俞曉明 張紅娜 張玉玲

【摘 ? 要】 目的 ?探討超聲檢查對子宮內(nèi)膜病變的診斷價值。方法 ?回顧性分析120例經(jīng)病理證實(shí)子宮內(nèi)膜病變患者的聲像圖特征，將超聲結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果做對照分析。結(jié)果 ?120例子宮內(nèi)膜病變中，以子宮內(nèi)膜增生最多見92例，其中78例與病理結(jié)果符合;子宮內(nèi)膜息肉樣改變11例，11例中7例符合，子宮內(nèi)膜癌9例（8例符合），子宮粘膜下肌瘤8例（7例符合）。結(jié)論 ?超聲診斷可為子宮內(nèi)膜病變的鑒別診斷提供依據(jù)，對指導(dǎo)臨床治療及隨訪觀察有積極的作用。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜病變;超聲診斷;病理分析

【中圖分類號】 R445.1 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

子宮內(nèi)膜病變?yōu)閶D科的常見病。臨床上多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)后陰道流血等癥狀。子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜癌均為子宮內(nèi)膜病變[1]。利用超聲對子宮內(nèi)膜病變進(jìn)行篩查，判斷其病理類型，可以減少盲目性診斷性刮宮?，F(xiàn)對120例經(jīng)我院病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜病變的超聲特征進(jìn)行回顧性分析。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?選取120例于2013年1 月至2014年9月來我院就診患者， 患者臨床癥狀多為陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)期延長、絕經(jīng)后出血等，陰道不規(guī)則流血時間最短兩天，最長達(dá)3年余，陰道不規(guī)則流血兩次3人，部分患者以發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、下腹疼痛及下腹部可觸及包塊等癥狀就醫(yī)，門診給予婦科超聲檢查。120例患者發(fā)病年齡在21-78歲，平均年齡（46.83歲±6.61歲），以上病例超聲檢查后均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)。

1.2 ?儀器和方法 ?使用飛利浦IU22、HD11彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz-7.5MHz，經(jīng)腹部超聲檢查，患者充盈膀胱，取仰臥位，探頭在下腹部做縱、橫及斜向掃查，觀察子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜回聲等情況，并觀察患者子宮宮腔內(nèi)是否存在團(tuán)塊，存在團(tuán)塊的對團(tuán)塊的大小形態(tài)、回聲、邊界等情況進(jìn)行觀察與記錄[2]。部分患者經(jīng)腹部超聲檢查，宮腔回聲顯示不佳、發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異?；芈?，卻難以明確診斷時，建議患者排尿后再進(jìn)行陰道超聲探查，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜、宮腔內(nèi)異?；芈暤拇笮　⑿螒B(tài)、病變的位置及血流分布的情況。經(jīng)陰道超聲檢查前囑患者排空膀胱，檢查時患者取膀胱截石位，將陰道探頭外套上加入少量耦合劑的避孕套，將陰道探頭輕緩插入陰道，掃查時依次顯示子宮縱切面、橫切面，觀察子宮體、子宮內(nèi)膜、宮腔內(nèi)及宮頸情況，同時觀察盆腔內(nèi)有無其它異常。

2 ?結(jié)果

2.1 ? 超聲診斷與病理診斷的符合率 ?子宮內(nèi)膜增生為84.7%，子宮內(nèi)膜息肉樣改變?yōu)?3.6%，子宮內(nèi)膜癌為88.8%，子宮粘膜下肌瘤為87.5% 。子宮內(nèi)膜息肉樣改變診斷符合率較低（63.6%），這與檢查者的經(jīng)驗(yàn)、儀器的分辨率及彩色多普勒血流表現(xiàn)有關(guān)。

