吳松年　施勇

[摘要] 目的 探討腋窩腫塊的超聲圖像特征及診斷價(jià)值。 方法 對經(jīng)手術(shù)或穿剌活檢病理證實(shí)的275例腋窩腫塊的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 副乳86例，病變淋巴結(jié)158例，良性腫瘤23例，膿腫2例，乳腺癌根治術(shù)后腋窩積液6例。超聲診斷腋窩腫塊敏感度98.2%，診斷符合率97.1%。 結(jié)論 腋窩腫塊具有一定的聲像圖特征，超聲檢查可作為診斷腋窩腫塊的重要手段。

[關(guān)鍵詞] 腋窩；副乳；淋巴結(jié)；良性腫瘤；超聲診斷

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0118-04

[Abstract] Objective To explore the ultrasonographic features and diagnostic value of the axillary masses. Methods Ultrasonographic findings of 275 cases confirmed suffering from axillary mass by operation or puncture biopsy and pathology were analyzed retrospectively. Results All cases were classified as follows， 86 cases of accessory， 158 cases of lesions of lymph node， 23 cases of benign tumor， 2 cases of abscess， 6 cases of radical mastectomy of breast cancer axillary effusion. Diagnosis sensitivity rate of ultrasound was 98.2%， diagnosis coincide rate of ultrasound was 97.1%. Conclusion Axillary masses have certain ultrasonographic features， Ultrasonic examination can be used as an important means of the diagnosis of axillary mass.

[Key words] Armpit； Mamma accessoria； Lymph node； Benign tumor； Ultrasonic diagnosis

腋窩腫塊有著廣泛的組織起源，病種較多，包括炎癥性病變、原發(fā)性良惡性腫瘤及其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶。朱玉秋等[1]總結(jié)了164例腋窩腫塊病例，包括脂肪瘤、急性毛囊炎、神經(jīng)纖維瘤、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、白血病淋巴結(jié)浸潤等，這些復(fù)雜多變的疾病種類增加了臨床醫(yī)師的診斷難度。超聲能獲取腫塊的斷面圖像，應(yīng)用超聲檢查腋窩腫塊臨床應(yīng)用日趨廣泛，本文對近3年來我院經(jīng)手術(shù)或穿剌活檢病理證實(shí)的275例腋窩腫塊的超聲影像資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討腋窩腫塊的超聲圖像特征及診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年5月～2014年5月的住院275例腋窩腫塊患者，其中男79例，女196例，年齡1～91歲，平均46歲。患者均以腋窩腫塊來院就診，所有患者均行手術(shù)或穿剌活檢術(shù)，術(shù)前應(yīng)用超聲對腋窩進(jìn)行檢查。

1.2 儀器與方法

使用西門子Acuson Sequoia 512型、GE Logiq 7型、GE Logiq E9型等彩色多普勒超聲診斷儀。采用頻率為7～14 MHz線陣高頻探頭。檢查時(shí)患者取仰臥位，雙手上舉，充分暴露雙側(cè)腋窩，進(jìn)行多切面掃查。發(fā)現(xiàn)病變觀察其形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)等。

2 結(jié)果

2.1 副乳

86例（31.3%），其中單側(cè)20例、雙側(cè)66例（共152個(gè)病灶）。超聲顯示病灶位于皮下脂肪層內(nèi)，呈長橢圓形或梭形，邊界欠整齊，無包膜，與乳腺組織回聲近似，97個(gè)病灶為中等回聲（圖1），36個(gè)病灶為低回聲（圖2），19個(gè)病灶為高回聲（圖3），后方回聲83個(gè)病灶無改變，38個(gè)病灶輕度增強(qiáng)，31個(gè)病灶輕度衰減，所有病灶內(nèi)均無血流信號(hào)。

2.2 病變淋巴結(jié)

