT的一種安全有效手段，可以糾正鈣磷代謝紊亂，改善患者骨代謝，增加骨量，降低骨折發(fā)生率。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；甲狀旁腺切除術；骨代謝

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟?。V物質(zhì)與骨代謝紊亂（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）引起的多系統(tǒng)病變所致的臨床綜合征，包括礦物質(zhì)代謝紊亂、腎性骨營養(yǎng)不良和血管鈣化［1］，骨骼的嚴重損害可表現(xiàn)為骨痛、纖維性骨炎、病理性骨折，“退縮人”現(xiàn)象等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，導致患者病死率增加。針對SHPT的治療，雖然新型藥物不斷出現(xiàn)，但因價格昂貴及療效有限而未能完全取代外科手術治療。國內(nèi)外大量文獻和CKD-MBD指南［2－3］建議藥物治療無效的SHPT需行甲狀旁腺切除術。該研究對行甲狀旁腺全切并自體前臂移植術（total parathyroidectomy with autotransplantation，PTX＋AT）的30例難治性SHPT患者的臨床資料及骨代謝情況進行分析總結(jié)，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2013年因終末期腎病合并難治性SHPT于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院成功行PTX＋AT治療并完成6個月定期隨訪的30例患者作為研究對象。簽署知情同意書。其中男19例，女11例（均為絕經(jīng)后），血液透析（hematodialysis，HD）患者27例，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者3例；年齡33～54（44±7.5）歲，透析齡59～152 （105.8±46.0）月。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎損害5例，糖尿病腎病2例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例。

1.2 手術指征入選標準［1］：①全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）＞正常范圍上限的9倍（約600 pg／ml），伴高鈣血癥或高磷血癥；②降磷、骨化三醇沖擊等內(nèi)科保守治療失敗和／或加強透析無效；③合并嚴重臨床癥狀，如肌無力、骨關節(jié)痛和皮膚瘙癢等；④頸部彩超顯示至少1個甲狀旁腺增大，?＞1 cm且有豐富血流信號；⑤甲狀旁腺同位素99m锝－甲氧基異丁基異腈雙時相掃描除外胸骨后異位甲狀旁腺；⑥放射學檢查顯示有纖維性骨炎或骨代謝指標提示高運轉(zhuǎn)骨代謝。其中，①、②、③、③是行手術治療的必要指征。排除標準：惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、感染或炎癥狀態(tài)、凝血功能異常者、嚴重心肺疾病不能耐受手術者。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 HD患者常規(guī)行透析治療（3次／周，4 h／次），術前1 d加做1次，PD患者繼續(xù)行持續(xù)不臥床腹膜透析方案。患者均行血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、iPTH、血栓與止血、免疫十項、甲狀腺激素五項、25羥維生素D、心電圖、心臟彩超、甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺MIBI、頭顱CT平掃加三維重建、肺功能等檢查。

1.3.2 手術方法 患者全麻下，于頸部橫切口行PTX＋AT，為了保證手術技術嫻熟和精確，相對固定手術操作者，仔細尋找并取出全部甲狀旁腺腺體，術中所有甲狀旁腺腺體按照部位標示送檢病理組織學證實，取相對較小呈彌漫性增生的腺體，置于4℃林格氏液中切成1～2 mm3的小塊，取10～30小片（約30～60 mg）種植于非動－靜脈內(nèi)瘺的前臂肌肉中。

1.3.3 術后處理 術后觀察患者生命體征，注意有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、口角抽搐、四肢麻木等情況。嚴密監(jiān)測血鈣，術后48～72 h內(nèi)每隔4 ～6 h監(jiān)測血鈣，低血鈣者行常規(guī)靜脈輸注葡萄糖酸鈣或空腹口服碳酸鈣達到元素鈣1～2 g／d，口服骨化三醇0.5 μg／d。必要時以每小時1 g葡萄糖酸鈣微量靜脈注射維持，使用高鈣透析液透析。

