陳正紅

[摘要] 目的 探討彩色多普勒血流顯像（CDFI）、經(jīng)顱多普勒（TCD）和數(shù)字減影血管造影（DSA）對鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）的診斷價值。 方法 選取2013年1～12月間我院收治的SSS患者42例，分別對其行CDFI、TCD與DSA診斷。 結(jié)果 （1）CDFI診斷結(jié)果：17例鎖骨下動脈中度狹窄、15例重度狹窄、10例動脈閉塞；32例動脈粥樣硬化斑塊、7例大動脈炎。（2）TCD診斷結(jié)果：Ⅰ期盜血16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例。（3）DSA診斷結(jié)果：8例鎖骨下動脈輕度狹窄，14例中度狹窄，12例重度狹窄，8例動脈閉塞。 結(jié)論 上述三種診斷方法對SSS均具有重要的診斷價值，臨床上可將上述方法進(jìn)行聯(lián)合，以提高診斷準(zhǔn)確性。但其中只有DSA診斷法可向醫(yī)師提供鎖骨下動脈動態(tài)血管路徑圖與幾何數(shù)據(jù)資料，將為患者手術(shù)方案的制定提供良好的參考意見。因此，若存在條件限制，無法行三種診斷法聯(lián)合診斷時，推薦對SSS患者行DSA診斷。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨下動脈盜血綜合征；彩色多普勒血流顯像；經(jīng)顱多普勒；數(shù)字減影血管造影

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0115-03

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of color Doppler flow imaging （CDFI）， transcranial Doppler（TCD） and digital subtraction angiography（DSA） on subclavian steal syndrome （SSS）. Methods Atfal of 42 patients with SSS who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2013 were selected. They were diagnosed by CDFI， TCD and DAS respectively. Results （1）CDFI diagnostic： 17 patients had moderate stenosis of subclavian artery， 15 patients had severe stenosis， and 10 patients had arterial occlusion. 32 patients had atherosclerotic plaque and 7 patients had takayasu arteritis. （2）TCD diagnostic： 16 patients had phase I steal blood， 20 patients had phase II steal blood， and 6 patients had phase III steal blood. （3）DSA diagnostic： 8 patients had mild stenosis of subclavian artery， 14 patients had moderate stenosis， 12 patients had severe stenosis， and 8 patients had arterial occlusion. Conclusion The above three diagnoses all have significant diagnostic value on SSS， and the above methods can be combined clinically so as to improve the accuracy of diagnosis. However， only DAS diagnosis is able to provide dynamic vascular path diagram of subclavian artery and geometric data for patients， and this will provide beneficial suggestions for formulating patients' surgical procedures. Therefore， if conditions are limited and combined diagnosis with three diagnostic methods cannot be carried out， the current author suggests DSA diagnosis for patients with SSS.

[Key words] Subclavian steal syndrome（SSS）； Color Doppler flow imaging（CDFI）； Transcranial Doppler（TCD）； Digital subtraction angiography（DSA）

鎖骨下動脈盜血綜合征（Subclavian steal syndrome，SSS）是指鎖骨下動脈或無名動脈近端狹窄或閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端患側(cè)椎動脈壓力下降，血流方向發(fā)生逆轉(zhuǎn)，灌注患側(cè)上肢，引起腦及上肢缺血的一組綜合征[1]。該病多發(fā)生于50歲以上的男性，以左鎖骨下動脈病癥為主，患者多出現(xiàn)眩暈、肢體輕癱等癥狀[2]。準(zhǔn)確的臨床診斷可幫助醫(yī)師更加了解患者的病癥情況，為后期治療提供準(zhǔn)確的參考意見。本研究我院將重點探討彩色多普勒血流顯像（CDFI）、經(jīng)顱多普勒（TCD）和數(shù)字減影血管造影（DSA）對鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1～12月期間我院收治的SSS患者42例，其中男30例、女12例，年齡43～76歲，平均（62.2±3.5）歲。所有患者均符合下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：①椎-基底動脈供血不足史；②兩臂收縮壓存在20 mmHg以上偏差；③鎖骨下-椎動脈區(qū)有血管性雜音。

1.2方法

1.2.1 CDFI診斷 診斷儀器為GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，診斷探頭頻率為7～12 MHz。診斷前告知患者相關(guān)事項，以保證患者可順利配合診斷。取仰臥位，通過二維超聲診斷患者頸部內(nèi)膜與內(nèi)徑情況，通過彩色及頻譜多普勒檢測椎動脈血流方向及速度。診斷時，維持超聲聲束與血流方向夾角在60°以內(nèi)。依照同側(cè)頸總動脈血流顯像，一旦發(fā)現(xiàn)血流方向異常時，及時對鎖骨下動脈與無名動脈行二維超聲檢測以了解鎖骨下動脈狹窄程度[3]。同時，參照椎動脈頻譜反向血流時相與持續(xù)時間以輔助檢查鎖骨下動脈狹窄程度。其中動脈狹窄分為輕度、中度、重度及閉塞，其狹窄范圍分別為50%以下、50%～74%、75%～95%及95%以上。

