何金波

【摘 ? 要】 目的 ?探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石致梗阻性急性腎功能衰竭的臨床療效。方法 ?選取2008年1月—2013年1月期間，我院28例上尿路結(jié)石致梗阻性急性腎功能衰竭患者，急診行輸尿管鏡探查術(shù)及氣壓彈道碎石術(shù)后，觀察結(jié)石排出情況、血清肌酐及血尿情況，評定療效。結(jié)果 ?28例患者均一次性打通輸尿管腔。20例患者輸尿管結(jié)石一次取凈;8例患者腎盂殘留少量結(jié)石，其中4例口服排石藥物后自行排出，3例行體外沖擊波碎石后自行排出。28例患者血清肌酐在術(shù)后3-8天均降至正常，肉眼血尿在術(shù)后1-6天消失。平均住院7天。雙J管術(shù)后1-2個月拔除。術(shù)后隨訪一年，28例患者均未出現(xiàn)血清肌酐升高或者尿路結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 ?急診輸尿管鏡下碎石治療上尿路結(jié)石致梗阻性急性腎功能衰竭，創(chuàng)傷小，療效確切，并且能同時處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石;急性腎功能衰竭;氣壓彈道碎石術(shù)

【中圖分類號】 R691.4 ? ?【文獻標識碼】 A

上尿路結(jié)石是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的常見原因，需及時診斷和治療，若處理不及時和不恰當，就可能危及生命[1]。我院自2008年1月—2013年1月期間，共收治28例上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭患者，經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療取得了較好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?本組28例43側(cè)上尿路結(jié)石患者。男16例，女12例。年齡32-68歲，平均年齡47歲。雙側(cè)輸尿管結(jié)石并梗阻患者15例，孤立腎輸尿管結(jié)石5例，一側(cè)腎功能不全另一側(cè)輸尿管結(jié)石8例。結(jié)石大小0.6-1.7cm，平均結(jié)石大小0.9cm。入院時少尿者19例，無尿者9例。少尿時間4-21d，無尿時間2-4d。血尿素氮（BUN）17.0-47.5mmol/L，血肌酐（Cr）190-1325μmol/L。14例伴有不同程度的血鉀升高，其中8例>6.0mmol/L。17例患者二氧化碳結(jié)合力<18mmol/L。28例患者行腹部平片（KUB）檢查均顯示陽性結(jié)石影，B超檢查顯示均有不同程度的腎積水。

1.2 ?治療方法 ?28例患者均在抗感染、糾正酸中毒、補液、維持電解質(zhì)平衡等保守治療的同時急診在硬膜外麻醉下行輸尿管鏡探查、氣壓彈道碎石及雙J管留置術(shù)。方法：將WOLF 8.0/9.8 F硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道直視送入膀胱，觀察膀胱并找到輸尿管開口，將0.032 Zebra導(dǎo)絲或者F3輸尿管經(jīng)患側(cè)輸尿管管口插入輸尿管內(nèi)，輔以低壓灌注擴張壁內(nèi)段，在導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管提拉下，順導(dǎo)絲或?qū)Ч茌p輕插入輸尿管鏡（鏡體前端越過壁內(nèi)段后，要控制好水壓，以防結(jié)石被沖走），在導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)下，逐漸將輸尿管鏡上送，當觀察到結(jié)石后，用氣壓彈道探桿將結(jié)石擊碎（雙側(cè)輸尿管結(jié)石者同樣用上述方法將結(jié)石擊碎）。對于中下段碎石后殘留的較大顆粒，可用取石鉗逐一將鉗出，細小的可隨水流沖出。上段不易粉碎的結(jié)石可推入腎盂后留置雙J輸尿管支架管，待腎功能恢復(fù)正常改用ESWL治療。所有患者術(shù)后均留置F4-F8雙J管。

2 ?結(jié)果

28例43側(cè)側(cè)上尿路結(jié)石患者均一次性打通輸尿管腔后順利留置雙J管。21例32側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石一次取凈;7例11側(cè)腎盂內(nèi)殘留少量結(jié)石（其中2例術(shù)后1個月后行ESWL治療使結(jié)石排出，3例術(shù)后口服利尿排石藥1個月后腎盂殘留小結(jié)石自行排出）。21例19側(cè)無輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等并發(fā)癥。19例患者血Cr在術(shù)后3-7d恢復(fù)正常，BUN在術(shù)后3-8d恢復(fù)正常。肉眼血尿術(shù)后1-4d消失。術(shù)后住院4-9 d，平均住院5 d。雙J管術(shù)后1-2 個月均拔除。

3 ?討論

上尿路結(jié)石特別是雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨腎伴上尿路結(jié)石是造成急性梗阻性腎功能衰竭最為常見的病因，如不及時解除梗阻，則會造成永久性的腎功能損害[2]。根據(jù)雙腎對抗平衡理論，在一側(cè)輸尿管梗阻解除、腎功能恢復(fù)后，對側(cè)腎功能代償也會減退甚至喪失，不利于以后總腎功能的恢復(fù)[3]，因此，在最短時間內(nèi)解除雙側(cè)梗阻是治療上尿路致急性腎功能衰竭的關(guān)鍵。

本組28例采用急診在硬膜外麻醉下行輸尿管鏡技術(shù)結(jié)合氣壓彈道碎石，有效的解除患者雙側(cè)或單側(cè)的上尿路梗阻，損傷小，并發(fā)癥少，能較快的挽救患者的腎臟功能，療效確切。輸尿管鏡操作技巧是否成熟是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]：①插鏡時要把鏡體放在導(dǎo)絲下面，順從導(dǎo)絲的引導(dǎo)并充分利用水流沖開輸尿管口時進鏡，輸尿管口較窄時，要先用擴張器擴張輸尿管口后進鏡;②進入輸尿管后要嚴格控制進水的壓力和流量，避免不必要的結(jié)石上移或水流過大造成腎內(nèi)壓力過高而加重腎功能損傷;③碎石或取石時要保持視野的清晰，結(jié)石碎塊直徑<3 mm，盡量讓結(jié)石自排，避免反復(fù)進鏡鉗夾取石造成輸尿管損傷。

開放手術(shù)雖然解除梗阻效果確切，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)本身也加重了腎功能得損害，使腎功能恢復(fù)時間延長，并發(fā)癥較多[5]。經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)能同時處理雙側(cè)梗阻，并且創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，成功率也很高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，值得廣泛使用。

參考文獻

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