付正豐 楊德全

【摘 ? 要】 闡述導師楊德全教授對慢性乙型病毒性肝炎病因病機、辨證施治等方面的認識，總結(jié)導師辨治慢性乙型病毒性肝炎的經(jīng)驗，將導師的臨床經(jīng)驗上升為科學性的理論，從而為中醫(yī)藥治療該病提供思路和依據(jù)。

【關鍵詞】 中醫(yī)師承;楊德全;慢性乙型病毒性肝炎;經(jīng)驗

【中圖分類號】 R512.6 ? ?【文獻標識碼】 B

導師楊德全教授是重慶知名中醫(yī)內(nèi)科專家，從事中醫(yī)臨床診療工作30余載。2012年9月至今我有幸作為重慶市第二批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人跟隨老師在中醫(yī)門診學習，對老師治療慢性乙型病毒性肝炎療效獨特印象深刻，現(xiàn)將老師的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 ?對本病病因病機的認識

1.1 ?“疫”是乙肝的重要病因 ?1995年1月在北京召開的《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱標準化方案》工作會議上提出將病毒性肝炎的中醫(yī)病名定為“肝瘟”[2]。認為“肝瘟”是指濕熱疫毒侵襲肝臟所致的一種傳染性疾病。老師認為，“疫”是導致乙肝的重要原因?！墩f文解字》：“疫，民皆疾也?！盵1]慢性乙肝屬病毒傳播性疾病，其染易與傳統(tǒng)描述的“疫”的傳播相似。

1.2 ?“濕”亦為本病的重要因素 ?慢性乙肝病因符合《瘟疫論》中“雜氣”致病的范疇。就乙肝的疾病演變規(guī)律與臨床特點而言，其“雜氣”的性質(zhì)屬于濕毒，病位在肝、脾，其總體病機為：素體脾虛，“雜氣”入侵，濕毒為患，肝脾同病。濕毒之邪久居體內(nèi)難去，病變初為脾失運化，肝失疏泄，久為脾虛濕盛，肝郁血瘀[3]。老師認為，慢性乙肝患者病程遷延，“濕”邪停聚為主要原因。濕性重濁粘滯，影響肝之疏泄、脾之運化，肝脾失調(diào)，氣血失運，濕為陰邪，久則傷陽，虛實夾雜，病情纏綿。

1.3 ?發(fā)病與轉(zhuǎn)歸與正氣密切相關 ?《內(nèi)經(jīng)》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。感染乙肝病毒，有的無明顯癥狀，肝功檢測正常，表現(xiàn)為“病毒攜帶者”，有的轉(zhuǎn)氨酶嚴重升高，臨床癥狀嚴重，病毒復制活躍，表現(xiàn)為“大三陽”、“小三陽”，與患者本身的免疫功能不無關系。老師認為，雖然邪氣的盛衰在發(fā)病中也是重要因素，但人體感染病毒是否發(fā)病與病后轉(zhuǎn)歸，關鍵取決于人體“正氣”的強弱。在慢性乙肝病程中，由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜是本病發(fā)展的常態(tài)，肝之疏泄失常，脾之運化受阻，氣血化生不足，脾腎陽氣逐漸消耗，脾腎陽虛逐漸成為疾病發(fā)展過程中的常見病理因素。

2 ?治療經(jīng)驗

2.1 ?本病的治療目標在于阻止肝纖維化 ?肝纖維化是貫穿慢性肝病各臨床階段的基本病理過程，是肝硬化的病理基礎。在慢性乙型肝炎患者中，肝纖維化的發(fā)病率為59.36%，而其中25%-40%最終發(fā)展為肝硬化乃至肝癌[4]。肝纖維化是慢性肝病發(fā)展至肝硬化可逆轉(zhuǎn)的最后階段，故治療肝纖維化具有重要的臨床意義。西醫(yī)認為控制慢性乙肝的炎癥活動度，是及時終止肝炎出現(xiàn)纖維化的關鍵環(huán)節(jié)，但缺乏高效、無明顯毒副作用的藥物和方法。老師認為，中醫(yī)藥治療在阻止肝纖維化方面有很大的潛力，在治療上，除了抗病毒外，早期使用中藥疏肝解郁、活血化瘀能有效阻止肝纖維化，從而明顯延緩、減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，常用的中藥有馬鞭草、敗醬草、郁金、丹參、三七、莪術、鱉甲、穿山甲等。

2.2 ?健脾祛濕是慢性乙肝的基礎治療 ?濕毒為患是慢性肝病的基礎病機。在慢性肝炎發(fā)展過程中，濕邪的阻滯，肝氣的失疏，都使脾的運化功能受到影響。在慢性乙肝的治療方面，清熱利濕中藥多為苦寒之品，很多患者曾或正在大劑量、長時間地運用清熱利濕之品，多傷脾胃之陽，表現(xiàn)為乏力、精神不振、失眠、納差、便溏等癥脾失運化之證。脾主運化，是后天生化之本，脾失運化則后天氣血生化不足，久之病情多發(fā)展為虛中挾實證侯。老師主張治以益氣健脾固本，佐以清熱利濕，善用四君子湯益氣健脾，加以白豆蔻、佩蘭等芳香醒脾，并配以焦山楂、神曲、雞內(nèi)金等開胃助消化，恢復脾胃運化，促進氣血化生，對濕熱未清者佐以茵陳、虎杖、馬鞭草、敗醬草等清熱利濕，補而不留邪，清而不傷正，標本同治。