1.3.4 觀察指標和療效判定 術后血iPTH＜60 pg／ml定義為手術成功［4］。監(jiān)測術前及術后1、3及6個月血生化指標［鈣、磷、iPTH、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）］，采用西門子SOMATOM DefinifionAS 64排螺旋CT機行頭顱平掃及三維重建，觀察頭顱CT片軸位額竇消失的下一層面，取額部正中表面積約0.5 cm2的松質(zhì)骨作為興趣區(qū)，于術前和術后6個月分別測量興趣區(qū)CT值。隨訪并記錄術后癥狀緩解、術后并發(fā)癥及復發(fā)情況。將手術成功后6個月血iPTH＞600 pg／ml定義為復發(fā)；若檢測雙前臂血iPTH差異＞50%，并有影像學依據(jù)證實移植側(cè)甲狀旁腺組織增生，則考慮移植物增生導致的復發(fā)［5］。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以±s表示。計數(shù)資料應用χ2檢驗，不同治療時間的指標水平比較采用單因素方差分析，治療時間之間的兩兩比較采用SNK檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及改善情況30例手術成功患者均行PTX＋AT，術后骨痛、皮膚瘙癢及不寧腿癥狀均緩解，其中1例患者術前存在明顯骨痛合并骨骼畸形，行走困難，術后骨痛較前顯著好轉(zhuǎn)，隨訪6個月骨痛未完全消失。術前合并骨折、異位鈣化患者隨訪6個月，未再出現(xiàn)新發(fā)骨折及異位鈣化。臨床特征見表1。

2.2 術后血生化指標及頭顱CT值改變情況與術前比較，術后患者血清鈣、磷及iPTH均下降，差異有統(tǒng)計學意義（F＝81.249、128.913、812.901，P ＜0.01）；術后1個月內(nèi)ALP水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，術后3個月開始下降（F＝16.946，P ＜0.05）。與術前比較，患者頭顱興趣區(qū)CT值較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如圖1～3。圖4為一例患者頭顱CT單層平掃結(jié)果，取額部興趣區(qū)面積約0.5 cm2，術前CT平均值為463.7 HU；術后6月CT平均值為657.2 HU。

表1 30例患者的臨床特征［n（%）］

2.3 術后并發(fā)癥及復發(fā)情況術后隨訪6個月內(nèi)無患者復發(fā)，隨訪1年患者5例，亦未見復發(fā)。2例患者因喉返神經(jīng)損傷發(fā)生一過性聲音嘶啞，發(fā)生率為6.7%，在術后3個月內(nèi)均恢復。低鈣血癥發(fā)生率較高，達76.7%（23／30），術后予積極靜脈或口服補鈣，19例（19／23）糾正，術后6個月仍需間斷靜脈補鈣者4例，所有患者未見口角麻木、手足搐搦等并發(fā)癥。

3 討論

CKD-MBD是CKD患者最常見的并發(fā)癥，隨著病情進展，SHPT最為突出，并造成機體的多系統(tǒng)性損害。CKD的治療指南均強調(diào)積極治療SHPT，但由于種種原因藥物治療效果不理想時仍需行甲狀旁腺切除術。

SHPT的術式主要有3種：甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，S-PTX）、PTX＋AT和甲狀旁腺全切（PTX）不伴移植。這3種術式對于SHPT的治療均被證明是安全和有效的，但就其手術方式的選擇、遠期療效尚缺乏大規(guī)模嚴格的臨床對照試驗來證實［6－7］。研究［8］表明PTX＋AT治愈率較PTX高，復發(fā)率較低，且術后患者血清鈣和骨礦物質(zhì)密度增加、瘙癢和肌無力的改善方面均有明顯優(yōu)勢。美國和日本的K／DOQI指南建議行PTX＋AT，主要考慮S-PTX后復發(fā)再手術的難度較大，長期透析的SHPT患者一般狀況都較差，部分患者甚至嚴重骨骼畸形，麻醉風險大，手術風險高，應盡可能減少手術次數(shù)。

本研究采用PTX＋AT，手術成功患者隨訪6個月，顯示術后血清鈣、磷及iPTH較術前下降，術后低鈣血癥發(fā)生率較高，經(jīng)積極靜脈及口服補鈣后，均能有效控制，且隨時間延長，術后血清鈣、磷及iPTH呈緩慢增加趨勢，6個月后均值達指南推薦水平。ALP臨床上常用作腎性骨營養(yǎng)不良的診斷指標，ALP增加提示存在高的骨形成率，Drechaler et al［9］發(fā)現(xiàn)血清ALP與CKD患者高病死率密切相關，且骨特異性ALP與病死率相關性更強。本研究結(jié)果顯示術后3個月開始血ALP較術前下降，提示骨的高轉(zhuǎn)運狀態(tài)逐漸停止，鈣、磷、iPTH及ALP的動態(tài)變化間接反映骨代謝趨于正常，與文獻［10－11］報道一致。因此PTX＋AT能有效改善透析患者的礦物質(zhì)、骨代謝紊亂，有益于患者臨床癥狀及預后的改善。