1.2.2 TCD診斷 診斷儀器為德國DwLDoppLe*2。診斷脈沖探頭頻率為2 MHz，對兩側(cè)顳窗與枕窗行常規(guī)檢查，檢查內(nèi)容主要為大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及頸內(nèi)動脈終末段。調(diào)節(jié)探頭頻率為4 MHz，自鎖骨上窩鎖骨下動脈起始處向遠(yuǎn)端進(jìn)行檢測。診斷至枕窗時，分別在50～60 mm深度及90～110 mm深度下檢測患者椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈血流頻譜[4]。以根據(jù)所診斷出的血流頻譜對患者盜血程度進(jìn)行劃分，盜血程度共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三期。其中，鎖骨下動脈狹窄診斷指標(biāo)如下：收縮峰血流速度在120 cm/s以上，頻譜內(nèi)部呈紊亂分布，以低頻信號增強明顯，血流頻譜主要為渦流或湍流伴異常血流聲頻所組成。鎖骨下動脈起始部閉塞診斷指標(biāo)如下：近端檢測未發(fā)現(xiàn)血流信號，血流速度在遠(yuǎn)端降低，頻譜為圓鈍型。對符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似SSS患者行束臂試驗[5]。其中以基底動脈出現(xiàn)正向頻譜血流視為參與盜血；以頻譜正常為未參與盜血。

1.2.3 DSA診斷 診斷時間為TCD診斷1周內(nèi)。經(jīng)股動脈插管方式行主動脈弓、左鎖骨下動脈和無名動脈造影。在行右鎖骨下動脈診斷時，因其結(jié)構(gòu)多位于無名動脈與右頸總動脈之后，因此可能出現(xiàn)TCD診斷有狹窄而DSA診斷無狹窄[6]。因此應(yīng)更改患者體位進(jìn)行測定。依照CDFI對于動脈狹窄分級分析患者的動脈阻塞情況。

2 結(jié)果

2.1 CDFI診斷結(jié)果

42例行CDFI診斷患者中，鎖骨下動脈中度狹窄17例，重度狹窄15例，動脈閉塞10例。32例動脈粥樣硬化斑塊、7例大動脈炎。由二維超聲圖像顯示，中度狹窄患者在診斷過程中動脈內(nèi)徑為2.1～3.2 mm；重度狹窄患者在診斷過程中動脈內(nèi)徑為0.4～2.0 mm。32例動脈粥樣斑塊患者在診斷過程中可見明顯的鎖骨下動脈起始部有斑塊形成，且以強回聲為主要特征，有時也會出現(xiàn)低回聲。7例大動脈炎患者在診斷過程中主要特征為鎖骨下動脈管壁增厚，且增厚部位連續(xù)均勻。管腔狹窄程度嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)閉塞癥狀。同時，在無名動脈、降主動脈、腎動脈及頸動脈四支聯(lián)合診斷動脈中，由2條以上存在不同程度的病變。彩色及頻譜多普勒血流診斷中主要特征為狹窄處血流流速顯著加快，改變特征似“五彩鑲嵌樣”。在閉塞血管診斷中，二維超聲提示管腔內(nèi)填充完全，且填充部位無彩色及頻譜多普勒信號。完全性鎖骨下動脈盜血時，患側(cè)椎動脈血流方向與該側(cè)頸總動脈完全相反，頻譜呈全心動周期反向特征。部分性盜血頻譜特征為患側(cè)椎動脈收縮期反流，而舒張期正流。

2.2 TCD診斷結(jié)果

42例行TCD診斷患者中，Ⅰ期盜血16例（38.1%），Ⅱ期20例（47.6%），Ⅲ期6例（14.3%）。在16例Ⅰ期盜血患者中，鎖骨下動脈狹窄程度為50%～71%13例；20例Ⅱ期盜血患者中，鎖骨下動脈狹窄程度為75%～95%15例；6例Ⅲ期盜血患者中，鎖骨下動脈幾乎完全閉塞4例。診斷中16例Ⅰ期患者行束臂試驗，在閥門打開后切跡加深8例，接近Ⅱ期盜血頻譜5例。

2.3 DSA診斷結(jié)果

42例行DSA診斷患者中，鎖骨下動脈輕度狹窄8例，中度狹窄14例，重度狹窄12例，動脈閉塞8例。其中，27例為左鎖骨下動脈斑痕性狹窄，包括輕度狹窄8例，中度11例，重度狹窄8例；8例左鎖骨下動脈起始部閉塞，7例右鎖骨下動脈起始部斑痕狹窄，包括中度狹窄3例，重度狹窄4例。

