高雅

【關(guān)鍵詞】 腸腺癌;X線診斷

【中圖分類號(hào)】 R735 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

十二指腸癌是一種比較罕見的病變，本文中報(bào)告6例十二指腸腺癌，3例發(fā)生在十二指腸降部，2例在十二指腸壺腹部，1例在十二指腸升部，以上6例均做了上消化道氣鋇雙重造影及小腸低張?jiān)煊?，亦?jīng)纖維內(nèi)窺鏡及手術(shù)病理證實(shí)。

1 ?病歷資料

1.1 ?病例1 李某某，女性，59歲，上腹部反復(fù)疼痛九年有余，有噯氣，反酸癥狀，近一個(gè)月以來，體重明顯減輕，左頸部淋巴結(jié)腫大，在上腹部可以觸及多個(gè)腫塊，大小約為4cm×3cm，局部有壓痛，初步診斷：十二指腸降部癌。術(shù)中可見：降部有質(zhì)地較硬的腫瘤，表面粗糙不光滑，大小約5cm×4 m×3cm。病理診斷：十二指腸降段腺癌。

1.2 ?病例2 王某某，男性：65歲，反復(fù)上腹脹痛四年，近2月以來，疼痛加重，并伴有柏油樣便，體重下降，查體可見：患者有貧血的癥狀，上腹部有壓痛，觸診時(shí)可見腫塊，大小約為6cm×6cm，活動(dòng)度小或不活動(dòng)?；?yàn)結(jié)果;便潛血陽性，血紅蛋白70g/L。胃腸鋇餐透視：胃及十二指腸球部明顯擴(kuò)張，胃輪廓清楚，邊緣光整，其內(nèi)可見大量潴留液，胃位置低，胃角切跡在髂嵴下約4.5cm，胃張力減小，蠕動(dòng)較慢。2h后未發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入到降部以下。診斷：小腸高位梗阻，性質(zhì)未明。手術(shù)：十二指腸降部見一約5cm×6cm×7cm大小的質(zhì)地較硬，腫瘤為分葉狀，組織周圍可見淋巴腫脹明顯。病理診斷：十二指腸腺癌。

1.3 ?病例3 譚某，男，54歲，反復(fù)出現(xiàn)的低熱，鞏膜及部分皮膚可見黃染，有瘙癢感，病情加重月余，未見黑便，尿?yàn)辄S色濃茶狀，未見腹痛，腹壁僵硬，無腫塊，有畏寒的表現(xiàn)。肝肋下未觸及，直接膽紅素27mmol/L，間接膽紅素48mmol/L，黃疸指數(shù)28。胃腸鋇餐可見：十二指腸球部后側(cè)及降部外側(cè)有凹陷，向左突出，外緣平整，在降部內(nèi)側(cè)緣存在充盈缺損，為3.5cm×1.5cm，可見粘膜排列混亂，有多處斷裂。診斷：十二指腸壺腹部癌，內(nèi)窺鏡見：十二指腸壺腹部腫塊，菜花樣，顏色呈灰白，有壞死。術(shù)中見：十二指腸壺腹部腫瘤，菜花樣，大小為4cm×3cm，質(zhì)地較硬。病理診斷：十二指腸壺腹部腺癌。

1.4 ?病例4 黃某某，男性，60歲。乏力，消瘦，近一年來，腹脹隱痛。半月以來伴低熱、尿深茶色并伴柏油樣便，查體：鞏膜及部分皮膚黃染，上腹部出現(xiàn)壓痛，未見腫物。實(shí)驗(yàn)室檢查：DBIL：62mmol/L，IBIL：73mmol/L，黃疸指數(shù)：45。便隱血試驗(yàn)陽性，HB：65g/L，鋇餐可見：十二指腸降部內(nèi)側(cè)有切跡?？紤]：胰頭癌。ERCP：見乳頭部息肉樣突出，顏色灰白，表面不光滑，有壞死，送入導(dǎo)管后，注入造影劑，見胰管顯影，并明顯擴(kuò)張、迂曲，約1-2cm，胰管后有串珠樣擴(kuò)張，胰管開口呈刀切樣增寬，且外緣不平整。術(shù)中見：膽管擴(kuò)張，位于開口外2cm，有腫塊，大小為3cm×3cm，胰腺除頭部外質(zhì)地均變硬，有慢性炎癥出現(xiàn)，另可見管壁變厚。病理診斷：膽總管十二指腸間部腺癌。