SHPT患者持續(xù)存在高iPTH，可致骨的高轉(zhuǎn)運狀態(tài)、骨密度（bone mineral density，BMD）減少，從而出現(xiàn)纖維囊性骨炎、骨痛、骨折等并發(fā)癥，有手術指征時需行PTX。大量的文獻證實術后血iPTH明顯下降，但對于術后BMD變化的研究相對較少，國外有少量文獻［12－14］做了相關報道，目前國內(nèi)外大多通過DXA測量BMD，但DXA不能很好的區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，而皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的轉(zhuǎn)換率是不同的，且對治療的反應也不一樣，因此皮質(zhì)骨的存在會降低觀察治療變化的敏感性。由于CT具備掃描速度快、影像分辨率高、無創(chuàng)、時間短等優(yōu)點，可以有選擇地測量，可以排除骨皮質(zhì)及鄰近組織對測量結(jié)果的影響，因而提高了骨密度測量的敏感性和準確性。Pickhardt et al［15］提出CT值與骨密度呈顯著正相關性。本研究通過測量頭顱骨額部興趣區(qū)CT值來反應骨量的變化，比較術前與術后6個月CT值結(jié)果，顯示術后6個月同一部位CT值較術前增加，即術后骨密度較術前增加，與上述文獻報道相符。頭顱CT的測量較DXA、定量CT測量方法簡單，適用于無骨密度儀的地方醫(yī)院對SHPT患者骨量的評估觀察。隨訪半年顯示所有患者骨痛明顯好轉(zhuǎn)，術前合并骨折6例，術后未再出現(xiàn)新發(fā)骨折，最長隨訪1年患者7例，術后未見復發(fā)。

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Effect of total parathyroidectomy with autotransplantation on bone metabolism in patients with severe secondary hyperparathyroidism

Xue Yufang，Hao Li，Wang Deguang，et al
（Dept of Nephrology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo observe the effect of total parathyroidectomy with autotransplantation（PTX＋AT）on bone metabolism in patients with severe secondary hyperparathyroidism（SHPT）.Methods30 patients who underwent PTX＋AT for ESRD and SHPT were followed-up over a 6-month period in this study.Blood parameters consisting of calcium，phosphorus，intact parathyroid hormone（iPTH），alkaline phosphatase（ALP）were collected at different time before and after surgery（1，3，6 months）.Concomitantly，the interest region CT value of cranial frontal was measured before and after surgery（6 months）.All patients signed informed consent.Results①Of all the 30 cases undergone PTX＋AT，bone pain，itching and restless legs symptom were greatly improved in most of the patients.Fractures and ectopic calcification did not happen after the operation.②Postoperative blood biochemistry and frontal CT value：significant reductions in serum calcium（P＜0.01），phosphorus（P＜0.01）and iPTH（P＜0.01）levels occurred after surgery，compared with preoperative values.Six months after surgery frontal CT value increased than those in preoperative period（P＜0.05）.③Postoperative complications and recurrence：postoperative hypocalcemia was frequently seen in 23 cases（76.7%）and it could be effectively controlled by postoperative calcium administration.Temporary injury of recurrent laryngeal nerve was found in 2 patients who recovered 3 months after operation.Follow-up of six months，no patients relapsed after surgery.ConclusionPTX＋AT for SHPT in ESRD patients can ameliorate bone metabolism，and enhance bone mass and reduce the incidence of fractures.In conclusion，PTX＋AT is safe，economical and effective in the treatment for renal refractory secondary hyperthyroidism.

secondary hyperparathyroidism；parathyroidectomy；bone metabolism

R 582.＋1

A

1000－1492（2015）07－1008－04

2015－04－14接收

安徽省高校自然科學基金研究項目（編號：KJ2013Z155）作者單位：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1腎臟內(nèi)科、2綜合外科、3放射科，合肥 230601

薛玉仿，女，碩士研究生；郝 麗，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，責任作者，E-mail：haoliqilin＠163.com