2.2 ?子宮內(nèi)膜病變聲像圖表現(xiàn) ?典型的子宮內(nèi)膜增生超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜均勻性增厚與肌層分界清晰，有時回聲不均勻，見小囊性區(qū)域，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)膜厚度大于10mm（包括前后壁內(nèi)膜）才可診斷為子宮內(nèi)膜增生，如內(nèi)膜明顯增厚>15mm診斷不困難[3]。超聲提示子宮內(nèi)膜增生78例，聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，厚約11mm-22mm，其中53例子宮內(nèi)膜回聲均勻，22例子宮內(nèi)膜回聲不均，伴有宮腔內(nèi)無回聲區(qū)6例（宮腔內(nèi)液性暗區(qū)較大者約33×7mm），部分病人行經(jīng)腹部及陰道超聲聯(lián)合檢查。超聲未檢出14例，其中合并子宮增大、子宮肌瘤，宮腔受擠壓內(nèi)膜回聲顯示不清6例，（子宮肌瘤大于10cm以上的3例，較大的肌瘤大小約125×92mm，多為多發(fā)子宮肌瘤）;超聲檢查宮內(nèi)膜厚10mm以內(nèi)3例，宮腔內(nèi)液性變2例，3例超聲提示為子宮內(nèi)膜息肉。

子宮內(nèi)膜息肉以橢圓形多見，典型單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)中強(qiáng)或中等回聲區(qū)，不伴衰減，與肌層分界清楚，呈卵圓形或舌形，回聲常不均，宮腔內(nèi)膜線局部變形或消失[4]。本組超聲主要表現(xiàn)為中強(qiáng)回聲，呈橢圓形。

子宮粘膜下肌瘤超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)見低回聲或中等回聲區(qū)，以低回聲為主，后方可伴衰減，呈圓形或橢圓形，宮腔內(nèi)膜回聲受壓移位，瘤表面光滑、界清、無包膜。誤診1例為宮腔內(nèi)見約7×6mm的中強(qiáng)回聲，其與單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉聲像類似。

子宮內(nèi)膜癌超聲提示8例，其中5例超聲提示子宮內(nèi)膜癌，超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜明顯增厚，回聲明顯不均，內(nèi)膜厚約23mm-34mm，1例患者64歲，絕經(jīng)9年，陰道流血兩次）經(jīng)我院腹部超聲及上級醫(yī)院陰道超聲檢查，宮內(nèi)膜增厚約34mm，回聲明顯不均，CDFI示內(nèi)可見較豐富血流信號;3例超聲提示宮腔內(nèi)液性變（子宮內(nèi)膜癌待排除），其中2例超聲檢查宮腔內(nèi)分別可見約14×13mm、29×17mm形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)（1例我院CT檢查宮腔積液），周邊可見不規(guī)則的強(qiáng)回聲;1例宮體回聲顯示不清，宮腔內(nèi)可見約36×28mm的無回聲區(qū)，其內(nèi)透聲差。

2.3 ?子宮內(nèi)膜病變彩色多普勒血流顯像及病理診斷結(jié)果 ?子宮內(nèi)膜增生彩色多普勒血流無特征性表現(xiàn)。采用彩色血流敏感性較高的儀器可于內(nèi)膜內(nèi)探及點(diǎn)狀血流信號[3]。120例中病理診斷子宮內(nèi)膜增生92例，其中子宮內(nèi)膜單純性增生67例，子宮內(nèi)膜單純性增生伴部分復(fù)雜性增生9例（其中5例伴局部不典型增生，1例伴間質(zhì)息肉樣改變），子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生16例（其中3例部分間質(zhì)息肉樣改變，5例伴部分不典型增生，1例部分腺體可疑癌）。

子宮內(nèi)膜息肉彩色多普勒血流典型表現(xiàn)為自息肉蒂部伸入息肉中央?yún)^(qū)的短條狀彩色血流信號[4]，2例可在息肉回聲團(tuán)內(nèi)近蒂部顯示點(diǎn)狀彩色血流信號。病理診斷子宮內(nèi)膜息肉樣改變11例，超聲提示7例，3例超聲考慮子宮內(nèi)膜息肉可能性大，病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜單純性增生，1例超聲提示子宮內(nèi)膜息肉，病理證實(shí)子宮粘膜下肌瘤。

子宮粘膜下肌瘤彩色多普勒血流顯像肌瘤周邊檢出環(huán)狀血流信號，3例彩色多普勒血流顯像肌瘤周邊檢出環(huán)狀血流信號，病理診斷8例，超聲提示7例， 8例均為經(jīng)腹部及陰道超聲聯(lián)合檢查。