2.3 ?清熱解毒、活血化瘀、補脾益腎疏肝的綜合應用 ?慢性乙肝，濕熱不化，致脾失健運，脾虛氣損;情志抑郁，致肝之疏泄功能失調(diào)，氣機阻滯，瘀血形成;久病及腎者，可致腎陰陽虧損，水不涵木，陽不化氣。濕毒、正虛、氣滯、血瘀相互聯(lián)系、相互影響，共同決定乙肝的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，正氣不扶則毒邪難去，毒邪不去則正氣難扶;郁不解則血難通，血不行則氣必滯。

老師強調(diào)“久病氣虛”、“久病血瘀”，初病在經(jīng)，久病入絡。對臨床上常見的血瘀見證，如面色發(fā)暗、脅下痞塊、各種赤絲紅縷、朱砂掌、舌質(zhì)紫暗等，在治療上多應用活血化瘀藥，對于病程日久者，即使未見明顯血瘀征象，也加入一定量的活血化瘀藥預防肝纖維化。強調(diào)肝腎同源，治肝病宜補腎，尤其對久病者，補脾益腎既可補其虛衰，又可制約寒涼藥物之偏性。老師以清熱解毒、活血化瘀、補腎疏肝、健脾開胃并舉，通過多種中藥的合理配伍，自擬乙肝轉(zhuǎn)陰湯用于臨床，充分發(fā)揮了中醫(yī)在調(diào)整機體的整體功能方面的優(yōu)勢。主要藥物有茵陳、虎杖、馬鞭草、敗醬草、炙黃芪、白術、茯苓、白芍、丹參、郁金、赤芍、益母草、三七、鱉甲、莪術、穿山甲、制首烏、黑螞蟻、川續(xù)斷、懷牛膝、桑寄生、杜仲、神曲、雞內(nèi)金、焦山楂等。

3 ?典型病例

譚某某，重慶市萬州區(qū)人。2007年4月7日初診。主訴： 兩脅疼痛，厭油、納差半年，半年前在外院乙肝五項檢查示“大三陽”，口服西藥阿德福韋酯片10mg，每日1次，癥狀改善不明顯，現(xiàn)體倦、頭昏、眠差、易感冒，小便黃，大便可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。查體： 皮膚及鞏膜無明顯黃染，肝區(qū)壓痛，無反跳痛，余未見明顯異常。3天前外院肝功：ALT：358.23U/L、AST：277.56U/L、GGT：132.21U/L。乙肝五項：HbsAg 185.00ng/ml，HbeAg 83.00PEIU/ml，HbcAb 3.65PEIU/ml。乙肝病毒DNA：6.67E+7copies/ml（正常為<1000）。診斷： 慢性乙型病毒性肝炎。藥用自擬乙肝轉(zhuǎn)陰湯：茵陳15g，虎杖15g，赤白芍各15g，馬鞭草15g，敗醬草15g，丹參30g，郁金20g，玄胡30g，莪術15g，三七粉（沖服）8g，穿山甲粉（沖服）6g，靈芝20g，茯苓20g，白術20g，制首烏30g，黑螞蟻15g，川續(xù)斷15g，桑寄生20g，懷牛膝20g，杜仲20g，焦山楂15g，神曲15g，雞內(nèi)金10g，肉桂（后下）6g，炙甘草6g。水煎溫服，每次200ml，每日3次，連服14劑，治療期間繼續(xù)口服西藥阿德福韋酯片10mg，每日1次。2007年4月21日二診?；颊呙{痛癥狀減輕，飲食好轉(zhuǎn)，乏力稍有改善，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，大便微溏，每日約3次，未訴其他特殊不適。上方虎杖、馬鞭草用量減為10g，丹參減為20g，加入炮姜6g，合歡皮20g，余藥同前。服后患者癥狀逐漸改善，未出現(xiàn)明顯副作用，守方共服用30劑，后改為散劑（藥物組成同上，打粉沖服，每次20g，每日3次）繼續(xù)服用至滿3個月。2007年7月8日復查乙肝五項：HbsAg63.12ng/ml，HbeAb1.68PEIU/ml，HbcAb3.84PEIU/ml。肝功：ALT：96.47U/L、AST：72.84U/L。乙肝病毒DNA：4.86E+4copies/ml?；颊咴V脅痛完全消失，飲食、睡眠、二便均基本恢復正常，感冒較前明顯較少。繼服上方散劑3個月。2007年10月12日復查乙肝病毒DNA：2.78E+3copies/ml，肝功正常，癥狀未出現(xiàn)反復。囑患者繼服上方散劑至少3個月，后每3個月復查肝功和乙肝病毒DNA。隨訪1年，患者肝功、乙肝病毒DNA均維持正常，未再出現(xiàn)明顯不適癥狀。

參考文獻

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[2] 喻森山.關于把病毒性肝炎的中醫(yī)病名定為肝瘟的初步意見[J].北京中醫(yī)，1995，（6）：12-13.

[3] 尹常健，李勇.對乙型肝炎中醫(yī)病因病機學的再認識[J].中醫(yī)雜志，1993，34（7）：431-433.

[4] 王錫默，姜名瑛，沈映君，等.中藥藥理學[M].上海：上海科技出版社，1985：104.