158例（57.5%），其中單側(cè)38例、雙側(cè)120例，12例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及26例反應(yīng)性增生淋巴結(jié)為單側(cè)發(fā)病，103例反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，2例淋巴結(jié)核及15例惡性淋巴瘤均為雙側(cè)發(fā)病。①反應(yīng)性增生淋巴（圖4）超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，呈橢圓形，形態(tài)規(guī)則，皮質(zhì)均勻輕微增厚，最大皮質(zhì)厚度小于0.3 cm，長徑與短徑之比大于2，髓質(zhì)增寬且回聲增強(qiáng)，門結(jié)構(gòu)清晰，彩色多普勒可見位于淋巴門附近的樹枝狀血流信號(hào)，部分無血流信號(hào)。②淋巴結(jié)核（圖5）超聲表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)內(nèi)見散在鈣化強(qiáng)回聲及液性無回聲區(qū)，皮質(zhì)呈向心性增厚，髓質(zhì)變薄，彩色多普勒示內(nèi)部未見明顯血流信號(hào)。③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（圖6）8例來源于乳腺癌、3例來源于卵巢癌、1例來源于右拇指惡性黑色素瘤，超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，呈類圓形，形態(tài)不規(guī)則，最大皮質(zhì)厚度大于0.3 cm，短徑增大明顯，長徑與短徑之比小于2，門結(jié)構(gòu)不明顯或消失，彩色多普勒示內(nèi)部血流信號(hào)豐富，呈樹枝狀多彩相嵌，分布在周圍或中央及周圍混合存在。④惡性淋巴瘤（圖7）超聲表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相似，但其有一顯著特征，即皮質(zhì)呈極低回聲。

2.3 良性腫瘤

23例（8.4%），其中皮下脂肪瘤12例，神經(jīng)鞘瘤1例，囊狀淋巴管瘤1例、表皮樣囊腫6例，皮脂腺囊腫3例。①皮下脂肪瘤（圖8）超聲表現(xiàn)為皮下脂肪層內(nèi)橢圓形中等回聲或高回聲區(qū)，內(nèi)見平行于長軸的條紋狀回聲，分布較均勻，邊界清，壓之稍變扁，內(nèi)見少量星點(diǎn)狀血流信號(hào)或無血流信號(hào)。②神經(jīng)鞘瘤（圖9）超聲表現(xiàn)為橢圓形均勻分布的低回聲區(qū)，邊界清，兩端與細(xì)線狀低回聲神經(jīng)干相連，呈“鼠尾征”，內(nèi)部見少量星點(diǎn)狀血流信號(hào)。③囊狀淋巴管瘤（圖10）超聲表現(xiàn)為多房囊性無回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，包膜薄，內(nèi)見“蜂窩狀”帶狀分隔，并見細(xì)弱點(diǎn)狀回聲分布，內(nèi)無血流信號(hào)。④表皮樣囊腫（圖11）與皮脂腺囊腫（圖12）超聲表現(xiàn)相似，病灶位于皮下，形態(tài)較規(guī)則，呈橢圓形，內(nèi)部以低回聲為主，伴小等號(hào)樣偏強(qiáng)回聲或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲分布，部分內(nèi)見片狀無回聲區(qū)，呈“漩渦狀”改變，后方回聲可見不同程度的增強(qiáng)，壓之可見內(nèi)部點(diǎn)狀回聲移動(dòng)，內(nèi)無血流信號(hào)。

2.4 膿腫

2例（0.72%），超聲表現(xiàn)為軟組織內(nèi)混合回聲區(qū)，內(nèi)夾雜低回聲區(qū)與無回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，無血流信號(hào)，按之疼痛（圖13）。

2.5 乳腺癌根治術(shù)后腋窩積液

6例（2.2%）超聲表現(xiàn)為軟組織內(nèi)見長條狀無回聲區(qū)，透聲性較好，內(nèi)未見血流信號(hào)（圖14）。

86例副乳中超聲診斷符合81例，漏診5例；158例病變淋巴結(jié)超聲診斷反應(yīng)性增生淋巴結(jié)132例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌9例、淋巴結(jié)核2例、惡性淋巴瘤15例，3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌誤診為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)；23例良性腫瘤中12例皮下脂肪瘤、1例神經(jīng)鞘瘤及1例囊狀淋巴管瘤超聲診斷均符合，6例表皮樣囊腫及3例皮脂腺囊腫超聲均提示為良性囊性腫瘤；2例膿腫及5例乳腺癌根治術(shù)后腋窩積液超聲診斷均符合。超聲診斷腋窩腫塊敏感度為98.2%（270/275），總的符合率97.1%（267/275）。

3 討論

雙側(cè)腋窩皮下軟組織結(jié)構(gòu)疏松，分布著密集的血管和豐富的淋巴組織，上肢、乳房、胸腹壁等處的動(dòng)靜脈和淋巴管在此交匯穿行。基于腋窩特殊的解剖特點(diǎn)，有多種疾病發(fā)生于此，也是多種癌腫淋巴道轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。腋窩是位于臂上部與胸外側(cè)壁之間的錐形腔隙結(jié)構(gòu)，易于暴露，且位置表淺[3]。高頻超聲能清晰顯示腫塊，并根據(jù)腫塊的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)等情況提出影像診斷，并能提供腫塊大小及毗鄰組織情況供臨床醫(yī)師了解病情。本組275例腋窩腫塊，高頻超聲共發(fā)現(xiàn)270例，提出的影像診斷與手術(shù)或病理相符共267例，高頻超聲診斷敏感度達(dá)98.2%，總的符合率達(dá)97.1%。高頻超聲診斷腋窩腫塊能為臨床提供較準(zhǔn)確的定位、定性診斷[4]。