2 ?討論

由于十二指腸腺癌在臨床上并不多見，且沒有一定特異的臨床表現(xiàn)，往往不容易引起注意，一般的臨床表現(xiàn)有以下幾個(gè)：早期癌約半數(shù)無任何癥狀，其余可有腹痛，上腹部不適等一般癥狀，伴隨腫瘤進(jìn)展，腹痛加重，多有嘔吐，胃部脹滿、貧血和體重減輕。若乳頭部受累，可有黃疸、發(fā)燒等表現(xiàn)。乳頭下部癌在嘔吐物中可伴有膽汁，與乳頭上部癌不同;乳頭周圍癌可早期出現(xiàn)黃疸，查體有時(shí)可觸及包塊，半數(shù)以上便潛血陽性[1]。進(jìn)食或應(yīng)用抗酸藥物都不能對(duì)癥狀有一定的緩解。此外，也可以出現(xiàn)的主要表現(xiàn)是高位的腸道梗阻或梗阻性黃疸，如病例2和病例4的患者是以消化道出血就診的。本組患者6例，包括男性4例，女性2例，年齡在38到65歲之間，高發(fā)年齡為大于50歲，按發(fā)生部位來看，發(fā)生在降部的有3例，發(fā)生在壺腹部的為2例，1例在升部。

上消化道鋇餐檢查：一般檢查可見病變的組織部位出現(xiàn)以下幾種情況：（1）上消化道的充盈缺損，周圍可見突起。（2）管腔變窄，腸壁變硬，正常粘膜減少或消失。（3）息肉狀的充盈缺損，外緣無固定的形態(tài)。（4）局限性的狹窄，多呈環(huán)形，腸壁由于變硬常不能活動(dòng)。（5）腸道的狹窄部位以上見十二指腸擴(kuò)張，病情嚴(yán)重時(shí)可延伸到胃，表現(xiàn)為胃體積擴(kuò)大[2]。在本組病例中，病例1、病例3和病例4經(jīng)檢查時(shí)都是充盈缺損，病例3為十二指腸受壓移位，病例2表現(xiàn)為由于梗阻導(dǎo)致的十二指腸和胃的擴(kuò)張，病例1和病例5表現(xiàn)為腸腔的狹窄，變硬，正常的粘膜組織消失。本組在術(shù)后的診斷與術(shù)前相符的有4例。產(chǎn)生誤診的主要原因是由于這些腫瘤組織可能通過血管，淋巴等循環(huán)系統(tǒng)等與其余組織相連，在受到外力的作用時(shí)可能出現(xiàn)大小，形狀的變化。另一個(gè)原因是因?yàn)椋改c的排空較快，使腫瘤組織的形態(tài)并不能很好地顯示出來，因此，在某些部位的腫瘤可能被忽略[3]。若使用低張力的造影劑，可使十二指腸的顯影更加明顯，以便更好地判斷炎癥或是腫瘤，為臨床的治療方法的判斷提供一定的幫助。目前，十二指腸癌主要的診斷方法為內(nèi)鏡，這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是可以通過活檢的方法進(jìn)行相關(guān)的診斷，可以較為明確地確定病理組織的類型[4]。在本組中，有2例因患者出現(xiàn)黃疸而懷疑為胰頭癌或壺腹部癌，另外包括降部的腺癌4例。

綜上，我們認(rèn)為，一旦臨床懷疑為本病，可行鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查，利用透視可以大概提供疾病的部位和嚴(yán)重程度的信息，利用內(nèi)鏡加病理活檢可以做出明確的病理學(xué)診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 張景榮，徐榮天，辛軍.實(shí)用放射學(xué)[M].第三版.人民衛(wèi)生出版社，2012：3.

[2] 楊漢勤.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤（附28例臨床分析）[J].癌癥，1989，03.

[3] 李威，曾永明，王懿儒.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤（附8例報(bào)告）[J].廣東醫(yī)學(xué)，1994，06.

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