趙創(chuàng)開(kāi)

【關(guān)鍵詞】 農(nóng)藥中毒;防治

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R139+.3 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳，前驅(qū)癥狀不典型，進(jìn)展快，病情重，治療棘手，易猝死。我們總結(jié)我院自2000年-2013年共27例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳病例，總結(jié)如下。

1 ?臨床資料

27例中，男性3例，女性24例，年齡14-61歲，其中15歲以下2例，15-50歲23例，50歲以上2例。從中毒方式看，以口服反跳者多;從農(nóng)藥種類(lèi)看，以樂(lè)果反跳者多。

2 ?討論

2.1 ?反跳原因及機(jī)理 ?（1）有機(jī)磷農(nóng)藥清除不徹底是引起反跳的主要原因?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥量大且時(shí)間長(zhǎng)，一次洗胃，很難將強(qiáng)烈收縮的胃粘膜鄒折中的毒物清除干凈，殘余毒物可繼續(xù)吸收;洗胃液每次入量過(guò)多（大于300ml）或多次入量大于出量，可將含有高濃度農(nóng)藥的洗胃液推入十二指腸及以下，增加洗胃難度，促使毒物吸收時(shí)間延長(zhǎng);含有高濃度有機(jī)磷農(nóng)藥的嘔吐物，污染皮膚、頭發(fā)、內(nèi)衣等，可經(jīng)皮膚持續(xù)吸收數(shù)小時(shí)至數(shù)天。以上原因均可使病情反跳。

（2）搶救越遲，越易反跳。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，其磷?；福ㄖ卸久福?huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸老化。如果病人長(zhǎng)時(shí)間處于膽堿酯酶活性低水平狀態(tài)，在應(yīng)激、感染、殘留毒物的再吸收等使病人體內(nèi)乙酰膽堿分泌增多或膽堿酯酶活性進(jìn)一步下降時(shí)，很容易發(fā)生反跳。本組病例提示：反跳與能否及時(shí)搶救明顯相關(guān)。

（3）急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要原因是膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積過(guò)多所致。故搶救重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人，應(yīng)標(biāo)本兼治，盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶重活化劑（復(fù)能劑）及抗膽堿能藥物。如果抗毒藥物應(yīng)用不當(dāng)，特別是復(fù)能劑的血藥濃度過(guò)低或有效血藥濃度持續(xù)時(shí)間過(guò)短，許多中毒酶不能被及時(shí)重復(fù)活而老化，病人的中毒癥狀不得不長(zhǎng)時(shí)間大劑量依賴(lài)阿托品等抗膽堿能藥物來(lái)控制。這樣即使病程延長(zhǎng)，又容易發(fā)生反跳。

（4）反跳與有機(jī)磷農(nóng)藥種類(lèi)有關(guān)。不同有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，中毒酶半老化期不同。大多數(shù)中毒酶較長(zhǎng)時(shí)間處于既無(wú)水解乙酰膽堿功能，有未老化狀態(tài)，但樂(lè)果、巴拉硫磷中毒，中毒酶半老化期較短，中毒時(shí)間稍長(zhǎng)，大部分中毒酶會(huì)很快老化。目前應(yīng)用的碘解磷定、氯解磷定等肟類(lèi)復(fù)能劑對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、丙氟磷中毒療效較好，對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒療效較差，對(duì)樂(lè)果、巴拉硫磷二嗪中毒療效差。樂(lè)果、巴拉硫磷、敵百蟲(chóng)中毒時(shí)間較久，病情重或毒物清除不徹底，很容易反跳。

（5）有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，經(jīng)氧化、還原、水解、脫氨基、脫烷基及側(cè)支變化等反應(yīng)，在體內(nèi)形成各種代謝產(chǎn)物。有的毒性降低，有的毒性增高。其中敵百蟲(chóng)側(cè)支脫去氯化氫轉(zhuǎn)變成敵敵畏;內(nèi)吸磷氧化成砜或亞砜衍生物;對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷;樂(lè)果氧化成氧化樂(lè)果等都使毒性增強(qiáng)。這些經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化后隨膽汁排出并儲(chǔ)存于膽囊中的劇毒物質(zhì)可經(jīng)十二指腸再吸收。如果病人的膽堿酯酶活性處于低水平狀態(tài)，可引起反跳。本組一例樂(lè)果中毒病人，經(jīng)24小時(shí)搶救后，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，連續(xù)三次檢測(cè)血膽堿酯酶活性均為30%，其M樣中毒癥狀，用小劑量阿托品即可控制。次日晚進(jìn)食后，病人迅速出現(xiàn)全身大汗、煩躁、意識(shí)障礙及呼吸困難，急查血膽堿酯酶活性為0，雖經(jīng)積極搶救，仍因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