本組275例腋窩腫塊中副乳共86例，占31.3%，雙側(cè)腋窩同時(shí)發(fā)病多見，占76.7%（66/86）。副乳也稱多乳腺，是一種先天性發(fā)育異常，是胚胎期始基乳腺未退化或退化消失不全，某些始基殘留形成。以腋窩部位最常見，有遺傳性。副乳既可由乳頭、乳暈、腺體組成，也可其中任何一部分單獨(dú)存在。副乳腺與正常乳腺一樣受內(nèi)分泌的影響，可出現(xiàn)周期性生理變化，因此腺體在不同時(shí)期的分泌功能不一樣，其聲像圖也有差異[5]。本組副乳均無乳頭及乳暈結(jié)構(gòu)，聲像圖亦表現(xiàn)出中等回聲、低回聲及高回聲的差異，與文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]相符。152個(gè)病灶中以中等回聲最多見，占63.8%，其次為低回聲，占23.7%，高回聲最少，占12.5%。皮下脂肪層內(nèi)如有類似乳腺組織回聲，即可考慮副乳的可能，但須與脂肪組織、脂肪瘤相鑒別，脂肪組織回聲較副乳稍低，且與周圍脂肪組織相連續(xù)，內(nèi)可見線狀纖維強(qiáng)回聲。脂肪瘤有較明顯的包膜，且內(nèi)部均勻分布著條紋狀強(qiáng)回聲。超聲診斷副乳有較高的準(zhǔn)確率，但本組存在5例漏診，漏診的原因可能與下列因素有關(guān)：①病灶較小；②病灶和周圍脂肪組織回聲相近；③由于病灶較表淺，超聲儀器未調(diào)到最佳分辨狀態(tài)；④檢查醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)不深。因此超聲檢查醫(yī)生應(yīng)加深對副乳疾病的認(rèn)識(shí)，將儀器調(diào)到最佳分辯狀態(tài)，檢查時(shí)仔細(xì)而全面。

腋窩病變淋巴結(jié)在腋窩腫塊中最為常見，本組275例腋窩腫塊中病變淋巴結(jié)共158例，占57.5%。文獻(xiàn)報(bào)道[9-12]顯示，淋巴結(jié)因有特征性的結(jié)構(gòu)，定位診斷不難，定性診斷根據(jù)皮質(zhì)的厚度、門結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)、長短徑之比、內(nèi)部回聲及血流等情況綜合分析具有較高的準(zhǔn)確性，對于較小的腫大淋巴結(jié)，超聲診斷要優(yōu)于鉬靶及磁共振。本研究顯示，超聲診斷病變淋巴結(jié)還須結(jié)合臨床資料，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)周圍器官近期內(nèi)可有炎性病變，淋巴結(jié)核患者可有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌有原發(fā)癌灶，而惡性淋巴瘤往往全身多處有類似病灶。本組有3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌誤診為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，誤診原因可能是部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌早期聲像圖不典型，對于不典型的病例穿剌活檢有助于確診。

腋窩良性腫瘤屬于體表腫瘤范疇，來源復(fù)雜。超聲通過對其內(nèi)部回聲及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，多能明確其來源。本組皮下脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤及囊狀淋巴管瘤均有特征性的超聲表現(xiàn)，超聲診斷符合率高。而對于表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫超聲能明確其位置、大小、形態(tài)及囊實(shí)性[13，14]。

膿腫患者局部疼痛明顯，超聲表現(xiàn)亦有特征性，超聲診斷有助于判斷其是否液化，給臨床治療提供有價(jià)值的信息[15，16]。

自20世紀(jì)80年代以來，改良根治術(shù)逐步成為乳腺癌根治手術(shù)中最常用的術(shù)式，但腋窩積液是術(shù)后最常見的并發(fā)癥[17，18]。超聲能發(fā)現(xiàn)病灶，明確診斷，并動(dòng)態(tài)觀察其愈后。

綜上所述，腋窩腫塊具有一定的聲像圖特征，超聲診斷腋窩腫塊具有較高的敏感度及符合率，并且方便、無創(chuàng)、價(jià)廉，可作為診斷腋窩腫塊的重要手段。

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（收稿日期：2015-01-14）