3 討論

鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）是指鎖骨下動脈或無名動脈近端狹窄或閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端患側(cè)椎動脈壓力下降，血流方向發(fā)生逆轉(zhuǎn)，灌注患側(cè)上肢，引起腦及上肢缺血的一組綜合征。大多數(shù)SSS患者存在動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成史[7]。SSS多發(fā)生于50歲以上的男性，該病可引發(fā)眩暈、四肢輕癱、脈搏延遲等癥狀。若不對患者進(jìn)行及時有效的治療，嚴(yán)重時甚至可對患者的生命構(gòu)成威脅。而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效改善患者預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上用于SSS的診斷不斷增多，在本研究中，我院將重點探討彩色多普勒血流顯像（CDFI）、經(jīng)顱多普勒（TCD）和數(shù)字減影血管造影（DSA）對SSS的診斷價值。對于部分型鎖骨下動脈盜血綜合征而言，其主要超聲診斷特征為患側(cè)椎動脈彩色血流方向出現(xiàn)部分反向血流信號。椎動脈頻譜收縮期呈逆向血流頻譜，舒張期呈正向血流頻譜。對于完全型鎖骨下動脈盔血綜合征而言，其主要超聲診斷特征為患側(cè)椎動脈彩色血流方向完全呈逆向，椎動脈頻譜在全心動周期均呈反向。其中部分型鎖骨下動脈盜血綜合征圖像如封三圖3、4所示。

對于完全性盜血綜合征，CDFI可作出準(zhǔn)確診斷，且主要診斷特征為整個心動周期血流方向逆轉(zhuǎn)，與頸動脈內(nèi)血流方向相反。而對于部分盜血綜合征，往往需利用束臂試驗進(jìn)行輔助檢查，這樣提示了CDFI診斷存在一定的局限性[8]。CDFI診斷最主要的特征為可提示SSS的病癥成因[9]。在本研究中，我院共診斷出32例動脈粥樣硬化斑塊，7例大動脈炎，余4例患者病因待定。而通過了解病因，可對患者治療方案的制定提供良好的參考意見。

在TCD診斷中，可對患者的盜血程度進(jìn)行劃分，并以盜血程度為指標(biāo)間接了解患者的動脈狹窄程度，與既往報道相一致[10]。其次，TCD診斷具有無創(chuàng)性，可減少診斷過程中對患者造成的身心傷害。TCD診斷可判斷盜血途徑。其中，以健側(cè)椎動脈顱內(nèi)段-患側(cè)椎動脈顱內(nèi)段通路最為常見，且診斷特征為健側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流代償性增快，束臂試驗后血流速度明顯加快。若該條血管內(nèi)擁有足夠的血流代償至患側(cè)時，則無明顯的臨床特征，在進(jìn)行雙臂血壓檢測時，則無明顯壓差存在[11]。但當(dāng)椎動脈代償不足時，基底動脈參與代償，動脈內(nèi)血流將逆流至鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，并造成椎-基底動脈供血不足，進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)眩暈、乏力等癥狀。而這一診斷說明，SSS臨床癥狀的發(fā)生原因多與循環(huán)側(cè)支代償不充足有關(guān)，而與動脈狹窄程度無明顯關(guān)系。

在DSA診斷中，可發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動脈狹窄的發(fā)生率明顯高于右側(cè)。在此次接受診斷的42例患者中，有33例為左側(cè)鎖骨下動脈狹窄，9例右側(cè)，其比例為3.6：1，略高于文獻(xiàn)報道的3：1，但并無顯著差異。左鎖骨下動脈狹窄發(fā)生率高的主要原因為LSA直接從主動脈弓發(fā)出，以接近90°角向左、向外下走行，長期沖擊血管壁，易損傷始端內(nèi)膜，并易造成動脈硬化塊。動脈硬化則是導(dǎo)致血管狹窄或閉塞的重要原因。SSS臨床癥狀主要與血管狹隘及閉塞程度有關(guān)。因此，即使在TCD與DSA診斷中發(fā)生患者存在病側(cè)椎動脈逆向血流，也無明顯椎-基底動脈缺血癥狀顯現(xiàn)。而后者主要為反向椎動脈、甲狀頸干與頸外動脈的分支-咽升動脈、頸升動脈及枕動脈與椎動脈的肌支等動脈間吻合支[12]。由上述內(nèi)容可知，引發(fā)椎-基底動脈缺血癥狀主要與顱內(nèi)血液是否良好有關(guān)，而顱內(nèi)血液供應(yīng)又將受到側(cè)支循環(huán)建立完善度的影響。

綜上所述，上述三種診斷方法均存在重要的診斷價值，臨床上可將上述方法進(jìn)行聯(lián)合，以提高診斷準(zhǔn)確性。但在三種診斷方法中，只有DSA診斷法可向醫(yī)師提供鎖骨下動脈動態(tài)血管路徑圖與幾何數(shù)據(jù)資料，這將為患者手術(shù)方案的制定提供良好的參考意見。因此，若存在條件限制，無法行三種診斷法聯(lián)合診斷時，推薦對SSS患者行DSA診斷。

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（收稿日期：2014-12-30）