（6）有機(jī)磷農(nóng)藥在血中的半衰期通常比抗毒藥物要長(zhǎng)，并且其吸收持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。如果抗毒藥物停用過(guò)早或減量過(guò)快，病人的膽堿酯酶活性將再次下降而發(fā)生反跳。

總之，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳，其根本原因是由于膽堿酯酶活性被突然抑制，乙酰膽堿在體內(nèi)突然蓄積過(guò)多所致，并且反跳往往是在病人膽堿酯酶活性處于低水平狀態(tài)下發(fā)生的，故病情更加兇險(xiǎn)，應(yīng)積極防治。

2.2 ?反跳的防治 ?急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳，在臨床上常見(jiàn)早期和晚期兩個(gè)高峰。早期反跳與毒物清除不及時(shí)或毒物在體內(nèi)代謝后毒性增加有關(guān);晚期反跳與毒物清除不徹底及體內(nèi)膽堿酯酶活性長(zhǎng)時(shí)間處于低水平狀態(tài)直接相關(guān)。為此，我們認(rèn)為：

（1）徹底清除毒物來(lái)源，防止繼續(xù)吸收，促使毒物排泄，是防止反跳的關(guān)鍵[1]。臨床上大部分反跳病人均由于毒物清除不及時(shí)、不徹底或清除方法不當(dāng)所致，中毒病人必須立即脫離中毒環(huán)境，口服者應(yīng)迅速催吐，徹底洗胃，服藥超過(guò)24小時(shí)者仍應(yīng)洗胃。洗胃時(shí)應(yīng)反復(fù)變換體位，洗至吸出液清亮無(wú)色、無(wú)味為止。洗胃后給予吸附劑、解磷定及導(dǎo)瀉劑，直接中和、吸附胃內(nèi)毒物后排出。毒物污染的衣物要更換，污染的頭發(fā)、皮膚要反復(fù)清洗。

（2）急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病勢(shì)兇險(xiǎn)，發(fā)展快，同時(shí)中毒酶開(kāi)始老化過(guò)程。故盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗毒藥物，既是治療原則，又是防治反跳的重點(diǎn)。一般認(rèn)為在中毒后4小時(shí)內(nèi)及時(shí)使用中毒酶復(fù)能者，極少發(fā)生反跳;超過(guò)12小時(shí)才使用復(fù)能劑者，病情容易反跳。

（3）重癥中毒病人，特別是復(fù)能劑療效差或體內(nèi)代謝使毒性增高的重癥中毒病人，應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反跳的先兆如胸悶、煩躁、多汗（尤見(jiàn)前額、鼻尖等處）、肺部啰音等，以便及時(shí)處理，防止病情進(jìn)一步加重。

（4）停用抗毒藥物，應(yīng)以血膽堿酯酶活性為依據(jù)。血膽堿酯酶活性正常且穩(wěn)定48小時(shí)不變，才可考慮停用復(fù)能劑。樂(lè)果、馬拉硫磷、對(duì)硫磷等農(nóng)藥中毒者，應(yīng)在首次進(jìn)食后，病情穩(wěn)定無(wú)變化，血膽堿酯酶活性不降低，才能停用復(fù)能劑。抗膽堿藥物須待血膽堿酯酶活性正常且穩(wěn)定，病人無(wú)中毒癥狀時(shí)才能停用。

（5）對(duì)中毒時(shí)間過(guò)久，老化酶過(guò)多的病人，目前尚無(wú)特殊療法，只能用抗膽堿能藥物對(duì)癥治療，直到細(xì)胞內(nèi)新生的膽堿酯酶轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外表面，可以發(fā)揮正常的水解乙酰膽堿功能，各種中毒癥狀消失為止。多次輸新鮮血，透析，應(yīng)用維生素、能量合劑等，對(duì)促進(jìn)膽堿酯酶的生成，有一定幫助。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃躍清，馮寶華，葉少波.反復(fù)洗胃在搶救重度急性有機(jī)磷中毒36例的救治體會(huì)[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，04（4）.