子宮內(nèi)膜癌CDFI病灶內(nèi)可見較豐富點(diǎn)狀或短條狀血流信號[4]。子宮內(nèi)膜癌病理證實(shí)9例，超聲提示8例。1例CDFI示內(nèi)可見較豐富血流信號，1例超聲診斷宮內(nèi)膜增厚，回聲不均（宮內(nèi)膜厚約12mm，回聲增強(qiáng)，分布不均并可見斑狀強(qiáng)回聲），病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌。8例經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌患者均轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3 ?討論

子宮內(nèi)膜病變的超聲檢查主要是根據(jù)吳鐘瑜編著的《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》確定的正常子宮內(nèi)膜最大值10mm，絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度不超過5mm的標(biāo)準(zhǔn)[5]。同一種疾病可出現(xiàn)不同的超聲聲像圖改變，不同疾病又可呈現(xiàn)相似的超聲聲像圖表現(xiàn)[6]。因此，超聲探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異常時應(yīng)考慮類似圖像的鑒別診斷。

子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于老年女性，絕經(jīng)后婦女發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的70%-75%，是女性生殖道常見的惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%[3]，本組9例中7例為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血患者。子宮內(nèi)膜增生癥好發(fā)于育齡期婦女。子宮內(nèi)膜息肉多見于35歲以上的婦女，50歲發(fā)病率最高，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，癌變率為0.89%[7]，子宮肌瘤30歲以上婦女20%-30%有之。子宮內(nèi)膜癌時內(nèi)膜常顯示非均質(zhì)性增厚，其內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則息肉狀團(tuán)塊，絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增厚>5mm，表面不光滑，內(nèi)部回聲不均，并有子宮出血或陰道排液等臨床表現(xiàn)時，要考慮內(nèi)膜癌的可能性。子宮內(nèi)膜息肉表面多光滑，基底部內(nèi)膜線清晰，內(nèi)膜與肌層界限清楚，此為與子宮粘膜下肌瘤鑒別要點(diǎn)。采用彩色血流敏感性較高的儀器可于子宮內(nèi)膜增生者內(nèi)膜內(nèi)可探及點(diǎn)狀低速、中等阻力血流信號，粘膜下肌瘤彩色多普勒血流顯像常顯示周邊血流信號，較大的子宮內(nèi)膜息肉蒂部可探及血流信號。子宮內(nèi)膜癌病灶內(nèi)有較豐富的低阻力血流信號[3]。檢查中發(fā)現(xiàn)，陰道超聲比腹部超聲更方便、有效，其無需憋尿，為患者爭取了時間，且不受腸氣等干擾，更貼近盆腔器官，圖像更清晰[8]。經(jīng)腹部超聲、陰道超聲聯(lián)合檢查對子宮內(nèi)膜病變的顯示率及內(nèi)膜病變血流信號的觀察明顯提高。

總之，子宮內(nèi)膜病變的診斷不僅要觀察聲像圖變化，還要關(guān)注患者的病史及病變的組織病理學(xué)特點(diǎn)，使超聲診斷更貼近病變的本質(zhì)[6]。熟練掌握子宮內(nèi)膜病變的聲像圖特征可為相互間鑒別診斷提供重要依據(jù)，對臨床制定治療方案具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃雪蘭.超聲診斷子宮內(nèi)膜病變的價值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（7）：1705-1706.

[2] 盧麗萍.經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲對子宮內(nèi)膜病變診斷價值的比較[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，1（12）：34-35.

[3] 郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第六版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：1181-1185.

[4] 姜玉新，張運(yùn).超聲醫(yī)學(xué)高級教程[M].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：293-295.

[5] 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].第2版.天津：天津科技翻譯出版公司，1995：330-331.

[6] 張丹.子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷與病理基礎(chǔ)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（5）：708-716.

[7] 徐子寧，張竹君.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2006，3（5）：318-319.

[8] 魏紅.陰式彩超與宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜病變中的比較分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（11）：1478.